Diagrama esquemático do novo conceito de gestão da dor oncológica Os objectivos ideais do controlo da dor oncológica são: dormir bem à noite, eliminar a dor durante o tempo de silêncio e eliminar a dor durante a atividade física, com o objetivo final de melhorar a qualidade de vida/sobrevivência do doente. O conceito anterior de gestão da dor oncológica considerava que a neurointervenção era considerada quando todas as outras terapêuticas antinociceptivas não conseguiam proporcionar uma analgesia eficaz. No entanto, neste estado, formou-se o círculo vicioso da dor, e a maior parte da dor evoluiu para uma dor intratável, sendo difícil que a terapia neurointervencionista seja totalmente eficaz. Uma vez que a terapia neurointervencionista tem as vantagens de um efeito analgésico preciso e não afecta diretamente o estado sistémico, o nível de consciência e a atividade mental do doente, deve ser intervencionada numa altura apropriada na fase inicial do tratamento da dor oncológica e nunca deve ser considerada como o último recurso do tratamento anti-dor quando todos os tipos de terapias são ineficazes. O novo conceito de tratamento da dor oncológica sugere que a terapia neurointervencionista, em combinação com a terapia em três etapas da OMS e outros tratamentos antinociceptivos, pode melhorar eficazmente o nível global da terapia antinociceptiva, o que é de grande importância para melhorar a qualidade de vida dos doentes com cancro. O programa alargado de analgésicos em três etapas da OMS também enfatiza o princípio do tratamento multidisciplinar e do controlo abrangente da dor oncológica. Princípios básicos da neuro-intervenção 1) Os princípios analgésicos, as vantagens e as desvantagens das técnicas de terapia neuro-intervencionista devem ser explicados aos doentes de antemão e em pormenor. 2) As técnicas de operação, as indicações e as possíveis complicações da terapia neuro-intervencionista devem ser cuidadosamente discutidas. 3. a causa da dor deve ser esclarecida previamente. 4, a orientação por imagem é importante para o tratamento destrutivo do nervo, especialmente ao realizar o bloqueio do nervo simpático ou outras operações especiais. 5, tanto quanto possível na dor da intervenção precoce, e não deve esperar até que os medicamentos analgésicos, radioterapia e tratamento cirúrgico não pode controlar. 6, não deve confiar apenas na terapia neurointervencionista para controlar a dor, para se concentrar na aplicação conjunta de tratamento interno, cirúrgico e psicológico. 7, para a dor do bloqueio do nervo aferente, a intervenção do nervo do corpo é geralmente ineficaz ou ineficaz. 8, para o plexo abdominal, plexo abdominal inferior, gânglio estranho e outras fontes simpáticas de dor, deve ser usado o mais cedo possível técnicas de terapia neurointervencionista física ou química para a destruição do nervo; para a dor simpática precoce, o anestésico local pode ser usado para repetir o bloqueio. Indicações e contra-indicações da neurointervenção Indicações O tratamento neurointervencionista é preferido para as seguintes dores: (1) nevralgias somáticas confinadas a vários segmentos da medula espinal; (2) dores torácicas, abdominais e pélvicas mediadas pelo sistema simpático; (3) dores das extremidades associadas ao sistema simpático. A destruição do nervo responsável pela dor pode abortar parcial ou totalmente a dor dentro do seu intervalo de inervação correspondente. Para a dor no tronco e nos membros causada por cancro que invade os nervos somáticos, a destruição física ou química das raízes nervosas é mais eficaz. Para a dor neuropática somática muito limitada no tronco, cabeça e pescoço, a destruição de nervos periféricos é frequentemente eficaz. No caso de dores relacionadas com o simpático nas extremidades, os bloqueios dos nervos simpáticos são frequentemente satisfatórios para a analgesia. Além disso, para a dor oncológica disseminada, a colocação de uma bomba de micromorfina intratecal pode ser considerada adequada e o bloqueio hipofisário transesfenoidal também pode ser utilizado. No caso de doentes com dor em metade do corpo abaixo do nível da 4ª vértebra cervical, e se o período de sobrevivência for inferior a 1 ano, pode ser considerada a talamotomia percutânea (termocoagulação por radiofrequência). Contra-indicações ① pacientes