O método Pavlik sling, introduzido pela primeira vez por Arnold Pavlik em 1944, permite um reposicionamento dinâmico e seguro da anca deslocada, mantendo a criança numa posição de anca e joelho fletidos com abdução natural, o que resulta numa elevada taxa de sucesso do reposicionamento e numa baixa incidência de complicações como a Necrose Avascular (AVN). Os conceitos fundamentais são: 1) a cabeça femoral é móvel em relação ao acetábulo; 2) o ângulo de abdução é maior com a anca fletida e o joelho fletido; 3) o reposicionamento é mais estável com a anca fletida e o joelho fletido; 4) a abdução natural é produzida pela força da gravidade. O processo de reposicionamento numa funda de Pavlik pode ser dividido em duas etapas: 1) flexão da anca e do joelho para colocar a cabeça do fémur em contacto com a face posterior do acetábulo, o que pode levar ao fracasso do reposicionamento se o lábio glenóideo não for cruzado; 2) abdução para esticar os músculos adutores, com a cabeça do fémur – parede posterior do acetábulo como fulcro, os músculos adutores, principalmente o pubococcígeo, os músculos adutores curtos e a cabeça curta dos músculos adutores maiores, produzem um vetor mecânico que puxa a cabeça do fémur para cima e para dentro (em direção ao acetábulo), conseguindo gradualmente um reposicionamento dinâmico O reposicionamento é gradual e dinâmico. Indicações Displasia, subluxação, luxação em bebés dos 0 aos 6 meses. Contra-indicações A funda Pavlik é utilizada com precaução na presença de várias perturbações neuromusculares, como desequilíbrios musculares (por exemplo, espinha bífida), rigidez (contratura articular), laxidez articular (síndrome de Ehler-Danlos), etc. A funda Pavlik baseia-se na premissa de que os músculos envolvidos na articulação da anca são normais. O tratamento é iniciado assim que o diagnóstico é efectuado, com um programa de revisão baseado na estabilidade clínica. Displasia simples (Barlow): repetir a ecografia de 6 em 6 semanas para verificar a estabilidade clínica, suspender o uso se os resultados da ecografia ou da radiografia forem normais após 3 meses de uso (mais de 5 meses). Exame clínico instável (Barlow+): repetir o ultrassom todas as semanas, repetir o ultrassom de 6 em 6 semanas após a estabilização, suspender o uso se os resultados dos raios X forem normais após 3 meses de uso. Deslocação (Ortolani+/): repetir o ultrassom semanalmente, interromper o tratamento após 3 semanas se não houver reposicionamento e mudar para outras modalidades. Se o reposicionamento for bem sucedido, fazer o acompanhamento como para os doentes Barlow+. Método de utilização A funda Pavlik é constituída por três partes: o corpo (incluindo as faixas do peito e dos ombros), a perna esquerda e a perna direita. A criança é colocada numa posição supina tranquila. A faixa torácica é colocada imediatamente abaixo da linha dos mamilos, as faixas dos ombros são cruzadas sobre as omoplatas e à volta dos ombros e atadas ao botão do peito. As fundas das pernas esquerda e direita são colocadas com a fivela de nylon proximal abaixo da fossa N e a fivela de nylon distal aproximadamente 3 cm acima da articulação do tornozelo. As partes do corpo e da perna são fixadas e a faixa de fixação anterior é ajustada para manter a flexão da anca a 90-110° e a faixa de fixação posterior é ajustada para limitar a flexão da anca a 90-110°. O ajuste da precinta de fixação posterior na posição prona é suficiente para limitar a inversão da anca. Regressar à posição supina e verificar a abdução e adução da anca. A adução é obtida pela queda do membro inferior da criança devido à gravidade e a banda posterior deve ser mantida solta para limitar a adução da anca sem causar abdução. Depois de usar a funda, esta deve ser ajustada por um especialista a cada 2-3 semanas, em média, de acordo com o crescimento da criança. Aspectos técnicos A faixa do peito está posicionada abaixo da linha dos mamilos; se estiver demasiado baixa, interfere com a respiração abdominal. As precintas dos ombros são cruzadas na parte de trás para evitar que escorreguem para os lados. As precintas distal e proximal da barriga da perna estão situadas abaixo da fossa N, 3 cm acima da articulação do tornozelo, respetivamente, fixando todo o comprimento da barriga da perna, evitando a rotação externa da barriga da perna e conseguindo uma flexão total da anca. As precintas anterolaterais de fixação