A hepatite viral é uma doença infecciosa que representa um sério risco para a saúde humana. É causada por uma variedade de vírus da hepatite e caracteriza-se pela degeneração e necrose das células parenquimatosas hepáticas.
É causado por uma variedade de vírus da hepatite, sendo a necrose do parênquima hepático a principal lesão. Os agentes patogénicos incluem sete tipos de vírus: A, B, C, D, E, G e transfusão de sangue. A hepatite B é comum e pode ocorrer em qualquer altura da gravidez. A incidência de hepatite em mulheres grávidas é cerca de seis vezes maior do que em mulheres não grávidas, e a incidência de hepatite fulminante é 66 vezes maior do que em mulheres não grávidas. É uma das principais causas de mortalidade materna. A hepatite viral combinada na gravidez é uma séria ameaça à vida materna e a doença é a segunda principal causa indirecta de morte materna, após a combinação de doenças cardíacas na gravidez.
As principais manifestações de pacientes com hepatite viral na gravidez são.
1. proteína sérica Valores totais da proteína sérica são inferiores a 60g/L em cerca de metade dos casos devido à hemodiluição, principalmente devido a uma diminuição da albumina.
2. actividade enzimática sérica A transaminase glutâmico-alanina e a transaminase glutâmico-oxalacética estão na sua maioria dentro dos limites normais, com algumas ligeiramente elevadas no final da gravidez. A fosfatase alcalina, que é ligeiramente elevada na primeira metade da gravidez, pode ser duas vezes mais elevada após o sétimo mês de gravidez do que na não gravidez, e a sua elevação é principalmente a partir da placenta.
No final da gravidez, o fibrinogénio plasmático aumenta 50% em comparação com a não gravidez, e os factores de coagulação II, V, VII, VIII, IX e X aumentam todos de 0,2 a 0,8 vezes, com o tempo normal de protrombina.
I. Efeito da gravidez na hepatite viral
A gravidez aumenta a carga sobre o fígado e facilita a contracção de hepatite viral e o agravamento da hepatite existente, e a incidência de hepatite grave aumenta significativamente em comparação com a não-gravidez:
A incidência de hepatite grave é significativamente mais elevada do que na não gravidez devido aos seguintes factores: (1) o metabolismo aumenta significativamente durante a gravidez, o que aumenta o consumo nutricional e reduz as reservas de glicogénio no fígado, o que não é conducente à recuperação;
(2) A produção de grandes quantidades de estrogénio durante a gravidez, que requer inactivação no fígado e impede o fígado de transportar gordura e excreção da bílis;
(3) Os metabolitos fetais precisam de ser desintoxicados no fígado materno;
(4) O fígado é frequentemente danificado por complicações de perturbações hipertensivas da gravidez e é susceptível a necrose hepática aguda;
(5) O esforço físico, a hipoxia e o aumento da produção de metabólitos ácidos durante o parto podem agravar os danos hepáticos.
Os efeitos da hepatite viral na gravidez
1, o impacto sobre a mãe
(1) A gravidez precoce pode agravar a reacção inicial da gravidez;
(2) Uma gravidez tardia pode levar a perturbações hipertensivas da gravidez, que podem estar relacionadas com a reduzida inactivação da aldosterona na hepatite;
(iii) Durante o parto, a taxa de hemorragia pós-parto é aumentada devido a uma função hepática deficiente e a uma síntese reduzida dos factores de coagulação;
(iv) Na hepatite grave, o DIC é frequentemente complicado por uma tendência para hemorragia em todo o corpo, ameaçando directamente a vida da mãe e da criança. Uma fonte relatou que a taxa de mortalidade de mulheres grávidas com hepatite viral foi de 18,3%, o que foi significativamente superior aos 5,6% de controlos de hepatite não grávidas, incluindo 14 casos de hepatite grave e 7 mortes dos 8 casos que ocorreram no final da gravidez. Outra fonte doméstica relatou uma taxa de mortalidade de 1,7% a 8,1%.