e familiares não concordam; ② tendência ao sangramento, especialmente atenção à radiação, pacientes de quimioterapia; ③ não pode manter uma posição específica; ④ condição geral é muito pobre. Intervenções neurológicas comumente utilizadas Intervenções do nervo espinhal As intervenções do nervo espinhal são métodos mais simples de intervenções neurológicas e podem ser usadas para idosos e pacientes com más condições gerais. No entanto, deve-se notar que esta técnica pode levar à disfunção do corpo (especialmente a função motora), e deve ser repetida aos pacientes e suas famílias com antecedência. A vantagem desta técnica é o facto de não necessitar de equipamento médico particularmente complicado e de poder ser realizada ao nível das bases; se a analgesia não for completa, pode ser repetida. A dor a que se destina limita-se aos nervos somáticos, sendo menos eficaz para as dores viscerais, as dores de descarga e as dores de bloqueio dos nervos aferentes. Quando o local da dor se situa em mais de 2 sítios, o local com dor mais intensa deve ser tratado em primeiro lugar; no caso de dor bilateral, o lado com dor mais intensa deve ser tratado em primeiro lugar e, em seguida, o lado oposto deve ser tratado após 1 a 2 dias. Quando a dor principal é removida, a dor secundária original revela-se como a nova dor principal, que pode continuar a ser tratada com terapia neurointervencionista, e o método de intervenção pode ser escolhido entre métodos físicos ou químicos. A técnica privilegia uma assepsia rigorosa e o mínimo de medicação pré-operatória possível. Os métodos mais utilizados são o bloqueio (destruição) da raiz posterior do nervo espinal no espaço subaracnoide, o bloqueio (destruição) do nervo epidural, a intervenção nas raízes nervosas e a intervenção nos nervos periféricos. Terapia de intervenção do nervo craniano A terapia de intervenção do nervo craniano é frequentemente menos eficaz do que a do nervo espinhal devido às seguintes razões: (1) a distribuição dos seus nervos é complexa e o efeito de 1-2 bloqueios nervosos é incompleto; (2) o crescimento e a infiltração do tumor trazem mais dificuldades ao funcionamento do bloqueio dos nervos cefálico e facial, que é originalmente estreito no território; (3) a distribuição e a função dos nervos cranianos limitam frequentemente o tratamento destrutivo. Os métodos habitualmente utilizados incluem o bloqueio do nervo trigémeo, o bloqueio do nervo glossofaríngeo, o bloqueio do nervo vago e o bloqueio do nervo laríngeo superior, etc. Estão disponíveis métodos físicos ou químicos. Terapia de intervenção simpática ① Para cicatriz cirúrgica difusa após mastectomia radical, nevralgia ardente no membro superior ipsilateral, axila e ombro, etc., e inchaço, hematomas e dor ardente no membro superior causada por tumor torácico superior que invade os nervos do plexo braquial ou grandes vasos sanguíneos, a terapia de intervenção simpática cervical é eficaz; ② Para dor torácica, dor no membro superior e dor epigástrica causada por metástase de câncer de pulmão e tumor maligno, está disponível a terapia de intervenção do gânglio simpático torácico; ③ Para dor torácica, dor no membro superior e dor epigástrica causada por metástases de tumores pancreáticos, hepáticos e hepáticos, está disponível a terapia de intervenção simpática torácica. Para a dor causada por tumores do pâncreas, fígado, vesícula biliar e estômago e outros órgãos abdominais superiores ou dor metastática do cancro na parte superior do abdómen, a intervenção do plexo abdominal pode muitas vezes ser completamente controlada, mas por vezes precisa de ser combinada com o bloqueio do nervo espinhal para alcançar o melhor efeito curativo; se o tumor invadir a parede abdominal e o peritoneu posterior ao mesmo tempo, manifesta-se frequentemente como dor profunda na parte superior do abdómen e na parte inferior das costas, e o efeito da intervenção do plexo abdominal é na sua maioria insatisfatório, e o efeito pode ser aperfeiçoado se o bloqueio subaracnóideo for realizado em combinação. Se combinado com o bloqueio subaracnóideo, o efeito analgésico pode ser aperfeiçoado; ④ Para a dor originada do tumor do abdome inferior e dos órgãos viscerais pélvicos, é possível intervir no plexo abdominal inferior; ⑤ Para o edema desordenado do refluxo