do corpo e da perna são posicionadas na linha axilar anterior para evitar a rotação externa da articulação da anca, enquanto a secção da barriga da perna da precinta anterolateral é posicionada no lado medial da barriga da perna para evitar a rotação interna da articulação da anca à frente devido a deslizamento. A anca é mantida a 90-110° de flexão, com abdução natural causada pela gravidade do membro inferior, normalmente 50-60°, para evitar complicações como a AVN e a paralisia do nervo femoral devido à flexão e abdução excessivas da anca. Resultados do tratamento Resultados a curto prazo O próprio Pavlik comunicou uma taxa de sucesso de 84,08% para o tratamento precoce da luxação da anca com a funda de Pavlik. As taxas de sucesso subsequentes relatadas na literatura variaram entre 61% e 95% para as luxações da anca tratadas com fundas de Pavlik e 94% a 99% para as ancas subluxadas ou deslocáveis. 89,7% dos 547 casos de luxações da anca tratados com fundas de Pavlik foram reposicionados com sucesso no prazo de 2 semanas, 8,3% na 3ª semana e 2% na 4ª semana, conforme relatado por Malkawi. Grill et al. apresentaram os resultados do tratamento precoce de 3611 ancas em 2636 doentes com DDH com fundas de Pavlik, e as taxas de sucesso foram de 95%, 96%, 83% e 80% para a classificação de Tonnis 1-4, respetivamente. A taxa de sucesso foi consistentemente de cerca de 81%. Resultados intermédios Grill et al. demonstraram que a incidência de AVN era de 2,38% em 1-9 anos de seguimento, com a incidência de AVN reduzida para metade nos casos com menos de 3 meses de idade em comparação com os casos com mais de 3 meses de idade, e a incidência de AVN era de 1,28%, 2,12%, 3,1% e 16,4% para a classificação de Tonnis 1-4, respetivamente. Harris et al. mostraram que 5% de 550 pacientes com DDH apresentavam displasia residual aos 2 anos de acompanhamento. Alguns estudos demonstraram que 66,7-83% dos resultados finais clínicos e imagiológicos eram excelentes 12-24 anos após o tratamento com a funda de Pavlik, e Takao et al. acompanharam casos de DHD tratados com fundas de Pavlik durante pelo menos 14 anos e demonstraram que 71,9% tinham excelentes resultados finais de Severin, 28,1% tinham resultados moderados a fracos e 10% tinham AVN. Um ângulo de Severin (ângulo CE centrado no ponto médio da epífise proximal do fémur) inferior a 2° prediz um mau resultado a longo prazo. Problemas e complicações Falha de reposicionamento Aproximadamente 10-15% dos casos de luxação falham no reposicionamento. Os factores associados à falha de reposicionamento nas fundas de Pavlik para luxação da anca estão principalmente relacionados com a idade no momento do tratamento, unilateral e bilateral, grau de luxação e exame clínico de Ortolani, e permanecem algo controversos. Existem também casos de reposicionamento bem sucedido, mas que não conseguem manter um reposicionamento estável, o que pode estar relacionado com laxidez ligamentar ou com a presença de factores que bloqueiam o reposicionamento. A paralisia do nervo femoral apresenta-se com uma incapacidade de endireitar ativamente a articulação do joelho no membro inferior afetado e sem resposta significativa de pontapé à estimulação do aspeto plantar do pé. A incidência de paralisia do nervo femoral é de 2,5% e os sintomas podem desaparecer em poucas semanas com a remoção atempada da funda. A flexão excessiva da anca que causa tensão no nervo femoral é o principal fator causal, e a obesidade e a restrição grave da abdução da anca podem ser factores de risco. Necrose da cabeça do fémur (NFA) A complicação mais grave, com uma incidência de 0-30%, está principalmente relacionada com a idade inicial do tratamento e a gravidade da luxação. Desgaste irregular da funda O desgaste incorreto, o tamanho inadequado da funda e a falta de revisão normalizada podem levar a várias complicações. A incapacidade de limitar eficazmente a retração interna pode levar ao fracasso do reposicionamento e à reabsorção da parede posterior. A flexão excessiva da anca pode provocar uma paralisia do nervo femoral ou uma luxação da subclávia. A abdução excessiva é mais propícia ao reposicionamento e à estabilidade, mas pode aumentar o risco de AVN. Durante o tratamento, o cumprimento por parte dos pais, incluindo a revisão regular, a adesão ao tratamento e cuidados cuidadosos, também está associado ao resultado do tratamento com sling e às complicações.