A mobilidade média da articulação normal do tornozelo é de 48° em plantarflexão e 18° em dorsiflexão. Quando o tornozelo é dorsiflexionado em ≤10° com a articulação do joelho esticada, chama-se a isto deformidade do pé equino (equinus). As causas do pé em ferradura incluem: (i) contracturas dos tecidos moles (gastrocnémio e/ou tendão de Aquiles, cápsula articular); (ii) obstrução óssea (protuberância óssea na parte da frente da articulação do tornozelo); e (iii) disfunção neuromuscular (pé em ferradura espástico, por exemplo, paralisia cerebral, acidente vascular cerebral, traumatismo crânio-encefálico, diabetes). A contratura funcional do gastrocnémio é um encurtamento do músculo gastrocnémio que ocorre sem anomalias na inervação e sem lesões no próprio músculo. As consequências deste encurtamento podem causar um desequilíbrio na força muscular do pé, uma marcha anormal e danos em algumas estruturas do pé e do tornozelo. A cabeça medial é mais espessa do que a cabeça lateral, e as duas cabeças também se ramificam para se ligarem à parte posterior da cápsula do joelho e ao ligamento N oblíquo. As duas cabeças fundem-se para formar um ventre muscular, cuja extremidade não cúspide se funde com o tendão do linguado para formar o forte tendão de Aquiles, que termina no nó do calcanhar. O músculo gastrocnémio passa por três articulações: o joelho, o tornozelo e a articulação subtalar. Quando contraído, este músculo provoca a flexão plantar do pé e a flexão da perna; quando está de pé, mantém a articulação do tornozelo no lugar e impede que o corpo se incline para a frente. 2) O músculo hálux valgo é um músculo largo e plano situado na face profunda do músculo gastrocnémio, partindo da cabeça do perónio e do perónio superior, do bordo medial da tíbia e da linha do hálux valgo. É um músculo bicompartimental que atravessa a articulação do tornozelo e a articulação subtalar. O músculo actua como o gastrocnémio, mas não participa na flexão da perna. O gastrocnémio e o hallux valgus têm um total de três cabeças no início, pelo que também são conhecidos em conjunto como o músculo tríceps da barriga da perna. 3, o tendão de Aquiles tem cerca de 15 cm de comprimento, é o tendão mais espesso do corpo humano, pelo tendão do tríceps da barriga da perna (solha, gastrocnémio, cabeça interna e externa) no calcanhar acima de cerca de 15 cm de formação de fusão. As fibras dos músculos gastrocnémio e hálux valgo rodam no sentido contrário ao dos ponteiros do relógio após a formação do tendão de Aquiles, variando o ângulo de rotação de 30° a 150° consoante o indivíduo. II. Patologia A causa da contratura funcional do gastrocnémio não é conhecida. Pode estar relacionada com o cruzamento das articulações do joelho e do tornozelo. As posições sentada e deitada reduzem a tensão do músculo gastrocnémio e se é isso que o torna propenso a encurtar. Quando ocorre uma contratura do gastrocnémio, esta pode desencadear ou estar associada às seguintes patologias: 1. Sinal de impacto anterior do tornozelo Quando as estruturas posteriores do tornozelo restringem a dorsiflexão da articulação do tornozelo, a pressão anterior sobre a articulação do tornozelo aumenta. Isto causa subsequentemente inflamação ou danos na cartilagem do aspeto anterior do tornozelo. A redundância óssea forma-se no aspeto anterior do tornozelo para reduzir a pressão por unidade de área. 2) Tendinite metatársica Como a elevação do calcanhar ocorre mais cedo na marcha em doentes com contratura do gastrocnémio, a dorsiflexão da articulação metatarsofalângica sobrecarrega a membrana do tendão metatársico (mecanismo de gibosidade) e a membrana do tendão metatársico é sujeita a maior tensão e é propensa a rupturas no ponto de partida. Dos 310 doentes examinados na nossa consulta externa, 19 apresentavam tendinite metatársica, 14 dos quais (73,7%) apresentavam também contratura do gastrocnémio e 1 (5,3%) apresentava uma contratura combinada do tendão de Aquiles. 3. insuficiência do tendão tibial posterior A PTTD está frequentemente associada à contratura do gastrocnémio, mas não é claro quem é a causa e o efeito. O encurtamento do gastrocnémio agrava o valgismo do calcanhar e coloca maior tensão no mediopé. Para compensar o encurtamento do tendão gastrocnémio, o retropé é virado para fora e o antepé médio é rodado para a frente para atingir a dorsiflexão máxima do tornozelo. O nosso estudo de 88 doentes com pés planos encontrou 53 casos (60,2%) combinados com contratura do gastrocnémio e 8 casos (9,1%) combinados com contratura do tendão de Aquiles. 5, joanetes A rotação excessiva para a frente do mediopé produz um movimento excessivo na sequência medial do pé. Rogers verificou que 58% dos doentes com joanete tinham um pé boto de tecidos moles no pré-operatório. Mann e Coughlin observaram que o pé boto pode afetar o resultado a longo prazo da cirurgia do joanete. Num estudo de 196 doentes com joanete na nossa instituição, encontrámos 115 (58,7%) com contratura do gastrocnémio e 21 (10,7%) com contratura combinada do tendão de Aquiles. 6, metatarsalgia A contratura do músculo gastrocnémio aumenta o stress sobre o antepé no final da sustentação do peso. Manifesta-se frequentemente como um calo doloroso no lado metatársico do metatarso central. Em casos graves, pode causar danos na cartilagem da cabeça do metatarso e osteoartrite da articulação metatarsofalângica. 7, úlceras do pé diabético O aumento do stress no antepé e no médio-pé torna o pé diabético mais propenso a ulcerações e à deformidade do fundo do baloiço. Exame clínico A articulação do tornozelo está passivamente estendida dorsalmente no estado de extensão e flexão do joelho, respetivamente. Se o tornozelo puder ser dorsiflexionado mais de 10° com o joelho fletido, mas não mais de 10° com o joelho esticado, isto indica uma contratura do músculo gastrocnémio. Se a dorsiflexão do tornozelo não exceder 10° com ou sem extensão do joelho, isto indica uma contratura do tendão de Aquiles. Este teste é também conhecido como teste de Silverskiold. Tratamento 1) Tratamento não cirúrgico: exercícios de tração do gastrocnémio e do tendão de Aquiles. Talas nocturnas. Sapatos e aparelhos ortopédicos. 2) Tratamento cirúrgico: alongamento do gastrocnémio. (1) Amputação do ramo do nervo tibial. Adequado para contratura espástica do gastrocnémio com clonus. (2) Alongamento do músculo gastrocnémio proximal. Para contratura espástica do gastrocnémio com deformidade fixa da flexão do joelho. (3) Alongamento do gastrocnémio distal. Para a contratura não espástica do gastrocnémio