O osso zigomático está localizado no terço médio da face e determina a estrutura tridimensional do contorno facial, ou seja, a largura horizontal da face, a proeminência anterior e a altura vertical da face média. Devido à sua posição de destaque, é um dos locais mais vulneráveis à fractura no traumatismo craniano e facial. O osso zigomático tem uma proximidade anatómica próxima dos ossos adjacentes e uma fractura do osso zigomático, especialmente se causada por violência directa a alta velocidade, resultará inevitavelmente numa fractura de um osso adjacente. Os ossos orbitais e maxilares estão anatomicamente mais estreitamente relacionados com o osso zigomático e são, portanto, os mais frequentemente envolvidos. Com base no acima exposto, foram utilizados diferentes termos para descrever estas fracturas, incluindo: fractura do complexo zigomático, fractura orbito-zigomática da maxila, fractura do complexo zigomático da maxila, fractura do complexo orbital lateral zigomático, e fractura orbito-zigomática. A literatura actual utiliza principalmente o termo fractura orbitozigomática. A fractura orbitozigomática não é fixada atempadamente por várias razões ou tratada incorrectamente, e quando o inchaço diminui, a deformidade do segmento de fractura devido à cicatrização da deformidade, reabsorção, e retracção da contractura provoca deformidade do osso orbitozigomático e órgãos adjacentes e estruturas de tecido mole em fases posteriores, o que é chamado deformidade secundária da fractura orbitozigomática e afecta seriamente o aspecto e função facial.
Características anatómicas da região orbitozigomática
O osso orbitozigomático está extremamente relacionado anatomicamente, o próprio osso zigomático é um dos componentes importantes da borda orbital externa e inferior, e a sua própria posição é extremamente importante na manutenção da forma anatómica normal do osso orbital e do volume orbital.
1. anatomia normal do osso zigomático
Os ossos zigomáticos estão localizados de ambos os lados do terço médio da face e desempenham um papel importante na manutenção da largura, proeminência e altura vertical da face. O osso zigomático pode ser dividido em duas partes: o corpo zigomático e o arco zigomático, com as suturas do domicílio ligadas ao osso frontal, osso temporal, osso pterigomático e maxilar (Figura 2). O arco zigomático mantém a projecção frontal do corpo zigomático, e a sua posição entre o processo zigomático do osso temporal e o corpo zigomático anterior determina a posição anterior-posterior, vertical e horizontal do osso zigomático em relação à base do crânio, formando o andaime facial lateral, que está intimamente relacionado com o andaime facial medial constituído pelo osso frontal, osso orbital, osso de peneira nasal e o pilar anterior maxilar. [1, 14]. A reparação precisa do arco zigomático é de grande importância na reparação de fracturas complexas do meio facial 1/3 e fracturas orbitozigomáticas.
Partindo da fossa lacrimal da maxila, para fora através do corpo zigomático até ao processo zigomático do osso temporal, o arco transversal da face é importante para manter a projecção anterior do zigoma e a simetria facial, enquanto que a altura do arco determina a largura da face. As camadas profundas e superficiais da fáscia temporal ligam-se ao bordo exterior do processo frontal do osso zigomático e ao bordo superior do arco zigomático [15]. O músculo da bochecha prende-se ao bordo inferior do arco zigomático. O primeiro é importante para manter a posição do osso zigomático, enquanto o segundo é a força deformogénica mais importante que leva ao deslocamento da fractura zigomática após o trauma.
