A leucemia granulocítica crónica (LMC) é uma doença clonal que ocorre ao nível das células estaminais hematopoiéticas. Caracteriza-se por uma proliferação maligna de células, maturação celular deficiente e um curso clínico crónico com uma grande infiltração de células leucémicas causando um acentuado alargamento do baço e um aumento do metabolismo.
Apresentação clínica
As principais manifestações da doença são as seguintes.
I. Começo lento
Pode ser assintomático nas fases iniciais e é frequentemente detectado ocasionalmente durante testes de sangue por esplenomegalia ou outras razões. O início da doença é geralmente difícil de determinar.
2. sintomas conscientes precoces
As principais manifestações da doença são fraqueza, febre baixa, transpiração excessiva e suor nocturno, perda de peso e outros sintomas hiper-metabólicos.
Splenomegalia
É uma característica distintiva da leucemia granulocítica crónica, chegando por vezes abaixo do umbigo ou mesmo da pélvis, com uma textura firme e sem dor de pressão, mas em caso de enfarte esplénico ou inflamação peripleural, pode ocorrer dor grave, agravada pela respiração, e pode surgir uma sensação de fricção e sons de fricção. A presença de um baço gigante causa distensão abdominal e uma sensação de queda do abdómen. O fígado pode ser ligeiramente aumentado.
IV. Outras manifestações raras
1. destruição óssea.
A incidência é de 29% e as alterações dos raios X são principalmente osteolíticas, mas também há alterações do tipo cinzel semelhante ao mieloma múltiplo.
2. envolvimento do sistema nervoso central.
A incidência de leucemia meníngea post mortem é de 20-50%, mas clinicamente confirmada na fase crónica é rara, com uma incidência de 3,5-6,9% na fase aguda.
3. hipertensão portal.
Pensa-se que seja causado por uma maior resistência ao fluxo sanguíneo portal resultante da infiltração dos sinusóides hepáticos, e pode manifestar-se por varizes esofágicas, vómitos, icterícia e ascite.
4. estase de leucócitos.
A estase intravascular ocorre frequentemente em leucócitos >50 x 109 e está quase sempre presente naqueles >200 x 109/L. Pode haver uma erecção peniana persistente, hemorragia do sistema nervoso central e manifestações de síndrome de desconforto respiratório.
5. fibrose da medula óssea.
É um sinal de mudança aguda na LMC e é uma indicação de mau prognóstico. Os doentes com mielofibrose extensa de CML são pouco tolerantes aos medicamentos de quimioterapia e podem muitas vezes conduzir a uma mielofibrose grave.
6. alcalofilia e hiper-histamínia.
Pode manifestar-se como astenia, urticária, comichão na pele, edema neurótico, diarreia, aumento da secreção de ácido gástrico
Testes laboratoriais
I. Imagem de sangue
1. a contagem total de glóbulos brancos é significativamente aumentada, frequentemente acima de 50 x 109/L. metade dos pacientes têm 100-400 x 109/L. Metade dos pacientes têm 100-400×109/L, alguns têm até 1000×109/L, muito poucos têm <50×109/L. Neutrófilos, neutrófilos e núcleos em forma de vara são responsáveis pela maior parte da película de sangue. Progrânulos e grânulos precoces são frequentemente <10%. A proporção de alcalófilos é aumentada e o fosfato alcalino neutrofílico é frequentemente reduzido ou negativo. (2) As plaquetas são frequentemente aumentadas, até 1000 x 1012/L. (3) Os eritrócitos e a hemoglobina são normais ou aumentados, ou podem ser suavemente diminuídos. Os reticulócitos são frequentemente elevados. No filme de sangue, existem eritrócitos de tamanho desigual, eritrócitos nucleados, eritrócitos heterogéneos, eritrócitos policromáticos e eritrócitos pontilhados, mas nenhum eritrócito em forma de lágrima.
Fotografia da medula óssea
As células da medula óssea são obviamente activas ou extremamente activas, com uma relação granulócitos/vermelhos de 10-50:1, e a contagem da classificação é semelhante à do sangue. Na fase final, a biopsia da medula óssea pode mostrar um aumento do tecido fibroso.
Exame cromossómico
Mais de 90% dos doentes com LMC têm um cromossoma anormal, ou seja, uma eliminação de um dos braços longos do cromossoma 22, que se transloca para o fim de um dos braços longos do cromossoma 9. Isto é conhecido como t(9q+,22q -). O braço longo do cromossoma 22 que falta é chamado Cromossoma Filadélfia (ph’).
O cromossoma Ph’ também pode ser encontrado noutras séries de células (por exemplo, glóbulos vermelhos jovens, megacariócitos, linfócitos, etc.) Os doentes com um cromossoma Ph’ negativo têm um prognóstico pior do que aqueles com um cromossoma positivo.
