A síndrome da contractura glútea é uma síndrome clínica em que o músculo glúteo e as suas fibras da fáscia degeneram e se contraem e causam limitações funcionais da articulação da anca, resultando numa marcha e em sinais característicos. Desde o relatório de Valderrama em 1970, muitos casos têm sido relatados no país e no estrangeiro, mas a causa ainda não é clara.
I. Etiologia
1. factores de injecção: A maioria dos estudiosos concorda que a doença está associada a injecções repetidas na anca e que a formação de massas duras localizadas após a miofibrose é uma manifestação de miofibrosite.
2. factores de suscetibilidade nas crianças
Factores imunológicos. Um grande número de crianças recebe injecções intramusculares, mas apenas um pequeno número delas desenvolve a doença. Os estudos descobriram que as crianças com contractura glútea têm disfunção imunitária, com células TS significativamente baixas e células TH relativamente altas; a resposta imunitária causada pelo semi-antigénio da droga não pode ser suspensa a tempo depois de receber a injecção de álcool benzílico, o que pode facilmente causar danos imunitários. A observação de IgG de soro elevado e diminuição de C3 na criança é uma prova indirecta disto mesmo. As membranas eritrócitas humanas têm receptores, que são glicoproteínas, e os eritrócitos reconhecem e capturam complexos imunitários no corpo através da adesão dos receptores nas suas membranas. Noventa e cinco por cento dos receptores do sangue circulante estão localizados na membrana dos glóbulos vermelhos, pelo que as principais células das quais as pessoas removem os complexos imunitários são os glóbulos vermelhos. Os testes mostraram que a actividade dos receptores de eritrócitos e os níveis de complexos imunitários de membrana eritrócitos são significativamente mais baixos em crianças com contractura glútea do que em indivíduos normais, sugerindo que os eritrócitos das crianças são imunocomprometidos e não podem aderir e remover eficazmente os complexos imunitários produzidos pela injecção de drogas de forma atempada. A secção conjugada revelou depósitos de complexos imunitários dentro das paredes dos pequenos vasos do músculo glúteo contraído. Os complexos imunitários podem causar danos na parede do vaso, causando coagulação intravascular, levando a um estado de hipoxia no tecido, o que por sua vez leva a danos nos miócitos, activação de fibroblastos e, por fim, fibrose do músculo glúteo.
Scarring
Factores genéticos
Trauma, infecção e outros factores
Alterações patológicas
Intraoperatoriamente, as fibras musculares vermelhas são substituídas por tecido fibroso branco acinzentado, o que é mais óbvio no trocânter maior do fémur. A fáscia espessada contrai-se e penetra no glúteo máximo e glúteo médio, tornando-se amarelo acinzentado e pode ser intercalada com fibras musculares normais. O músculo externo superior do glúteo máximo tem uma banda de contractura fibrosa, que não é uniforme em largura, normalmente 2-7 cm, envolvendo todo o músculo do glúteo máximo, pálido e inelástico, com tecido tipo tendão.
Exame microscópico: a maioria dos glúteos contraídos pode ser vista como atrofia dos miócitos, na sua maioria focais ou periféricos ao feixe muscular, com a atrofia a tornar-se mais pronunciada quanto mais próximo do local da fibrose. Os miócitos perderam as suas linhas transversais, os núcleos estão enrugados e dissolvidos, e alguns formam um material homogéneo sem estrutura. Os intervalos fibrosos intermicíticos e interfasciculares são aumentados, formando feixes fibrosos nos quais muitos fibroblastos são visíveis. O número de vasos intersticiais é reduzido, as paredes dos vasos são espessadas, o lúmen é pequeno e irregular, alguns são ocluídos, e a infiltração de neutrófilos e linfócitos é vista à volta dos vasos.
Tipagem clínica
De acordo com a diferente aparência clínica, eles são classificados da seguinte forma
(i) Tipo de massa: as massas nodulares duras podem ser vistas nas nádegas.
(ii) Tipo membranoso: contractura desigual da fáscia glútea.
(3) Tipo de banda: uma contractura fascicular da fáscia glútea.
Consoante os músculos envolvidos, podem ser classificados como
(i) tipo de contractura simples dos glúteos maximus.
(ii) contractura apenas dos glúteos medianos.
(3) Contractura combinada dos glúteos maximus e gluteus medius (incluindo contractura dos glúteos minimus).