2. características anatómicas traumáticas do osso zigomático
O deslocamento da deformação da fractura zigomática está directamente relacionado com a magnitude e direcção da força causal e o puxar dos músculos mastigadores. As fracturas causadas por forças moderadas resultam geralmente na separação do osso zigomático do osso adjacente na junção da sutura, ou seja, a chamada fractura do Complexo Zigomático ou “Fractura de Três Pilares”. A violência severa pode resultar em múltiplas fracturas de todo o osso zigomático, ou seja, fracturas cominutivas. A fractura do complexo zigomático pode resultar em múltiplos deslocamentos axiais rotacionais, além de traduções ascendentes, anteriores, posteriores e laterais. Na reparação de deformidades de fractura orbitozigomáticas, é importante compreender a posição anatómica normal do osso zigomático e o seu deslocamento em diferentes quadrantes após a fractura para orientar o reposicionamento anatómico preciso após a osteotomia.
3. estrutura biomecânica do osso orbito-zigomático e ossos maxilo-faciais adjacentes
A compreensão da estrutura biomecânica do esqueleto maxilofacial é um guia importante para a selecção de locais de reconstrução e fixação da osteotomia para deformidades secundárias do osso orbitozigomático. Estudos de transmissão ligeira de crânios secos revelaram que o terço médio da face é constituído por placas ósseas finas e de espessura desigual. As partes mais espessas são chamadas de contrafortes (ou pilares). Os pilares da região maxilofacial consistem num sistema de pilares verticais e horizontais, através dos quais o esqueleto facial é construído como uma unidade sólida para resistir a um grau significativo de violência.
(1) O sistema de pilares verticais da face
Os pilares verticais da face são constituídos por quatro:
(i) Anteriormente, o contraforte Naso-Frontal, que corre anterior à crista alveolar cúspide e maxilar ao longo da borda externa do forame do arado e para cima através da crista orbital medial da crista lacrimal anterior e da eminência nasal maxilar até imediatamente acima da borda orbital interna.
(ii) Lateralmente, a fortaleza zigomática (fortaleza zigomática). Desde o rebordo alveolar acima do primeiro molar superior até à margem orbital externa, passando pelo processo zigomático do osso frontal e ao longo do processo temporal do osso zigomático através do arco zigomático até ao osso temporal.
(iii) Posteriormente, o pterigória-maxilar, que vai desde o processo maxilar e a placa pterigóidea até à base do crânio.
(iv) Contrafortes mandibulares, desde o corpo mandibular, o ramo mandibular ascendente e o côndilo até à fossa da articulação temporomandibular na base do crânio.
(2) O sistema de pilares horizontais da face [19]: os ossos frontais, incluindo o pilar horizontal superior formado pela borda orbital superior de ambos os lados; (2) a borda orbital inferior e os ossos nasais de ambos os lados formam o pilar horizontal médio; (3) os ossos palatinos e a crista alveolar superior formam o pilar horizontal inferior.
Os pilares verticais e horizontais do esqueleto maxilofacial são como a estrutura de betão armado na arquitectura, e servem para ligar e reforçar o esqueleto maxilofacial. Quando ocorre uma fractura do osso maxilo-facial, as escoras são frequentemente fracturadas e deslocadas, fornecendo um ponto de referência importante para o reposicionamento preciso da fractura e também o local de escolha para uma forte fixação interna com uma pequena tala. A orientação da tala deve ser consistente com a direcção de tensão das escoras, a fim de obter uma fixação precisa e fiável.
As principais manifestações clínicas e patogénese das deformidades secundárias da fractura orbitozigomática
1. deformidade côncava da área zigomática maxilar
Dependendo da causa da lesão, podem ocorrer deformações depressivas secundárias de diferentes graus de gravidade. A deformidade típica é o deslocamento para fora do complexo zigomático, a protrusão do arco zigomático, a depressão da maxila zigomática, o alargamento do lado afectado e o deslocamento para baixo da proeminência zigomática, com marcada assimetria dos lados bilaterais.