2. efeitos sobre o feto
A incidência de malformação fetal é cerca de 2 vezes maior quando a doença é hepatite tóxica no início da gravidez;
②Miscarriage, nascimento pré-termo, nado-morto, natimorto e mortalidade neonatal são significativamente mais elevados. Há relatos de que a taxa de mortalidade perinatal para mães com função hepática anormal é tão elevada como 4,6%.
A transmissão do vírus da hepatite de uma geração para a seguinte é chamada transmissão vertical, e é vista principalmente com o vírus da hepatite B. A transmissão de mãe para filho varia em função do tipo de vírus.
(1) O vírus da hepatite A (hepatite varial A) é um vírus RNA hepatofílico que é transmitido principalmente pela via fecal-oral; o VHA não infecta o feto através da placenta, pelo que não é necessário aborto ou indução do parto durante a gravidez; só constitui uma ameaça para o feto se a mãe sofrer de viremia da hepatite A na altura do parto.
(2) Vírus da hepatite B (hepatite varial B): um vírus de ADN hepatofílico. A transmissão de mãe para filho do HBV é um modo importante de transmissão, incluindo (1) transmissão intra-uterina através da placenta; (2) transmissão através do canal de parto suave durante o parto através do contacto com sangue materno e líquido amniótico; e (3) transmissão pós-natal através do contacto com a saliva da mãe ou leite materno.
Informação sobre a transmissão mãe-filho do HBV: (1) Cerca de 70% dos fetos infectados com hepatite B aguda no final da gravidez; 25% dos fetos infectados com hepatite aguda a meio da gravidez; nenhum dos fetos infectados com hepatite aguda no início da gravidez. (2) 85-90% dos bebés infectados durante o período perinatal tornam-se portadores crónicos do vírus. (3) Cerca de metade dos recém-nascidos de mulheres grávidas com HBsAg positivo são positivos. ④Pregnant As mulheres que são positivas para HBeAg indicam um período de infecção em que a maioria do feto está infectado.
(3) Vírus da hepatite C (hepatite C varial): há transmissão mãe-filho, a infecção pelo HCV leva à hepatite crónica e eventualmente a cirrose e cancro do fígado, e há relatos de transmissão mãe-filho do HCV: (1) a taxa de transmissão vertical entre mãe e filho é de 4%-7%; (2) muitos recém-nascidos com infecção intra-uterina são espontaneamente negativos no prazo de um ano após o nascimento.
(4) Vírus da hepatite D (hepatite varial D): um vírus RNA defeituoso. A co-infecção com o vírus da hepatite B é necessária e é um pré-requisito. A transmissão de mãe para filho é rara e pode ser co-infectada com HBV ou sobrepor-se à hepatite B.
(5) Vírus da hepatite E (hepatite varial E): A sua via de transmissão e manifestações clínicas são semelhantes às da hepatite A, mas as mulheres grávidas são susceptíveis e propensas a doenças graves, com uma elevada taxa de mortalidade. Numa província da China, durante a epidemia de hepatite E, o número de mulheres grávidas gravemente doentes era seis vezes superior ao das mulheres não grávidas. A taxa de mortalidade total dos doentes com hepatite E foi de 5,2%, dos quais as mulheres grávidas foram responsáveis por 70% a 80%. A investigação sobre a transmissão de mãe para filho da hepatite E é escassa, e não foram encontrados casos de transmissão de mãe para filho.
(6) Hepatite causada por vírus transmitidos por transfusão de sangue: transmitida principalmente por transfusão de sangue.
(7) Hepatite G: Pode ocorrer transmissão mãe-filho, especialmente em doentes com hepatite B e C crónica.
III. diagnóstico
O diagnóstico de hepatite viral na gravidez é mais difícil do que na não gravidez, especialmente na gravidez tardia, uma vez que pode ser acompanhado por uma função hepática anormal devido a outros factores, e o diagnóstico de hepatite não pode ser feito apenas com base em transaminases elevadas.
(i) Historial médico Um historial de contacto próximo com um doente com hepatite viral e um historial de receber transfusões de sangue ou produtos sanguíneos injectáveis no prazo de seis meses.
