A mobilidade média da articulação normal do tornozelo é de 48° em plantarflexão e 18° em dorsiflexão. Quando o joelho é endireitado e a dorsoflexão da articulação do tornozelo é ≤10°, isto chama-se deformidade do pé equino (equinus). As causas do equino incluem: (i) contraturas dos tecidos moles (gastrocnêmio e/ou tendão de Aquiles, cápsula articular); (ii) obstrução óssea (inchaço ósseo na parte frontal do tornozelo); e (iii) disfunção neuromuscular (equino espástico, por exemplo, paralisia cerebral, acidente vascular cerebral, lesão cerebral traumática, diabetes). A contractura gastrocnémica funcional é um encurtamento do músculo gastrocnémico que ocorre sem quaisquer anomalias na inervação ou lesões do próprio músculo. As consequências deste encurtamento podem causar desequilíbrio na força muscular do pé, marcha anormal e danos em algumas das estruturas do tornozelo. As duas cabeças do músculo gastrocnémio têm origem no fémur medial e lateral respectivamente, a cabeça medial é mais espessa do que a cabeça lateral, e as duas cabeças também se ramificam para se ligarem ao aspecto posterior da cápsula do joelho e ao ligamento oblíquo N. As duas cabeças fundem-se para formar uma barriga muscular, que se funde com o tendão de hallux valgus para formar o forte tendão de Aquiles, que termina na tuberosidade do calcanhar. O músculo gastrocnémio passa por três articulações: o joelho, o tornozelo e a articulação subtalar. Quando contraído, este músculo provoca a plantarflexão do pé e a flexão da perna inferior; quando em pé, mantém a articulação do tornozelo no lugar e impede que o corpo se incline para a frente. 2. o músculo hallux valgus é um músculo largo e achatado localizado no lado profundo do gastrocnêmio, começando pela cabeça da fíbula e a fíbula superior, o bordo medial da tíbia e a linha hallux valgus. É um músculo bicompartimental que passa sobre a articulação do tornozelo e a articulação subtalar. É o mesmo que o gastrocnémio, excepto que não participa na flexão da perna inferior. O gastrocnêmio e o hallux valgus têm um total de três cabeças no início, por isso são também conhecidos em conjunto como o músculo tríceps do bezerro. O tendão de Aquiles tem cerca de 15cm de comprimento e é o tendão mais espesso do corpo, formado pela fusão dos tendões dos tríceps do vitelo (solha, gastrocnémio, cabeça interna e externa) na parte superior do calcanhar a cerca de 15cm. As fibras dos músculos gastrocnemius e hallux valgus rodam no sentido anti-horário após a formação do tendão de Aquiles, com o ângulo de rotação variando de 30° a 150°, dependendo do indivíduo. Patologia A causa da contractura gastrocnémica funcional não é conhecida. Pode estar relacionado com o facto de atravessar as articulações do joelho e tornozelo. As posições sentadas e deitadas reduzem a tensão do gastrocnêmio e se isto facilita a sua redução. Uma vez ocorrida uma contractura do gastrocnêmio, esta pode levar ou estar associada às seguintes patologias: 1. Impacto anterior do tornozelo Quando as estruturas posteriores do tornozelo restringem a dorsiflexão do tornozelo, a pressão sobre o aspecto anterior do tornozelo aumenta. Isto causa então inflamação ou danos de cartilagem no aspecto anterior do tornozelo. A formação de redundâncias ósseas no aspecto anterior do tornozelo reduz a pressão por unidade de área. 2. tendinite metatarsofalângica Porque a elevação do calcanhar ocorre mais cedo na marcha em pacientes com contractura gastrocnémica, a dorsiflexão da articulação metatarsofalângica estica a membrana do tendão metatarsofalângico (mecanismo giboso), que está sujeita a maior tensão e é propensa a rasgões no ponto de partida. Dos 310 pacientes inquiridos no nosso ambulatório, 19 tinham tenossinovite metatarsal, dos quais 14 (73,7%) também tinham contractura gastrocnémica e 1 (5,3%) tinha contractura tendinosa de Aquiles. O PTTD está frequentemente associado à contractura do músculo gastrocnémio, mas não é claro quem é a causa e quem é o efeito. O gastrocnêmio encurtado agrava o calcanhar valgo e coloca maior stress no meio do pé. A fim de compensar o tendão gastrocnémico encurtado, valgo do retropé e rotação média do antepé para a frente para alcançar a dorsiflexão máxima do tornozelo. Um inquérito a 88 pacientes com pés planos no nosso hospital revelou que 53 casos (60,2%) tinham contractura combinada de gastrocnémio e 8 casos (9,1%) tinham contractura combinada de tendão de Aquiles. 4, joanetes A rotação excessiva do meio do pé para a frente produz movimentos excessivos na sequência medial do pé. Rogers descobriu que 58% dos pacientes com joanete tinham um pé torto de tecido mole antes da cirurgia, e Mann e Coughlin observaram que o pé torto pode afectar o resultado a longo prazo da cirurgia ao joanete. Num inquérito a 196 pacientes com joanete na nossa instituição, encontramos 115 (58,7%) com contractura gastrocnémica e 21 (10,7%) com contractura do tendão de Aquiles. 4, metatarsalgia A contractura do músculo gastrocnémio aumenta o stress no antepé no final do peso. Manifesta-se frequentemente como um calo doloroso no lado metatarso do metatarso central. Em casos graves, pode causar danos na cartilagem da cabeça metatarsofalângica e osteoartrose da articulação metatarsofalângica. 5, úlceras do pé diabético O aumento da tensão no antepé e no meio do pé torna o pé diabético mais propenso à ulceração e à deformação do fundo do balancim. Exame clínico A articulação do tornozelo é passivamente dorsoflexível em extensão e flexão. Se o tornozelo pode ser dorsiflexado mais de 10° com o joelho flexionado, mas não mais de 10° com o joelho endireitado, isto indica uma contractura do músculo gastrocnémico. Se a dorsiflexão do tornozelo não exceder 10° com ou sem extensão do joelho, isto indica uma contractura do tendão de Aquiles. Este teste é também conhecido como o teste Silverskiold. Tratamento 1. tratamento não cirúrgico: exercícios de tracção do tendão de Aquiles e gastrocnémio. Talas nocturnas. Sapatos ortopédicos e aparelho ortopédico. 2. tratamento cirúrgico: alongamento gastrocnémico. (1) Amputação do ramo nervoso tibial. Adequado para contractura gastrocnémica espástica com clonagem. (2) Alongamento do músculo gastrocnémico proximal. Para contractura gastrocnémica espástica com deformidade de flexão fixa do joelho. (3) Alongamento gastrocnémico distal. Para contractura gastrocnémica não espástica