linfático e a neuralgia ardente dos membros inferiores causada pelo tumor da pelve e dos órgãos viscerais pélvicos, pode ser aliviada pela intervenção do gânglio simpático lombar; ⑥ Para a dor anogenital in situ ou dor metastática na área anogenital após a operação do câncer retal, é possível intervir no gânglio ímpar. Os fármacos habitualmente utilizados são o etanol anidro, o fenol-glicerol e os anestésicos locais. Os métodos físicos mais utilizados são a tecnologia de termo-coagulação por radiofrequência. Tratamento por estimulação eléctrica Atualmente, os principais métodos utilizados para o tratamento da dor são a estimulação eléctrica da medula espinal, a estimulação cerebral profunda e a estimulação do córtex motor. A estimulação da medula espinal é geralmente eficaz para a dor limitada causada por tumores e é especialmente eficaz para a dor neuropática causada por tumores. A estimulação cerebral profunda e a estimulação do córtex motor são modalidades de estimulação em que os eléctrodos são colocados na massa cinzenta à volta do aqueduto e nas áreas de massa cinzenta periventricular ou no córtex motor através de métodos estereotáxicos para tratar a dor intratável que não pode ser aliviada por outros métodos. Colocação de sistema analgésico central controlado por alvo O funcionamento da colocação de sistema analgésico central controlado por alvo consiste em colocar um cateter especial no espaço subaracnoideu e, em seguida, uma bomba analgésica programável é colocada sob a pele do doente, e o cateter é ligado à bomba através de um túnel subcutâneo, o reservatório de fármacos no interior da bomba pode armazenar morfina ou outros fármacos e medicamentos, e o sistema de infusão da bomba pode introduzir medicamentos no líquido cefalorraquidiano do espaço subaracnoideu através do cateter a uma velocidade sustentada, lenta e uniforme para atingir o objetivo de controlo da dor. O objetivo do controlo da dor é alcançado. Como a morfina actua diretamente sobre os receptores de endorfina na medula espinal e no cérebro, pode ser colocada uma pequena quantidade de morfina na bomba para obter um efeito analgésico satisfatório e a sua dosagem é equivalente a 1/300 da dosagem oral, o que reduz os efeitos secundários provocados pela administração sistémica de morfina. O cateter pode ser colocado no ventrículo cerebral para evitar o refluxo deficiente do líquido cefalorraquidiano causado pela destruição das vértebras. Outras Vertebroplastias Percutâneas Na grande maioria dos doentes, a injeção percutânea por punção de biomateriais (sobretudo polimetilmetacrilato) no corpo vertebral pode proporcionar um alívio imediato da dor e, no caso das vértebras com destruição óssea ou fratura por compressão, pode aumentar a sua resistência e estabilidade, prevenindo eficazmente o colapso do corpo vertebral e a deformação da coluna vertebral. O alívio da dor e a melhoria da mobilidade ocorrem no prazo de 24 horas após o tratamento, tendo sido registado um alívio da dor em >70% dos doentes com tumores malignos vertebrais. Esta técnica é principalmente indicada para fracturas vertebrais dolorosas causadas por tumores ósseos malignos. Tratamento neurocirúrgico O tratamento neurocirúrgico inclui principalmente a neurotomia periférica, a ganglionectomia da raiz dorsal, a destruição medular da raiz dorsal, a amputação anterolateral da coluna da medula espinal, a incisão mediana da medula espinal, a destruição talâmica medial, a destruição cingulada, a destruição mesencefálica e a remoção da glândula pituitária, etc. A maioria dos procedimentos cirúrgicos é raramente utilizada atualmente devido aos efeitos secundários excessivos. Atualmente, é mais frequentemente utilizada a destruição da zona de compressão da raiz dorsal, que destrói principalmente as fibras nervosas nociceptivas que consistem na parte lateral dos ramos da raiz dorsal e na parte medial excitatória do fascículo lateral posterior, preservando parcialmente as estruturas neurais inibitórias na zona de compressão da raiz dorsal e atenuando a excitabilidade local das fibras aferentes que sentem os estímulos dolorosos, e inibindo os impulsos nervosos nocivos que têm origem na via talâmica reticular da medula espinal. É mais eficaz na dor neurogénica causada por tumores malignos dos ossos e das articulações.