Testes bioquímicos
A capacidade de ligação dos granulócitos B12 e B12 ao soro é significativamente maior (até 15 vezes superior ao normal) devido ao facto de os granulócitos maduros conterem proteína de ligação B12 (proteína transcobalamina). Nos doentes com CML, os granulócitos são quebrados e decompostos, e a proteína de ligação B12 é libertada, pelo que o soro B12 aumenta. Quando a LMC está em remissão, embora a contagem de glóbulos brancos tenha voltado ao normal, o valor do soro B12 ainda é 4 vezes superior ao normal e acredita-se que há uma produção ineficaz de granulócitos.
2, hiperuricemia Devido à proliferação maciça de leucócitos, o metabolismo do ácido nucleico é acelerado, causando hiperuricemia, especialmente no tratamento, o colapso de um grande número de leucócitos, levando frequentemente a uma nefropatia hiperuricémica, pedras nos rins, também pode ocorrer gota.
3. lactato desidrogenase é elevado e diminui quando a condição está em remissão.
4. a actividade da fosfatase alcalina neutrofílica é significativamente reduzida, frequentemente com uma pontuação de O. Pode ser aumentada em caso de infecção ou alterações agudas na LMC, mas a pontuação aumentada é menos pronunciada do que nas reacções semelhantes à leucemia.
Encenação clínica
O curso natural do CML pode ser dividido numa fase crónica e numa fase aguda, entre as quais pode haver uma fase migratória conhecida como fase acelerada.
I. Fase crónica
Esta fase é estável e dura, em média, 3 anos, embora alguns casos possam durar 10-20 anos. Nos últimos anos, graças a um tratamento eficaz, foi possível voltar à fase aguda para a fase crónica e obter uma segunda fase estável.
II. Fase acelerada
A fase acelerada refere-se a um período em que o paciente mostra vários sinais de progressão durante o tratamento da fase crónica, mas ainda não atingiu os critérios para a fase aguda. Esta fase caracteriza-se por: células primitivas do sangue e medula óssea >5% e <20%; aumento das fibras de colagénio na medula óssea; anemia e trombocitopenia ou aumento das plaquetas (>1000 x 109/L) sem outras causas; novas anomalias cariotípicas, crescimento anormal da GMCFU in vitro e aumento da absorção de timidina deoxirribósido por leucócitos, todas elas podendo ser utilizadas como indicadores da fase acelerada.
Fase aguda
Medula óssea ou células primitivas do sangue periférico ≥ 20%; ou primitivos mais promyelocytes, até 30% no sangue periférico e 50% na medula óssea; ou a presença de infiltração de células primitivas extramedulares. A morfologia celular das alterações agudas é 60% granulomatosa aguda; 20% lítica aguda; 15% indiferenciada; o resto pode ser vermelho, megacariocítica ou mista. Quando ocorrem alterações agudas, uma segunda remissão completa é alcançada em <30% dos casos, com uma sobrevivência média de 2-6 meses.
Diagnóstico e diagnóstico diferencial
Em casos típicos, o diagnóstico correcto é feito com base em manifestações clínicas, características do sangue e da medula óssea, mas em alguns casos está na moda diferenciar-se das seguintes doenças.
I. Reacções semelhantes às da leucemia
As reacções semelhantes às de Leuco são causadas por outras doenças e têm muitas semelhanças com a leucemia de início lento, tais como um aumento acentuado da contagem total de leucócitos, a presença de células ingénuas no sangue periférico e a esplenomegalia. No entanto, o grau de mieloproliferação é menos severo no branco leuco. É geralmente dominada por neutrófilos na fase de maturidade e é acompanhada por um aumento acentuado da pontuação da fosfatase alcalina. Não existe um cromossoma “Ph” e pode resolver-se por si só à medida que a doença primária é curada.
Outras doenças mieloproliferativas
CML é uma das doenças mieloproliferativas. A característica comum a este grupo de doenças é que todas elas têm hiperplasia celular e são intercambiáveis. Contudo, cada uma tem as suas próprias características. A mielofibrose é frequentemente caracterizada por glóbulos vermelhos semelhantes a lágrimas, a aspiração de medula óssea resulta frequentemente em “aspiração seca” e lesões fibróticas são observadas na biópsia da medula óssea. Na verdadeira eritrocitose, há uma predominância da eritropoiese, uma diminuição da proporção de granulócitos nos eritrócitos, uma transformação megaloblástica dos eritrócitos jovens e as manifestações clínicas da policitemia vera. Na trombocitose primária e na granulocitose lenta, embora ambas as doenças tenham uma marcada proliferação de megacariócitos, a primeira distingue-se frequentemente pela presença de pilhas de plaquetas em redor dos megacariócitos e uma razão granulocitária mais normal para o vermelho.
Outras doenças de esplenomegalia
Outras doenças como a febre negra e cirrose avançada podem ter esplenomegalia, que é muitas vezes confundida com granulócitos de início lento. No entanto, as imagens de sangue e medula óssea podem ser utilizadas para as diferenciar.