2. deslocamento inferior do olho
As deformidades secundárias da fractura orbitozigomática estão frequentemente associadas a vários graus de entropião ocular. Isto é evidente quando o globo ocular é deslocado por mais de 5 mm. Existem várias teorias sobre a patogénese desta deformidade, incluindo: (i) hérnia da gordura intra-orbital no seio maxilar. (ii) Aumento do volume ósseo ósseo orbital devido ao deslocamento da fractura. (iii) Atrofia ou necrose da gordura. (iv) Deslocamento posterior do olho devido ao puxar da cicatriz do tecido retrobulbar. (5) Obturação ou fibrose da inserção dos músculos extra-oculares. A opinião consensual é que a entropia pós-traumática é o resultado de um desequilíbrio entre o conteúdo orbital e o volume ósseo do osso orbital. Em circunstâncias normais, a forma e tamanho específicos tridimensionais do osso orbital actua como um constrangimento na posição morfológica do conteúdo orbital, mantendo a protrusão anterior normal do olho. Quando ocorre uma fractura zigomática orbital, para além da habitual fractura do chão orbital, há também uma fractura das paredes orbitais mediais e laterais. O deslocamento do fragmento de fractura não só aumenta o volume ósseo, mas também altera a morfologia normal do seu conteúdo, com a gordura no cone muscular e os tecidos moles por detrás do globo a deslocarem-se para fora da sua definição anatómica normal, levando ao desenvolvimento de um olho intra-ocular afundado. Isto pode ser corrigido ‘recuperando’ o conteúdo orbital ‘fora do lugar’ e reposicionando-o dentro da definição anatómica normal do osso orbital. Para além da já mencionada invaginação intra-ocular, pode haver vários graus de deslocamento para baixo do olho devido ao colapso da borda infraorbital e do chão orbital.
3. deformidades dos tecidos moles adjacentes
Todas as fracturas orbitozigomáticas estão associadas a vários graus de deformidades dos tecidos moles adjacentes, tais como cicatrizes faciais, defeitos dos tecidos moles, deslocamento cantálico interno e externo, etc. Especialmente se a lesão for acompanhada de contusões ou avulsões severas da face, leva frequentemente a deformidades faciais severas, tornando o tratamento mais difícil.
4. deficiência funcional
Estes incluem ① diplopia, perda reduzida ou completa da acuidade visual e disfunção associada devido a desequilíbrio muscular extra-ocular; ② abertura restrita da boca; ③ dormência ou sensação reduzida na região infraorbital; ④ paralisia ou paresia muscular frontal.
Etiologia e características das deformidades secundárias das fracturas orbitozigomáticas
As principais causas de deformidades secundárias da fractura orbitozigomática são a falta de tratamento atempado e eficaz ou tratamento inadequado. As principais causas incluem o seguinte:
1. o tratamento cirúrgico precoce das fracturas orbitozigomáticas é atrasado devido à presença de outras lesões fatais, tais como lesões cranio-cerebrais graves. É agora aceite que a melhor altura para operar numa fractura orbitozigomática é depois de os sinais vitais estarem estáveis no momento da lesão. A cirurgia neste momento não só é menos difícil e menos dispendiosa, mas se for tratada adequadamente os resultados são muito melhores do que a cirurgia de segunda fase, e é possível reconstruir a “aparência pré-injúria” (Aparência pré-injúria).
2, devido ao grave inchaço craniofacial na altura, o exame não é cuidadoso e abrangente e ocorre um diagnóstico errado ou omissão, que é outra causa de deformidade secundária da fractura orbitozigomática.
3. tratamento inapropriado. Para fracturas instáveis com deslocamento, a incisão e fixação interna fiável não foram tomadas na altura, resultando em reposicionamento inadequado ou fixação não fiável após o reposicionamento, e deslocamento pós-operatório secundário a tracção muscular ou contractura cicatricial, resultando em deformidade de graus variáveis numa fase posterior.
4. complicações cirúrgicas. Apesar da utilização de técnicas e ferramentas avançadas nas fases iniciais, alguns pacientes ainda desenvolvem deformidades de graus variados secundários à gravidade da lesão na altura e requerem uma revisão posterior após a cirurgia.