(ii) O período de incubação da hepatite viral Hepatite A é de 2-7 semanas; hepatite B é de 1,5-5 meses; hepatite C é de 2-26 semanas; hepatite D é de 4-20 semanas; hepatite E é de 2-8 semanas.
(III) Manifestações clínicas
1) Sintomas.
1)Perda de apetite, aversão a alimentos oleosos, náuseas e vómitos, distensão abdominal, dor na zona do fígado, seguida de fraqueza, arrepios e febre.
2)Coloração amarela da pele, mucosas e esclerótica, urina escura, fezes de cor clara.
3)Inchaço generalizado e formação de ascite.
4)Sintomas psiquiátricos.
2. sinais físicos.
1)Grande fígado com dores de percussão na zona do fígado (tipo comum)
2)Encolhimento progressivo do fígado, odor do fígado.
3. testes auxiliares
1)Testes de função hepática: SGPT e SGOT são elevados, SGPT é o mais sensível, índice de icterícia, bilirrubina qualitativa e quantitativa; quantidade e proporção de albumina.
2)Digitação de hepatite (para determinar o tipo).
3)Medidas de coagulação: tempo prolongado de protrombina, fibrinogénio plasmático reduzido, tempo prolongado de clivagem da euglobulina, teste 3P positivo, contagem reduzida de plaquetas.
4) Ultra-som: alterações no tamanho do fígado e a sua forma de onda.
O diagnóstico é confirmado quando existem sinais e sintomas de hepatite de diferentes graus, como descrito acima, e descobertas anormais em testes laboratoriais.
(iv) Pontos-chave no diagnóstico de hepatite grave combinada com a gravidez
(1) Sintomas gastrointestinais graves, manifestando perda extrema de apetite, vómitos frequentes, distensão abdominal e a presença de ascite.
(2) Icterícia rápida com um valor total de bilirrubina sérica >171μmol/L (l0mg/dl).
(3) Um mau odor hepático, encolhimento progressivo do fígado, função hepática marcadamente anormal, separação enzimática-bílis e inversão da albumina/globulina.
(4) Disfunção de coagulação e tendência generalizada de hemorragia.
(5) Rápido aparecimento de manifestações de encefalopatia hepática, irritabilidade, letargia e coma.
(6) Síndrome hepatorrenal que se apresenta com insuficiência renal aguda.
(E) Marcadores serológicos do vírus da hepatite B e o seu significado clínico
Com o desenvolvimento crescente das técnicas de biologia molecular, a reacção em cadeia da polimerase (PCR) e outras técnicas estão gradualmente a ser amplamente utilizadas na prática clínica. A detecção de fragmentos de ADN ou RNA viral é um meio preciso e eficaz de diagnóstico da hepatite viral. Um teste positivo é considerado como sendo a presença de replicação viral no corpo.
Diagnóstico diferencial
1. danos no fígado causados por vómitos graves de gravidez
(1) Icterícia leve e ALT levemente elevada;
② Corpos urinários cetónicos positivos;
③After correcção do desequilíbrio ácido-base e das perturbações hídricas e electrolíticas, a condição melhora rapidamente;
④Serological marcadores do sistema antigénico do vírus da hepatite ajudam a identificar.
2. danos hepáticos devidos a perturbações hipertensivas da gravidez
(1) Elevação suave ou moderada de ALT e AKP;
②Gastrointestinal os sintomas não são óbvios;
(3) A hipertensão, proteinúria e edema, e em doentes com síndrome HELLP, a hemólise e a trombocitopenia podem ser combinadas;
(iv) Resolução rápida da doença após a interrupção da gravidez;
⑤ No entanto, é de notar que a hepatite na gravidez é frequentemente combinada com perturbações hipertensivas da gravidez.
