[Resumo].
O melanoma maligno predomina nas pessoas brancas. QueenS-Land na Austrália é conhecida mundialmente como uma região com uma elevada incidência de melanoma maligno. A incidência de melanoma maligno na China não é elevada, mas devido à falta de consciência da sua gravidade entre médicos e pacientes, é geralmente demasiado tarde no momento em que é diagnosticado e o resultado do tratamento é altamente insatisfatório. A doença ocorre entre os 30 e 60 anos de idade. O raro melanoma maligno juvenil Spity relatou 13 casos, de 1,5 a 12 anos de idade. O grupo etário mais jovem é geralmente menos maligno e tem um melhor prognóstico após a excisão cirúrgica. Não há quase nenhuma diferença no sexo do paciente, mas a localização da lesão está relacionada com o sexo, com os machos a predominarem no tronco e as fêmeas mais frequentemente do que os machos nos membros.
Medidas de tratamento
(i) Tratamento cirúrgico
1. cirurgia de biopsia: Em caso de suspeita de melanoma maligno, a lesão deve ser excisada juntamente com os 0,5cm~lcm de pele e gordura subcutânea normais para exame patológico, e se se confirmar que se trata de melanoma maligno, então, de acordo com a profundidade da sua infiltração, será decidido se é necessária uma excisão adicional extensa. As biópsias de excisão ou fórceps não são geralmente realizadas a menos que a lesão já esteja ulcerada ou seja tão grande que uma única excisão seria desfigurante ou incapacitante e deve ser primeiro confirmada patologicamente. Numa análise prospectiva, o Centro Colaborador da OMS para a Avaliação do Tratamento do Melanoma Maligno concluiu que a biopsia excisional não só não tem qualquer efeito adverso sobre o prognóstico, como também fornece uma visão da profundidade e extensão da infiltração da lesão e facilita o desenvolvimento de um plano cirúrgico mais racional e apropriado.
2. âmbito da excisão da lesão primária: A velha perspectiva de que a excisão da lesão deve incluir 5 cm de pele normal foi descartada. A maioria dos cirurgiões tumorais apenas excisaram 1cm de pele normal fora da margem do tumor para lesões finas com uma espessura de ≤1mm, e 2cm a 3cm da margem do tumor para excisão extensiva para lesões mais espessas do que 1mm. Para melanoma maligno localizado na extremidade, é frequentemente necessária a amputação dos dedos (dedos dos pés).
3. dissecção dos gânglios linfáticos regionais
Indicações: dissecção dos linfonodos regionais em doentes com linfonodos sentinela positivos ou linfonodos de fase III, com base na ressecção prolongada do foco primário. Princípios: 1. os gânglios linfáticos regionais devem ser adequadamente limpos. 2. a base dos gânglios linfáticos envolvidos deve ser completamente limpa. 3. o número de gânglios linfáticos excisados e examinados é o seguinte: superior a 10 na virilha, superior a 15 na axila e superior a 15 no pescoço. 4. na região inguinal, se o número de metástases linfáticas femorais superficiais for clinicamente superior a 3, é realizada a fossa ilíaca selectiva e a dissecção dos gânglios linfáticos fechados. 5. se a imagem pélvica sugerir um gânglios linfáticos ou gânglios linfáticos de cloquete positivos, é então necessária a remoção dos gânglios linfáticos regionais da fossa ilíaca e do forame oval.
Âmbito da dissecção dos gânglios linfáticos regionais: Para a dissecção dos gânglios linfáticos cervicais em melanoma maligno da cabeça e pescoço, o foco deve ser na área parotídea, subchin e triângulo submandibular se a lesão primária estiver localizada na face, e no triângulo cervical posterior se a lesão estiver localizada na área occipital. A dissecção dos gânglios linfáticos axilares é necessária para o melanoma maligno que surge nos membros superiores, e a dissecção dos gânglios linfáticos inguinais ou ilíacos inguinais é necessária para os que surgem nos membros inferiores. O melanoma maligno que ocorre no peito e no abdómen deve ser tratado com dissecção axilar ipsilateral ou linfonodal inguinal, respectivamente.
4. ressecção paliativa: Para aqueles com lesões grandes e metástases distantes que não são adequados para cirurgia radical, uma redução ou ressecção paliativa pode ser considerada a fim de aliviar a hemorragia ou dor ulcerosa enquanto as condições anatómicas o permitirem.
Com excepção de alguns melanomas malignos com sardas muito precoces, que são eficazes para a radioterapia, o tratamento de outros focos primários é geralmente ineficaz. Portanto, a radioterapia não é geralmente utilizada para lesões primárias, mas para lesões metastáticas. Actualmente, a dose de radiação normalmente utilizada é: para gânglios linfáticos superficiais, tecidos moles e metástases no peito, abdómen e pelve, cada irradiação é ≥500cCy, duas vezes por semana, total 2000~4000cCy; para metástases ósseas, cada irradiação é 200~400cCy, total 3000cCy ou mais.
