O que é o rastreio da síndrome de Down? A síndrome de Down, também conhecida como trissomia 21, foi descrita pela primeira vez em 1866 pelo Dr. Down (o nome completo é mais longo: John Langdon Haydon Down) em Inglaterra, daí o nome síndrome de Down. A causa da síndrome de Down só foi conhecida em 1966, 100 anos mais tarde, quando se descobriu que a síndrome de Down era uma doença congénita causada pelo facto de a criança ter três cromossomas, mais um do que o normal, no cromossoma 21. As crianças com síndrome de Down têm atraso mental, são incapazes de cuidar de si próprias e sofrem de complicações multissistémicas, que são incuráveis devido à malformação congénita e podem representar um pesado fardo emocional e financeiro para a família. A necessidade de um método para detetar a síndrome de Down numa fase precoce e para interromper a gravidez a tempo de reduzir o número de crianças nascidas com esta doença levou à criação do rastreio da síndrome de Down. Antes de 1984, o rastreio da síndrome de Down envolvia a amniocentese em mulheres mais velhas (>35 anos) e o exame direto dos cromossomas nas células do líquido amniótico, o que não era facilmente aceite por ser um teste invasivo que podia ser prejudicial para a mãe e para o feto. Desde 1984, descobriu-se que existem marcadores séricos no sangue materno de crianças com síndrome de Down que diferem em concentração dos marcadores séricos correspondentes em mães normais, de modo que a concentração desses marcadores pode ser medida e combinada com outras informações para prever a probabilidade de síndrome de Down no feto. Estes marcadores séricos incluem: a proteína plasmática A (PAPP-A), a gonadotropina coriónica (β-hCG), a alfa-fetoproteína (AFP), o estriol livre (μE3) e a inibina A (Inibina-A). (1) O rastreio pode ser efectuado no início da gravidez (10-13+6 semanas) e é principalmente um método de rastreio duplex que combina dois marcadores séricos, PAPP-A e β-hCG, que é menos utilizado na China. (2) Também pode ser efectuado a meio da gravidez (15-20+6? semanas) e é principalmente um método de rastreio triplo que combina três marcadores séricos, AFP, β-hCG e μE3, e um método de rastreio quádruplo que combina quatro marcadores séricos, AFP, β-hCG, μE3 e inibina-A. O método de rastreio mais utilizado na China é o teste triplo e é sobre este método que nos vamos debruçar hoje. Porque é que os marcadores séricos maternos são anormais em crianças com síndrome de Down? A AFP é sintetizada principalmente pelas células hepáticas do feto e é libertada na corrente sanguínea da mãe por transporte passivo. O nível de AFP no sangue de uma mulher grávida normal aumenta gradualmente com o desenvolvimento do feto, atingindo um pico na 30.ª semana de gravidez. A β-hCG é uma glicoproteína segregada pelas células trofoblásticas da placenta e atinge o seu pico de concentração por volta da 10ª semana de gestação, continuando a diminuir durante 1 a 2 semanas. A concentração de β-hCG na mãe de uma criança com síndroma de Down é superior à de uma mãe normal. O córtex suprarrenal dos fetos com síndrome de Down não está bem desenvolvido, o que resulta numa síntese reduzida de dehidroepiandrosterona, o que faz com que as concentrações maternas de μE3 sejam mais baixas nas crianças com síndrome de Down do que nas mães normais. Como mencionámos anteriormente, os marcadores séricos maternos na síndrome de Down diferem dos das mães normais e, para comparar os dois, é necessário conhecer as concentrações séricas correspondentes dos marcadores nas mães normais. Múltiplos da mediana (MoM) é o valor obtido dividindo o valor medido de um marcador sérico numa gestante pelo valor mediano numa gestante normal na semana gestacional correspondente. O MdM calculado é também corrigido dividindo o MdM calculado por um fator de correção, uma vez que a concentração do marcador sérico é também influenciada por factores como a raça materna, o peso, a presença de diabetes, o tabagismo e o facto de a gravidez ser única, gemelar ou múltipla. Normalmente, isto é feito medindo as concentrações de marcadores séricos de um número suficiente de mulheres grávidas com o fator de risco adequado em cada semana de gravidez para calcular o fator de risco correspondente. Risco total = Risco específico da idade x LR(AFP) x LR(β-hCG) x LR(μE3) Passos de cálculo: 1. é o fator de cálculo do risco, P = 0,000627+e[-16,2395+(0,286×idade)] 2. rácio de verosimilhança LR é o rácio entre a probabilidade de realizar um teste de rastreio entre as pessoas com a doença e a probabilidade de o realizar entre as pessoas sem a doença. O cálculo do rácio de verosimilhança (LR) requer uma fórmula complexa para calcular o MoM mencionado anteriormente e, em seguida, levar o MoM para análise estatística para obter o LR para cada marcador sérico separadamente. O LR para cada marcador sérico é um indicador composto que é frequentemente utilizado em testes de rastreio e reflecte tanto a sensibilidade como a especificidade do teste de rastreio. Como interpretar os resultados do rastreio de Down? Os resultados do rastreio da síndrome de Down são expressos como um nível de risco, que indica o risco de uma mulher grávida ter um bebé com síndrome de Down, e não é um resultado confirmatório. Por exemplo, um nível de risco de 1:800 para uma mulher grávida significa que nascerá uma criança com síndrome de Down em cada 800 mulheres grávidas com a mesma condição. É importante notar que um nível de risco elevado não significa necessariamente que vai nascer uma criança com síndrome de Down, mas apenas que a probabilidade é elevada; do mesmo modo, um nível de risco baixo não significa necessariamente que não vai nascer uma criança com síndrome de Down, mas apenas que a probabilidade é baixa. Um nível de risco de 1:270 ou superior é geralmente considerado de alto risco (os valores de corte podem variar de acordo com a metodologia). O primeiro passo é confirmar a semana de gestação por ecografia. Se a semana de gestação não coincidir, o nível de risco é recalculado de acordo com a semana de gestação indicada na ecografia e são verificadas outras informações, incluindo a idade, o peso, a etnia, a presença de diabetes e se a mulher fuma. Se a semana de gestação indicada for consistente e as informações forem correctas, será feita uma nova amniocentese para um teste cromossómico citológico ou um teste cromossómico não invasivo. Algumas perguntas frequentes 1. Como calcular a semana de gestação A semana de gestação é muito importante no rastreio de Down porque os indicadores nos três soros variam dinamicamente com a semana de gestação e o valor mediano para uma gravidez normal corresponde à semana de gestação correspondente, pelo que um erro na semana de gestação pode resultar num nível de risco incorreto. Existem normalmente duas formas de calcular a semana de gravidez: em primeiro lugar, pela data da última menstruação; em segundo lugar, pela medição do diâmetro biparietal do feto por ecografia. Se houver uma diferença de mais de 10 dias entre os dois métodos, prevalece a semana de gestação da ecografia B; se houver uma diferença de menos de 10 dias, ambos são aceitáveis. Como mencionado anteriormente, a idade, o peso, a etnia, a diabetes, o tabagismo, etc. podem afetar os resultados. Isto pode ter um impacto na exatidão do teste de rastreio.