Diagnóstico das deformidades secundárias da fractura orbitozigomática
As deformidades secundárias da fractura orbitozigomática têm características distintivas. Não é difícil identificar a fractura orbitozigomática, mas são necessárias mais investigações acessórias para a concepção e implementação do plano cirúrgico.
1. raios-x
As radiografias devem tornar-se um adjunto de rotina no exame das deformidades secundárias da fractura orbitozigomática. As mais frequentemente utilizadas são a posição do azulejo e a posição superior do queixo. A posição do ladrilho é útil para o diagnóstico de fracturas da maxila, seio maxilar, chão orbital, bordo infraorbital, osso zigomático e arco zigomático, e para a cura do osso zigomático e a hérnia de conteúdo orbital no seio maxilar, bem como para a fractura do osso nasal e do bordo supraorbital. O deslocamento da fractura do arco zigomático pode ser determinado pela posição de topo do queixo [9]. As fracturas da parede orbital podem ser aproximadamente compreendidas num raio-X tomográfico orbital, mas é necessário um exame axial e coronal do osso orbital para diagnosticar com precisão as fracturas de cada parede orbital, uma vez que algumas fracturas que não parecem ser graves no raio-X podem na realidade ocorrer mais profundamente na órbita, incluindo a parte posterior do chão orbital, a parte superior da parede orbital, e mesmo a parede lateral da órbita. A fractura pode ser mais grave na parte mais profunda da órbita, incluindo o chão orbital posterior, a parede orbital superior, e mesmo a parede orbital lateral [10].
2. exame CT
A tomografia computorizada, especialmente a tomografia axial fina e coronal fornecida pela TC de alta resolução, pode normalmente identificar todas as principais deformidades do osso orbital traumatizado, incluindo fracturas da parede orbital e o deslocamento dos tecidos moles intraorbitais para o espaço anatómico adjacente, fornecendo uma base fiável para o diagnóstico da causa da entropiona e para o desenho cirúrgico. Na última década, mais ou menos, as imagens de TAC têm sido amplamente utilizadas para investigar a causa da entropia pós-traumática e têm feito progressos significativos. [7,8]
3. reconstrução tridimensional
A reconstrução tridimensional tem sido utilizada com sucesso no diagnóstico e concepção cirúrgica de várias deformidades craniomaxilofaciais congénitas e deformidades pós-traumáticas. Em comparação com as imagens de varrimento por TAC planar, as imagens de reconstrução tridimensional têm as características de intuitiva e tridimensional, e o deslocamento deformado da fractura orbitozigomática pode ser compreendido num relance, o que ajuda na concepção e implementação da cirurgia. Embora a TC 3D seja altamente intuitiva, ainda tem as suas limitações no diagnóstico de fracturas orbitais, uma vez que não é possível compreender o deslocamento dos tecidos moles intraorbitais, enquanto que o chão orbital fino e a parede intraorbital tornam frequentemente as imagens reconstrutivas em 3D desta região muito difíceis.
4. visualização adequada do local da fractura
Para deformidades secundárias graves da fractura orbitozigomática, são frequentemente utilizadas uma incisão coronal no couro cabeludo, uma incisão na margem inferior da pálpebra e uma incisão intra-oral do sulco gengival-bucal. Os pacientes individuais com cicatrizes de trauma significativas na superfície zigomática da borda infraorbitária podem também ter acesso à borda infraorbitária, piso orbital e superfície maxilar do zigoma através de cicatrizes sem necessidade de uma incisão submasculatória separada.
(1) Incisão coronal do couro cabeludo: Esta abordagem expõe totalmente a borda supraorbital, osso nasal, borda orbital externa, arco zigomático e a parte superior do corpo zigomático, e a cicatriz é ocultada, pelo que é a incisão mais comummente utilizada. Ao utilizar uma incisão coronal no couro cabeludo, a chave é proteger o ramo frontal do nervo facial de lesões. O ramo frontal do nervo facial pode ser devidamente protegido, continuando a dissecar para baixo dentro da almofada de gordura temporal superficial para revelar o arco zigomático.