Manifestações clínicas
A doença é frequentemente bilateral, mas unilateral é rara, e há relatos de mais machos do que fêmeas. Qual é a disfunção da articulação da anca? Os pacientes têm uma rotação interna limitada e retracção da articulação da anca. Quando em pé, os membros inferiores são rodados externamente e não podem ser totalmente unidos. O paciente caminha frequentemente com um oito para fora, balançando a marcha e saltando com passos rápidos. Quando sentados, as pernas não se podem juntar, as ancas são separadas em posição de rã, e é difícil descansar uma coxa sobre a outra (teste das pernas cruzadas). Nos casos mais leves, os joelhos são separados quando se agacham e depois reunidos após o agachamento (teste do círculo). Em casos graves, as articulações da anca só podem agachar-se na posição raptada e rodada externamente, e os joelhos não se podem unir quando se agacham, e os calcanhares não tocam no chão, numa posição semelhante a sapos. O exame físico revela depressões cutâneas na parte superior externa da anca, e as depressões são mais pronunciadas quando a anca é retraída interiormente, e uma sensação de aperto pode ser sentida na anca. Sinal positivo do Ober. A contractura bilateral assimétrica da anca pode estar associada à inclinação pélvica e à escoliose secundária da região lombar. A espinha ilíaca superior anterior é mais baixa no lado severo do que no lado suave, e a distância entre os flancos umbilicais é mais longa no lado severo do que no lado suave, enquanto a distância entre o trocânter maior e o tornozelo é igual em ambos os lados.
V. Tratamento cirúrgico
Anatomia local: As fibras do músculo glúteo máximo correm obliquamente para baixo desde o músculo superior médio até ao inferior lateral, com as fibras da sua metade superior a estenderem-se para o feixe iliotibial, a metade inferior superficial também se estende para o feixe iliotibial, e as fibras mais profundas terminando na linha grossa do músculo glúteo músculo-esquelético, cuja extremidade proximal está ligada ao feixe iliotibial. Posterior ao trocânter maior, a metade superior do glúteo máximo estende-se mais para dentro do feixe iliotibial, e existe um espaço paralelo ao eixo longitudinal do fémur que pode ser utilizado como marcador de libertação. Isto é revelado pela incisão da borda proximal do glúteo máximo e do feixe iliotibial, onde o nervo ciático se encontra profundamente sob a fáscia medial. É mais seguro e mais fácil efectuar uma libertação de glúteos máximos na sua superfície superficial.
A incisão é agora feita principalmente ao longo da incisão curva superior posterior do trocânter maior, o que mostra claramente onde se encontra o local principal da contractura e assegura uma operação suave; é também um procedimento menos traumático com menos hemorragia, uma vez que é principalmente uma contractura tendinosa. Nos primeiros tempos, eram utilizadas pequenas incisões, incisões ao longo da coluna ilíaca e incisões rectas, mas estas raramente eram utilizadas devido à sua fraca exposição e dificuldades de libertação completa, e as incisões em forma de S raramente eram utilizadas devido a traumas excessivos, hemorragia e falta de estética. A libertação artroscópica da contratura glútea tornou-se agora uma tendência popular, com uma pequena incisão de apenas 1cm.
A abordagem cirúrgica (que pode ser brevemente dividida nas seguintes categorias)
(1) Excisão da banda de contractura do glúteo máximo: esta operação é muito traumática, hemorrágica, fácil de danificar o nervo ciático, cavidade residual após a cirurgia, e libertação incompleta, especialmente em casos pesados, em que a banda de contractura do glúteo máximo é grande, e excisão incompleta devido ao medo de danificar o nervo ciático ao excisar a banda de contractura medial, o que afecta a eficácia. Por conseguinte, é agora raramente utilizado.
②Cutting fora da faixa de contractura do glúteo máximo: a operação é simples e menos invasiva. Em casos pesados, o efeito é frequentemente insatisfatório porque a parte tensa da placa do tendão do glúteo máximo não é libertada. A cirurgia artroscópica é agora possível.
(3) Excisão da banda de contractura dos glúteos com a libertação do glúteo máximo: é feita uma incisão curva acima do trocanter maior para expor a borda posterior da fáscia larga, a borda inferior da banda de contractura dos glúteos e a parte inferior da placa do tendão do glúteo máximo, o que resulta numa pequena incisão, trauma mínimo e resolução adequada dos factores patogénicos no campo operatório.
Complicações pós-operatórias
① Formação de hematoma local: associado a hemostasia incompleta e drenagem pós-operatória deficiente. A formação de um hematoma está associada a elevação localizada e dor persistente, que pode levar à infecção; a compressão do hematoma pode levar à necrose isquémica da pele na margem da incisão. O hematoma pode causar necrose isquémica da pele no bordo da incisão. Por conseguinte, a hemostasia completa deve ser alcançada intra-operatoriamente, com drenagem rotacional e curativo de pressão local após a cirurgia. O tratamento precoce da formação de hematoma deve ser detectado.
