A displasia do desenvolvimento da anca inclui um grupo de condições relacionadas: instabilidade da anca, subluxação, luxação e displasia acetabular. Muitos pacientes presentes normalmente na infância e gradualmente desenvolvem subluxação à medida que envelhecem, altura em que alguns pacientes são propensos a desenvolver uma luxação completa se não forem tratados, frequentemente seguida de osteoartrite da anca (OAH) na meia-idade, manifestando-se como dor e claudicação após esforço e viagens de longa distância, com pacientes que frequentemente começam a sentir dor na casa dos 30 anos. Os sintomas jovens e dolorosos ainda são toleráveis.
A forma de tratar isto é mais problemática, e os resultados a longo prazo da cirurgia precisam de ser mais observados e confirmados. A doença progride rapidamente, a dor é grande e o doente perde a capacidade de trabalhar em casos graves. Neste momento, o tratamento conservador é frequentemente ineficaz. A displasia acetabular secundária à osteoartrite da anca é uma condição comum, principalmente devido ao tratamento inoportuno numa idade jovem. Se o problema puder ser identificado a tempo numa idade jovem e várias osteotomias da pélvis e do fémur proximal forem utilizadas precocemente, alguns pacientes podem evitar ou atrasar o início da osteoartrite tardia.
A articulação doente em doentes com displasia da anca pode apresentar muitas formas de anomalias anatómicas. Pode variar desde uma ligeira subluxação a um deslocamento total onde a cabeça femoral está completamente fora de contacto com o verdadeiro acetábulo. Em geral, o procedimento de substituição total da anca num paciente com uma anca subluxada não é muito diferente de uma substituição total da anca normal inicial e não é muito complicado. No entanto, no caso de deslocação completa da articulação da anca, com a cabeça femoral deslocada para cima, a operação é significativamente mais difícil e a incidência de complicações pós-operatórias é também maior.
1.Classification método
A maioria dos métodos de classificação da displasia da anca baseia-se no grau de luxação da cabeça femoral em relação ao acetábulo. Os três métodos comuns de classificação são o método Hartofilakidis, o método Eftekhar e o método Crowe. Destes, o método Crowe é o mais utilizado e é uma boa referência para o planeamento pré-operatório e para a determinação de complicações cirúrgicas no período operatório.
Crowe tipo I: luxação da anca de menos de 50%. Os sintomas aparecem tardiamente, na sua maioria entre 50-60.
Crowe tipo II: deslocamento de 50-75%, geralmente com igual comprimento tanto de membros inferiores como de boas reservas ósseas.
Crowe tipo III: deslocamento de 75-100%. Os pacientes com Crowe II e III têm um início precoce de sintomas artríticos secundários, geralmente entre os 30 e 40 anos de idade. Uma vez que aparecem sintomas artríticos, a doença tende a progredir mais rapidamente.
Crowe tipo IV: luxação segura. No entanto, a anca pode mover-se bem (pseudoartrose) e os sintomas de dor local não são graves, especialmente nos pacientes com lesões em ambas as ancas. Os pacientes com um acetábulo tendem a apresentar sintomas clínicos precoces e têm um mau prognóstico.
2. alterações anatómicas
A displasia da anca causa uma variedade de deformidades locais que colocam muitas dificuldades para a reparação cirúrgica. Estas anomalias estruturais incluem uma cabeça femoral reduzida e deformada e um colo femoral encurtado com vários graus de abdução e de deformidade de anteversão. O trocânter maior é pequeno e significativamente posicionado posteriormente. A cavidade medular do fémur é estreita, por vezes apenas cerca de 1,5 cm de diâmetro 2 cm abaixo do trocânter inferior. O terço proximal do fémur está dobrado para a frente. O grau de anteversão do colo do fémur varia muito de um indivíduo para outro e pode atingir 90 graus em casos graves, mas não há correlação directa entre a magnitude deste ângulo e a gravidade da doença.