3. colestase intra-hepática da gravidez (ICP)
(1) Existe frequentemente um historial familiar ou historial destes sintomas após o uso de contraceptivos orais;
(ii) Uma síndrome que se apresenta com prurido e icterícia ligeira por volta das 28 semanas de gestação;
(iii) É apenas a seguir à hepatite viral e é responsável por mais de um quinto da icterícia na gravidez. Desenvolve-se como resultado da acumulação da bílis nos canais biliares capilares da zona central dos lóbulos do fígado;
As manifestações clínicas são prurido generalizado seguido de icterícia, que se resolve rapidamente após o parto e se repete frequentemente em gravidezes subsequentes;
(5) A colestase no tecido placentário também causa inchaço do trofoblasto e edema intersticial das vilosidades coriónicas, e perfusão inadequada da placenta, levando a angústia fetal, parto prematuro, aborto, nado-morto e aumento da mortalidade perinatal.
(6) O paciente encontra-se em bom estado geral e não apresenta sintomas gastrointestinais;
(7) Icterícia obstrutiva com bilirrubina directa de soro elevado, na sua maioria não superior a 102,6 μmol/L;
(viii) ALT é normal ou levemente elevado. O diagnóstico precoce depende da determinação do ácido biliar sérico, que é ≤5μmol/L em casos normais e é significativamente elevado em casos desta doença.
4. fígado gordo agudo durante a gravidez
(i) É uma doença específica da gravidez tardia;
(ii) É visto predominantemente em primigravida e em pacientes com perturbações hipertensivas da gravidez;
(3) Existem sintomas gastrointestinais, icterícia, tendência a sangramento e insuficiência hepática e renal semelhantes aos da hepatite grave, que podem ser mal diagnosticados como hepatite grave aguda;
(iv) A etiologia é desconhecida. Embora haja uma icterícia significativa, a urina é sobretudo negativa para a bilirrubina, que pode estar relacionada com o espessamento da membrana glomerular do porão e a incapacidade da bilirrubina de ser filtrada;
⑤ A ecografia de modo B mostra um “fígado brilhante” fortemente ecogénico;
(6) Uma grande área hipodensa do fígado na TC é extremamente útil;
(7) A esteatose aguda de hepatócitos no centro lobular da biopsia hepática é muito diferente da necrose extensa de hepatócitos em hepatite aguda grave.
5. danos hepáticos relacionados com drogas durante a gravidez
(i) Histórico de aplicação de fármacos prejudiciais aos hepatócitos (clorpromazina, fenobarbital, eritromicina, isoniazida, rifampicina, etc.);
②No história de exposição à hepatite, sem sintomas típicos de hepatite;
③The As principais manifestações são icterícia e ALT elevada;
④Sometimes erupção cutânea, comichão, e aumento de eosinófilos;
(⑤) A maioria dos pacientes pode recuperar após a paragem do medicamento.
V. Prevenção
As mulheres grávidas devem reforçar a sua nutrição e consumir alimentos ricos em proteínas, carboidratos e vitaminas. Prestar atenção à higiene pessoal e dietética.
1.Strengthen cuidados de saúde perinatais Prestar atenção à monitorização durante a gravidez, incluir a função hepática e testes serológicos de antigénio e anticorpos do vírus da hepatite como testes pré-natais de rotina, e rever regularmente.
2. imunoprofilaxia para a hepatite A Mulheres grávidas com histórico de contacto próximo com a hepatite A podem receber 2-3 ml de gamaglobulina intramuscular no prazo de 7 dias após o contacto, e os seus recém-nascidos podem receber uma injecção de gamaglobulina ao nascimento e uma semana após o nascimento para prevenir a infecção. O aleitamento materno é proibido durante a fase aguda da hepatite A.
3. um método eficaz de imunoprofilaxia para a hepatite B é a injecção de vacina HBIG ou vacina de origem sanguínea contra a hepatite B. A imunização é rotineiramente dada aos recém-nascidos na China após o nascimento.
1) Prevenção pré-natal
(1) A prevenção da transmissão de mãe para filho deve começar antes da gravidez. As mulheres grávidas com hepatite aguda devem esperar pelo menos seis meses, de preferência dois anos, após a cura da hepatite, antes da gravidez.
(2) Se um parceiro tiver hepatite, os preservativos devem ser utilizados para evitar a infecção cruzada.