(2) Incisão trans-lid
Manson et al [15] propuseram uma abordagem de aba inferior da tampa através de uma incisão sob a margem da pestana em 1987. A incisão está localizada 2 a 3 mm abaixo da margem da pestana e estende-se para fora até 8 a 10 mm para além do canthus. O músculo orbicularis oculi é primeiro dissecado entre o septo orbital e a borda infraorbital até 2-3mm, depois o periósteo é incisado em frente da borda infraorbital e o subperiósteo dissecado para revelar o chão orbital, a borda orbital externa, o osso zigomático e o componente superior maxilar. Ao incisar o periósteo da borda infraorbital, a incisão deve ser feita antes da borda infraorbital para evitar danos no septo orbital. O septo orbital é fixado à parte lateral da borda infraorbital em frente da borda infraorbital e o periósteo deve ser incisado abaixo da fixação do septo para evitar o encurtamento longitudinal pós-operatório da tampa inferior.
(3) Abordagem da incisão intra-oral da bochecha gengival
Esta abordagem foi utilizada pela primeira vez pela Converse (1950)[9] e permite a exposição total do zigoma, maxila e bordo infraorbital. Cuida-se de proteger o feixe neurovascular infra-orbital e de não danificar a abertura da conduta parotídea. Durante o reposicionamento e fixação da deformidade secundária da fractura orbitozigomática, esta incisão permite verificar o reposicionamento do pilar maxilar do osso zigomático para evitar qualquer deslocamento rotacional remanescente e para proporcionar uma fixação fiável [10].
(4) Osteotomia do osso orbito-zigomático
Nas fracturas orbitozigomáticas saradas, o desenho da osteotomia é importante para restabelecer a simetria facial e para corrigir a deformidade oculocutânea. Nos casos em que a cura óssea não tenha ocorrido entre as extremidades quebradas devido a um curto período pós-lesão ou impacto do tecido mole, uma abordagem simples é fazer uma incisão ao longo da linha de fractura. No entanto, nos casos em que tenha ocorrido uma cura óssea firme, é escolhida uma osteotomia específica, dependendo da cura da deformidade.
Na reparação de deformidades secundárias da fractura orbitozigomática, o reposicionamento preciso do zigoma ajuda a restabelecer o volume orbital normal. Na situação normal, o equador do olho encontra-se exactamente no plano desde o bordo exterior da órbita até ao bordo anterior do cartão da parede orbital interna [10, 18]. Após uma fractura zigomática, o deslocamento em rotação externa do osso zigomático ou um defeito de fractura na parede orbital externa pode levar a um aumento significativo do espaço lateral atrás do equador do olho. A fractura zigomática orbital pode levar a um aumento significativo no espaço lateral posterior do equador do olho. A fractura zigomática orbital pode ser corrigida por osteotomia, rotação externa da parede orbital, e enxerto ósseo da parede orbital.
(5) Fixação interna forte com uma pequena tala
Após a osteotomia da deformidade secundária da fractura orbital-zigomática, deve ser utilizada uma forte fixação interna fiável para assegurar a estabilidade do reposicionamento pós-operatório. O objectivo de uma forte fixação interna é: (i) fixar novamente o bloco fracturado na sua posição anatómica normal após a osteotomia, e (ii) restabelecer a trajectória de carga pré-traumática do esqueleto maxilo-facial antes da lesão [19]. Para satisfazer estes dois requisitos, o local de fixação correcto e a orientação correcta da placa de titânio devem ser seleccionados. Isto é normalmente feito na sutura zigomático-frontal, no arco zigomático, no bordo infraorbital e no pilar zigomático-supramaxilar. Ao mesmo tempo, a orientação da tala deve ser a mesma que a direcção de tensão na tala, de modo que a tala seja menos susceptível de se cansar e o prego de titânio seja menos susceptível de se soltar, assegurando uma fixação contínua e fiável.