A torção ocorre principalmente entre o trocânter inferior e o istmo do fémur. O verdadeiro acetábulo é geralmente superficial, com uma parede anterior fina, uma parede posterior espessa e um diâmetro anterior-posterior estreito. A cápsula articular é hipertrofiada e alongada, e a sua parte inferior pode aderir à parede pélvica, impedindo a cabeça femoral deslocada de entrar no verdadeiro acetábulo. O bordo superior do verdadeiro acetábulo é inclinado devido ao desgaste da cabeça femoral, com perda óssea e esclerose. Em casos de luxação e deslocamento para cima da cabeça femoral, pode também haver uma combinação de encurtamento funcional do grupo adutor e dos músculos N cordão, iliopsoas e quadríceps, tornando a cirurgia inconveniente.
Em casos de luxação unilateral completa da anca, existe normalmente uma combinação de recesso lateral da coluna vertebral e deformidade ipsilateral do joelho. Além disso, o deslocamento para cima da cabeça femoral faz com que os abdutores da anca, que normalmente são angulados para fora e para baixo, se tornem horizontais, actuando como um bloqueio apical ao pseudo-hip, uma variação anatómica que, se não for bem compreendida intra-operatoriamente, pode facilmente levar a uma má lesão local.
O deslocamento para cima da cabeça femoral é acompanhado por uma mudança correspondente na posição da neurovascular periférica da anca, particularmente a artéria femoral profunda e o nervo femoral. O nervo femoral pode mudar da sua via lateral normal para baixo e ir superior e lateralmente, excepto atrás da pélvis. A artéria femoral profunda pode aparecer abaixo da borda acetabular, que normalmente odeia a passagem de grandes vasos. Em doentes com displasia acetabular grave, estas lesões do nervo vascular não são incomuns e, por conseguinte, requerem uma atenção significativa por parte do cirurgião.
Para além da variação anatómica causada pela própria doença, uma história de cirurgia local anterior causou também alguma alteração da anatomia. Isto deve ser bem compreendido pelo cirurgião.
O ângulo CE é um importante indicador radiográfico da extensão da displasia acetabular. O ângulo entre as duas linhas é o ângulo CE, que é normalmente de 25 graus ou mais. Se for inferior a 20 graus, é considerada displasia acetabular grave.
3) Indicações: A substituição artificial total da anca só deve ser considerada quando houver dor e disfunção articular grave e o paciente for incapaz de realizar movimentos básicos da vida diária.
O cirurgião deve estar consciente da complexidade da artroplastia em pacientes com displasia acetabular e da elevada incidência de complicações pós-operatórias, e controlar rigorosamente as indicações de cirurgia. Os pacientes devem ser informados de que a artroplastia da anca para displasia da anca acarreta riscos significativos próprios, especialmente nos pacientes jovens que requerem um elevado nível de actividade pós-operatória. A mera correcção de um manco, a restauração do equino do membro inferior, ou simplesmente a renúncia ao suporte de cana não são motivos suficientes para a substituição total da anca.
Em pacientes mais jovens, uma variedade de tratamentos conservadores, incluindo redução de peso, medicação anti-inflamatória e repouso, e fisioterapia, podem ser utilizados para atrasar a substituição artificial da anca, e a osteotomia femoral proximal em torno do acetábulo também pode ser eficaz para melhorar a função e reduzir os sintomas.
Deve-se notar que a maioria dos pacientes com luxações bilaterais da anca, apesar de oscilação corporal significativa durante a marcha, têm normalmente poucos sintomas de dor localizada nas articulações e não requerem muletas ou apoio de cana, com a função articular a satisfazer em grande parte as necessidades da vida diária. Para estes pacientes, as simples anomalias de marcha não são uma indicação de cirurgia.
4. preparação pré-operatória e selecção de próteses: Isto inclui vistas pélvicas anteriores-posteriores, laterais e oblíquas de rotina, além de imagens de TAC se necessário, para clarificar a profundidade acetabular, tamanho, condição óssea, inclinação anterior do fémur e colo femoral, largura da cavidade medular e tamanho do colo femoral, para orientar a contracção e ajudar na selecção de próteses. Devido à grande variação individual do grau de patologia da anca, é necessária uma preparação pré-operatória adequada da prótese.