(3) Todas as mulheres grávidas devem ser rastreadas para HbsAg em ambos os parceiros, e outros marcadores de soro devem ser verificados quanto a portadores assintomáticos.
(4) Para mulheres grávidas HBsAg e HBeAg positivas, deve ser implementado um sistema rigoroso de isolamento estéril durante o parto para prevenir lesões congénitas e neonatais, aspiração de líquido amniótico, etc., para reduzir a transmissão vertical.
2) Prevenção após o nascimento
(1) Imunização activa: Os recém-nascidos devem receber 30μg da vacina contra a hepatite B por via intramuscular dentro de 24 horas após o nascimento, e outro 10μg um mês e seis meses após o nascimento, respectivamente; os recém-nascidos têm uma boa resposta imunitária à vacina e produzem HBsAb nos seus corpos, o que pode proteger eficazmente o fígado da infecção pelo HBV, com uma taxa de imunização de 75%.
(2) Imunização passiva: Imunização de recém-nascidos com imunoglobulina HBIG 0,5m1 da hepatite B imediatamente após o nascimento, seguida de injecção intramuscular de 0,16ml/kg ao 1 mês e 3 meses após o nascimento, o que pode reduzir ou impedir a entrada do HBV no fígado, com uma taxa de imunização de 71%.
(3) Imunização combinada: A vacina contra a hepatite B é administrada como acima, com HBIG substituído por uma injecção intramuscular de 0,5m1 uma vez 48 horas após o nascimento. A imunidade passiva é obtida antes de a imunidade activa ser estabelecida. Isto dá uma taxa de protecção efectiva de 94%.
4) Prevenção da hepatite C Não existe um método de imunização específico para o vírus da hepatite C. A Hepatite C é transmitida principalmente a partir de fontes médicas. No Japão, a hepatite C é responsável por 95% das infecções agudas por hepatite através de transfusões de sangue. A redução das infecções adquiridas nos cuidados de saúde é uma parte importante da prevenção da hepatite C.
(1) Proteger as pessoas susceptíveis com imunização passiva da população com gamaglobulina.
(2) As injecções de imunoglobulina antes da idade de 1 ano podem ser protectoras contra bebés de mães portadoras de HCV.
VI. Tratamento
(1) Princípios de gestão da hepatite viral durante a gravidez
1. prestar atenção ao repouso, reforçar a nutrição, alta vitamina, alta proteína, carboidratos adequados e dieta pobre em gordura.
2. aplicar fármacos e realizar activamente um tratamento de protecção do fígado.
3. as pessoas com icterícia devem ser imediatamente hospitalizadas e tratadas como hepatite grave.
4.Avoid a aplicação de drogas que podem danificar o fígado (sedativos, anestésicos, estrogénios).
5. prestar atenção à prevenção da infecção e à desinfecção rigorosa durante o parto.
6. utilizar antibióticos de largo espectro para prevenir o coma hepático induzido por infecções endógenas.
(b) Os principais pontos de gestão da hepatite grave durante a gravidez
1.Hepatoprotective therapy: a aplicação combinada de glucagon – insulina – glucose pode melhorar o metabolismo anormal de aminoácidos e amoníaco, e tem o efeito de prevenir a necrose hepatocitária e promover a regeneração hepatocitária.
1) Aplicação combinada de glucagon e insulina: glucagon 1~2mg + insulina 6~12U + 10% de glicose 500ml de gotejamento intravenoso uma vez por dia, um curso de tratamento durante 2~3 semanas.
2) Promover a terapia de regeneração de hepatócitos.
(1) Albumina humana 5g + 10% de glucose 250ml por via intravenosa, 2-3 vezes por semana;
(2) Plasma fresco 200-400ml intravenoso, 2-4 vezes por semana;
(3) Aplicação de mentolato de potássio e magnésio: 40ml de mentolato de potássio e magnésio + 10% de glicose 500ml lentamente por via intravenosa, uma vez por dia, devido à presença de iões de potássio, os pacientes com hepatite hipercalémica usam com precaução.