(iii) Quimioterapia
1.Single droga
Nitrosoureas: Têm uma certa eficácia no melanoma. É relatado na literatura abrangente que o BCNU tratou 122 casos de melanoma com uma eficiência de 18%, o MeCCNU tratou 108 casos com uma eficiência de 17% e o CCNU tratou 133 casos com uma eficiência de 13%.
GaiIanl relatou a melhor eficácia do DTIC, tratando 28 casos de melanoma com uma dose de 350mg/m2 durante 6 dias e um curso de 28 dias, com uma taxa efectiva de 35%.
2, combinação de drogas: o melanoma maligno não é muito sensível à quimioterapia, mas a combinação de drogas pode melhorar a eficácia e reduzir as reacções tóxicas, a combinação comummente utilizada do programa de quimioterapia da seguinte forma
O programa (DTIc, ACNu, VCR) é o programa preferido de quimioterapia para melanoma. Dose: DTIcloo ~ 200mg, iv d1 ~ 5ACNUl00mg iv d1VCR 2mg iv d1, repetida de 21 em 21 dias.
Regime (DTIC, DDP, BCNU, TAM) Utilização: DTIC 220mg/m2, IV d1-3/3w, DDP 25mg/m2, IV d1-3w, BCNUl 50mg/m2, IV d1/6w, TAM 10mgPO, 2/d. 52,5% taxa efectiva.
Protocolo (CCNU, BLM, DDP) Utilização: CCNU 80mg/m2, oral, d1/6w, BLMl5u/m2, sedação d3-7/6w, DDP 40mg/m2, sedação d8/6w. 48% taxa efectiva.
(iv) Imunoterapia A auto-resolução do melanoma maligno indica que este está relacionado com a função imunológica do corpo. O BCG pode ser administrado por coçar a pele, injecção intratumoral e oralmente. Para pequenas lesões localizadas, o BCG pode ser injectado intra-tumoralmente com uma eficiência de 75% a 90%. Nos últimos anos, modificadores de resposta biológica tais como interferon, ILA-2 e células assassinas activadas por linfócitos (células LAK) têm sido experimentados com algum efeito.
Etiologia]
A etiologia exacta do melanoma maligno é desconhecida, mas foi recentemente salientado que a queimadura solar de segundo grau (com formação de bolhas) desempenha um papel maior na causa da doença do que a exposição solar geral. Os caucasianos são susceptíveis. A doença é raramente vista em negros ou pessoas de pele escura, e se ocorrer, é predominantemente nas palmas das mãos e nas palmas dos pés onde a pele é branca. A maioria dos estudiosos acredita que cerca de metade de todos os melanomas malignos ocorrem em cima dos nevos existentes. Trata-se de uma doença genética autossómica em que o corpo é coberto por nevos grandes, planos, de forma irregular, finos, e de cor variável, um ou mais dos quais na maioria dos pacientes podem levar a um melanoma maligno. Algumas pessoas com esta síndrome, mas sem predisposição genética, devem também ser acompanhadas de perto para o desenvolvimento de melanoma maligno. (6) Grandes nevos congénitos, com mais de 2 cm, têm um risco acrescido de malignidade.
Mudanças patológicas]
(a) Classificação patológica
1. tipo de extensão superficial. É responsável por cerca de 70% dos casos e pode ser encontrado em qualquer parte da superfície corporal. Primeiro expande-se para fora ao longo da camada superficial da superfície do corpo, e depois expande-se longitudinalmente e profundamente para as camadas mais profundas da pele, o que é chamado a “fase de desenvolvimento vertical” da doença.
2. tipo nodular. É responsável por cerca de 15% dos casos e pode ser visto em qualquer parte da superfície do corpo. Desenvolve-se verticalmente e invade os tecidos subcutâneos, facilitando a ocorrência de metástases linfáticas e mais fatais.
3. nevus límbico. É responsável por cerca de 10% dos casos, e ocorre principalmente nas palmas das mãos, plantas dos pés, leitos de unhas e membranas mucosas.
4. nevus com sardas. Este tipo de nevus é responsável por cerca de 5% dos casos e ocorre em face de idosos que têm sardas negras há muito tempo. Este tipo cresce horizontalmente e pode expandir-se de 2cm a 3cm ou mais em todas as direcções.
5. crescimento por radiação de melanoma maligno indiferenciado.
6. melanoma maligno com transformação maligna de grandes nevos peludos.
7. melanoma maligno de origem oral, vaginal ou da mucosa anal.
8, Melanoma maligno de sítio primário desconhecido.
9, melanoma maligno de origem nevus azul.
10.Malignant melanoma de origem visceral.
11. melanoma maligno da infância originário de nevos intradérmicos.