No lado acetabular, é importante determinar se existe um defeito ósseo no verdadeiro acetábulo e se existe um leito ósseo adequado para suportar a prótese. Se o leito ósseo no verdadeiro acetábulo só puder cobrir menos de 30% da superfície da prótese, o enxerto ósseo, os acetabulares especiais, ou o deslocamento ascendente do acetábulo serão necessários para compensar. Para melhorar a cobertura do leito ósseo da prótese acetabular, é frequentemente utilizado um pequeno tamanho de prótese acetabular, por exemplo 50 mm de diâmetro ou menor, pelo que a pequena cabeça correspondente de 22 mm de diâmetro necessita de ser preparada pré-operatoriamente para assegurar que o revestimento de polietileno do acetábulo tenha espessura suficiente. As próteses Acetabular são normalmente fixadas utilizando fixação não cimentada.
Existem três problemas principais no lado lateral do fémur, nomeadamente a anteversão transitória, a estenose medular e o encurtamento do fémur. Normalmente a prótese acetabular é fixada com fixação não cimentada, enquanto a prótese femoral pode ser baseada na idade do paciente, nível de actividade, estado ósseo e de acordo com a preferência pessoal do operador. A nossa prática clínica é mais susceptível de utilizar próteses não cimentadas, particularmente em pacientes que também necessitam de osteotomia femoral proximal. Para além das próteses convencionais, é aconselhável ter uma combinação de próteses disponíveis para satisfazer as necessidades das várias situações encontradas durante a cirurgia.
Em doentes com membros inferiores desiguais, é necessário avaliar se a discrepância está relacionada com factores extra-articulares, tais como inclinação pélvica, deformidade da coluna, etc., para além da própria articulação da anca (por exemplo, deslocação da cabeça femoral para cima), para que o encurtamento efectivo do membro inferior possa ser calculado com precisão. A anatomia do DDH é caracterizada por um acetábulo pouco profundo com uma parede anterior fina e uma parede posterior espessa, acompanhada por um crescimento excessivo do osso. Em particular, em pacientes de Crowe III e IV, o acetábulo é grande e desenvolve-se num padrão diagonal; em IV, o verdadeiro acetábulo é pequeno e por vezes não pode acomodar um novo acetábulo; além disso, existe um grande ângulo anterior de inclinação do componente femoral.
Para pacientes graves (tipos III e IV) submetidos à acetabuloplastia, é necessário remover toda a cápsula articular, remover os pseudosockets grandes e pouco profundos e o soquete verdadeiro menos desenvolvido completamente exposto, procurar o ligamento acetabular transverso verdadeiro como o rebordo inferior do leito do soquete formador, colocar a lima acetabular a 45° ao paciente, apontando 10° na direcção do sacro para aprofundar o leito do soquete, e como a parede anterior do soquete é fina e a parede posterior é espessa, a força é direccionada para trás de modo a que a parede anterior retenha o máximo o leito ósseo. Para evitar o deslocamento pós-operatório da articulação, a prótese deve ser colocada na posição da verdadeira tomada, na medida do possível. Como o fémur afectado está frequentemente numa posição de rotação externa em pacientes com ancas anteriores, o ficheiro medular femoral deve ser sempre orientado para o côndilo femoral medial durante a fixação da prótese de haste femoral para evitar o deslocamento devido a um aumento do ângulo de inclinação anterior.
Devem ser utilizadas próteses acetabulares mais pequenas, especialmente em pacientes dos tipos III e IV, uma vez que a verdadeira tomada é pequena e o leito ósseo tem pouco osso, pelo que a utilização de um ficheiro acetabular demasiado grande pode resultar na perda do osso circundante para fixar a prótese acetabular ou aumentar a enxertia óssea. Bolder et al. relataram bons resultados clínicos em pacientes sem enxerto ósseo intra-operatório ao comparar pacientes com e sem implantes acetabulares; em contraste, pacientes com grandes enxertos ósseos não tiveram resultados clínicos satisfatórios.