(ii) Infecção: associada a uma má manipulação de princípios assépticos e formação de hematoma pós-operatório.
(iii) Alívio incompleto ou recorrência de sintomas: O alívio incompleto dos sintomas está associado a libertação incompleta ou tensão dos tecidos moles. A recorrência pode estar relacionada com o corte incompleto do tecido contraído e o seu relativo encurtamento com o desenvolvimento, ou a não realização de exercícios funcionais no tempo após a cirurgia e a readerência da cicatriz.
(iv) Cicatrizes incisionais: a maioria das crianças tem grandes cicatrizes pós-operatórias no local da incisão, apesar do bom alinhamento da margem de pele intra-operatória. Pensa-se que isto esteja relacionado com a sua natureza cicatrizante. Por conseguinte, pensa-se que a cicatrização deve ser considerada como uma manifestação da síndrome de contractura glútea.
(5) Fraqueza do glúteo médio: uma marcha oscilante pode ocorrer após uma cirurgia naqueles com uma grande ruptura do glúteo médio, que eventualmente desaparece à medida que o tecido cicatrizado se junta às extremidades cortadas do glúteo médio ao longo do tempo.
Exercício funcional pós-operatório: a contractura pode repetir-se após a libertação devido à re-aderência do músculo glúteo médio, pelo que é importante utilizar exercício activo e exercício funcional pós-operativo para ultrapassar os sinais de estalo e pernas de rã, alongar o tecido de contractura restante, melhorar a barreira da desigualdade dos membros e impedir a re-aderência das extremidades cortadas do feixe superficial de tensão fascial ampla iliotibialis para consolidar o efeito de libertação.
Passos.
6 horas após a cirurgia em boa posição de membro: deitar-se com a almofada retirada, embrulhar ambos os joelhos com uma ligadura, colocar uma almofada macia debaixo do joelho, flexionar a anca a 60° e flexionar o joelho a 30° e imobilizar-se durante 24 horas. Observar a ferida quanto a fugas de sangue. Se houver poucas fugas de sangue ou drenagem, a drenagem pode ser removida e os exercícios funcionais podem ser iniciados. Durante 24 a 48 horas após a cirurgia, assistir e instruir o paciente a realizar movimentos cruzados de ambos os membros inferiores na cama, flexionar as articulações da anca e praticar sentado 3 vezes/dia durante 30 minutos/tempo. 48 horas após a cirurgia, ajudar o paciente a andar em linha recta com os membros inferiores cruzados, com o peito levantado e os ombros nivelados. 3 vezes/dia durante 30 minutos/tempo. 3-4 dias após a cirurgia, adicionar gradualmente ao exercício de um só passo o rapto apertado da anca e os agachamentos dos joelhos: pés juntos, mãos achatadas, calcanhares não afastados do chão, cintura e costas direitas. 3 vezes/dia, 200 repetições. No 7º dia pós-operatório, com base na correcção da marcha anormal, realizar exercícios de pernas (pernas cruzadas), sentado numa cadeira reclinável com as costas contra o encosto, uma perna sobre o joelho, cruzada sobre a outra perna, pernas esquerda e direita cruzadas, e exercícios activos de extensão da anca. 3 vezes/dia, 30 minutos/tempo. Os exercícios funcionais acima referidos devem ser realizados gradualmente para evitar que a ferida sangre e se abra devido a uma actividade excessiva.
Com base na consolidação dos exercícios funcionais acima referidos, após a alta do hospital, realizar exercícios funcionais para o joelho.
① Sentar-se com ambas as ancas e joelhos flexionados, depois separar ao máximo as ancas para fora e juntar os dois pés em frente do corpo, pressionar medialmente a articulação do joelho com ambas as mãos, juntar as pernas o mais possível e restaurar. Repetir 5 vezes.
②Lying na posição plana, flexionar a anca e o joelho de um membro afectado, inclinar-se para dentro até à posição máxima, depois inclinar-se para fora até à posição máxima, e restaurar. Repetir alternadamente à esquerda e à direita por 5 vezes.
Na posição de pé, afastar os pés, flexionar o joelho da frente, endireitar o joelho de trás, pressionar as mãos contra o joelho da frente e inclinar lentamente o corpo para a frente durante 5 segundos. Regresso. Repetir alternadamente à esquerda e à direita durante 5 vezes, e aderir durante 6 a 2 meses após a descarga, com o padrão de autocuidado de agachamento e sentar-se livremente.