(ii) Padrão de crescimento De acordo com a forma de crescimento e propagação das células tumorais, pode ser dividido em fase de crescimento por radiação e fase de crescimento vertical. É geralmente visto nas fases iniciais do melanoma tipo sarda, tipo de espalhamento superficial e melanoma maligno de membros, que pode durar vários anos. Quando o tumor se infiltra mais profundamente na derme e nos tecidos subcutâneos, chama-se crescimento vertical, e o melanoma nodular pode entrar directamente na fase de crescimento vertical sem passar pela fase de crescimento da radiação.
（A verdadeiro marco no estudo do melanoma maligno é o reconhecimento de que o risco de metástase e o prognóstico estão estreitamente relacionados com a espessura da lesão e o nível de invasão da pele. A medição da espessura das lesões malignas do melanoma em milímetros é um padrão mais preciso e comparável entre os patologistas, e é agora a bitola para estimar o risco de metástase dos gânglios linfáticos e determinar o prognóstico. Actualmente, alguns dos principais centros médicos do mundo estão muito entusiasmados com a medição directa da espessura do tumor por micrómetro microscópico proposto por Breslow em 1970 para estimar o prognóstico, e dividiram a espessura do tumor em três graus: ≤0.75mm, 0.75-1.5mm e >1.5mm.
Apresentação clínica
Para examinar cuidadosamente as lesões cutâneas em pormenor, é essencial uma boa iluminação e ampliação manual. As lesões pigmentadas com as seguintes alterações sugerem frequentemente a possibilidade de melanoma maligno precoce: ① Cor: a maior parte dos melanomas malignos têm mistura irregular de castanho, preto, vermelho, branco ou azul, e deve-se estar particularmente alerta quando um nevus cutâneo apresenta alterações de cor. (2) Margens: frequentemente irregulares e irregulares, causadas pela propagação e expansão do tumor em todas as direcções ou degenerando por si só. ③Surface: não é fácil. É frequentemente áspero e acompanhado por escamas ou escamas escamosas. Por vezes há escorrimento ou hemorragia e a lesão pode ser levantada acima da superfície da pele. A pele à volta da lesão pode aparecer edematosa ou perder o seu brilho original ou tornar-se branca ou cinzenta. ⑤ Sensação anormal: prurido localizado, ardor ou dor de pressão está frequentemente presente. Quando as alterações acima ocorrem, sugere fortemente a suspeita de melanoma maligno, e não é demais dizer que, uma vez ocorridas quaisquer alterações numa toupeira de pele, deve ser realizada uma biopsia excisional para remover o melanoma maligno.
Prevenção
Evitar a luz solar e utilizar protectores solares são medidas de prevenção primária importantes, especialmente para as pessoas em risco. É mais importante reforçar a educação do público em geral e dos profissionais para melhorar a detecção precoce, o diagnóstico e o tratamento dos três tipos de cancro.
[Prognóstico].
(a) Profundidade da infiltração tumoral A espessura do tumor está intimamente relacionada com o prognóstico. Balch et al. (1982) relataram uma análise da eficácia de 1442 casos de melanoma maligno, em que a taxa de sobrevivência de 5 anos de 357 casos com focos primários ≤0.75mm foi de 89%, e apenas 25% para os ≥4mm.
(ii) Metástase dos gânglios linfáticos A taxa de sobrevivência de 5 anos daqueles com metástase em l a 3 gânglios linfáticos foi de 41% a 58%, e a daqueles com metástase em mais de 4 gânglios foi de 8% a 26%. Embora tanto a espessura da lesão como a metástase dos gânglios linfáticos sejam factores importantes que afectam o prognóstico, a metástase ou não dos gânglios linfáticos parece ter um maior impacto no prognóstico.
(iii) Local da lesão De acordo com a análise clínica, o resultado do melanoma maligno varia de acordo com o local de ocorrência, e acredita-se geralmente que o prognóstico é pior se ocorrer no tronco, seguido pela cabeça e pescoço, e melhor se estiver localizado nos membros.
（According ao padrão da Morton para uma vasta gama de excisão, a gama de excisão é de 2cm-3cm da margem do tumor para espessura da lesão ≤0.75mm, 3cm-4cm para espessura >0.75mm e ≤4mm, e 5cm da margem do tumor para espessura >4mm, de modo a reduzir a taxa de recidiva local. Uma excisão local inadequada pode resultar numa taxa de recorrência local de 27% a 57%, e uma vez ocorrida a recorrência local, é difícil realizar uma excisão ampla e muito completa; o mesmo se aplica à gestão dos gânglios linfáticos regionais.
(v) Idade e sexo O prognóstico do melanoma maligno juvenil raro é melhor, e os pacientes com menos de 45 anos de idade com melanoma maligno têm um melhor prognóstico do que os pacientes mais velhos. O prognóstico das pacientes do sexo feminino é significativamente melhor do que o dos homens em termos de sexo.