(6) Enxertia óssea e reconstrução da parede orbital
Quando a fractura orbito-zigomática cicatriza e é reposicionada por osteotomia, é provável que haja vários graus de defeito na extremidade da fractura, estando o tamanho do defeito relacionado com o grau de deslocamento da deformidade e a magnitude da osteotomia. Ao mesmo tempo, os defeitos de fractura da parede orbital requerem o enxerto ósseo simultâneo para restabelecer a morfologia e volume orbitais normais. Rontal [20] concluiu que a parte lateral do pavimento orbital é uma área segura para iniciar o controlo do pavimento orbital, e que pode ser dissecado em segurança 25 mm posteriormente ao longo das margens orbitais inferior e lateral, e 30 mm posteriormente a partir da margem orbital superior e da crista lacrimal anterior sem danificar as estruturas orbitais vitais. Na correcção da entropiona grave, é normalmente necessária uma dissecção de 360° do periósteo orbital em torno do osso orbital para permitir um deslocamento anterior adequado do olho [8]. Durante a dissecção, os tecidos moles da órbita devem ser totalmente libertados da parede orbital fracturada, e quaisquer tecidos moles incrustados na linha de fractura ou cavidade sinusal adjacente devem ser reposicionados, mantendo ao mesmo tempo a integridade do periósteo orbital para evitar a ruptura e derrame de gordura intra-orbital.
O objectivo da reparação de implantes de parede orbital, independentemente do material utilizado, é reduzir a cavidade orbital aumentada e reconstruir um volume orbital normal e uma forma anatómica normal. As deformidades secundárias da fractura zigomática orbital, não só as fracturas do chão orbital e da parede orbital lateral, mas também as fracturas deprimidas da parede orbital interna, devem ser reparadas simultaneamente. A reparação do chão orbital sozinho, especialmente se o enxerto ósseo estiver localizado no ou anterior ao equador do olho, só pode elevar a altura vertical do olho e torna difícil mover o olho para a frente [17]. Para acomodar a forma anatómica do osso orbital, o osso do implante deve ser aparado e moldado em conformidade, exigindo por vezes que duas ou mais peças de osso sejam sobrepostas e fixadas, aparadas e implantadas na órbita. Para evitar o deslocamento do osso implantado, podem ser utilizados pregos ou placas de titânio para fixação [7]. A placa externa autóloga craniana é um material ideal para enxerto ósseo porque tem osso espesso e denso, não é facilmente reabsorvida após a implantação, tem boa curvatura adequada para a reconstrução do esqueleto facial, além de estar frequentemente localizada no mesmo campo operatório que outras cirurgias, é fácil de tomar, tem uma grande quantidade de fornecimento de osso, evita cicatrizes deixadas ao retirar osso de outras partes, e tem poucas complicações [21, 22].
5. ressuspensão e reposicionamento de tecidos moles
Nas fracturas orbitozigomáticas, os tecidos moles da zona zigomática da face flácida devido a fractura do tecido e lesão nervosa, bem como o deslocamento do canthus interno e externo, e a perda da maior parte das estruturas de suporte dos tecidos moles devido a uma extensa remoção subperiosteal quando o local da fractura é exposto. A suspensão pode ser obtida suturando o composto periosteal de tecido mole ao periósteo adjacente, a uma pequena tala adjacente, ou perfurando um furo através do osso adjacente [24]. Os tecidos moles da região da face zigomática também podem ser levantados e fixados suturando o capitelum da aba temporoparietal até à fáscia temporal profunda na linha temporal. Em pacientes mais velhos com frouxidão do tecido mole facial, para além da ressuspensão do tecido mole afectado, o tecido mole do lado oposto deve ser suspenso em conformidade, caso contrário, pode resultar uma assimetria do tecido mole de ambos os lados da face.