Visão geral
Um divertículo do cólon é uma protuberância tipo bolsa da parede do cólon para o exterior. Podem ser únicas, mas são mais frequentemente uma série de saliências do tipo saco a partir da luz intestinal para fora. Existem dois tipos de diverticula: verdadeira e adquirida. As verdadeiras diverticulas são fraquezas congénitas totais da parede do cólon, com diverticulas contendo todas as camadas da parede intestinal. A diverticula adquirida é uma hérnia da mucosa através de um ponto fraco na camada muscular da parede intestinal, pelo que é secundária a um aumento da pressão na luz intestinal, forçando a mucosa a sobressair para fora através de uma área fraca na camada muscular da parede intestinal.
Diagnóstico
O diagnóstico correcto é uma parte extremamente importante para determinar a condição e o curso do tratamento. Alguns pacientes com sinais e sintomas ligeiros de diverticulite podem ser tratados com sucesso em condições ambulatórias, enquanto outros com condições agudas de risco de vida requerem ressuscitação de emergência e cirurgia para salvar vidas. A avaliação mais importante é, portanto, o exame clínico e a repetição frequente de exames do paciente. Isto inclui não só história e exame físico, pulso e temperatura, mas também hemogramas em série, e radiografias abdominais verticais e ambulatórias.
O diagnóstico da diverticulite cólica lateral esquerda é simples quando todos os sinais e sintomas típicos estão presentes. Nesses casos, não são necessárias investigações acessórias e o tratamento deve basear-se em pressupostos, infelizmente, a maioria dos casos são frequentemente pouco claros e o diagnóstico e a gravidade do ataque podem não ser claros após o exame clínico inicial. Apenas 7% dos casos de diverticulite cólica aguda do lado direito são diagnosticados correctamente antes da operação. Os estudos pré-operatórios são geralmente inúteis na realização de um diagnóstico e só podem atrasar o tratamento adequado.
Três testes são úteis para estabelecer o diagnóstico clínico de diverticulite aguda do lado esquerdo e detectar quaisquer complicações inflamatórias significativas: endoscopia, enema de duplo contraste, e tomografia computorizada do abdómen e da pélvis. Em casos agudos, a endoscopia deve ser geralmente evitada, pois a insuflação pode induzir uma perfuração ou agravar uma perfuração já existente. Se a presença de outras lesões rectosigmóides for considerada e esta doença alterar o tratamento, a endoscopia pode ser realizada mas não deve ser inflada.
Os enemas de bário podem ser usados urgentemente para diagnosticar a diverticulite, mas existe o risco de derrame de bário na cavidade peritoneal, o que causaria deflação vascular grave e morte; Hackford et al. defendem um clister de bário 7-10 d após o processo inflamatório ter diminuído para clarificar o diagnóstico. Se for necessário um diagnóstico mais urgente para orientar o tratamento, pode ser utilizado um enema de contraste solúvel em água, para que mesmo que haja um derrame de contraste na cavidade peritoneal não provoque uma reacção grave.
As tomografias computorizadas são não invasivas e normalmente confirmam a suspeita clínica de diverticulite. Os TAC são mais eficazes no diagnóstico de complicações de diverticulite: 10 em cada 10 abcessos e 11 em cada 12 fístulas foram diagnosticados no TAC em comparação com 2 em cada 8 abcessos e 3 em cada 8 fístulas no raio-X. A digitalização CT também tem a vantagem de orientar a punção percutânea para a drenagem de abcessos.
O diagnóstico da fístula vesicovaginal do cólon diverticular é melhor estabelecido pelo TAC, que é definitivo em cerca de 90% dos pacientes e pode requerer cistoscopia com um processo inflamatório focal no local da fístula; o enema de bário e a sigmoidoscopia de fibra não são muito eficazes e são positivos em apenas cerca de 30% a 40% dos casos.
As películas abdominais planas podem mostrar obstrução do cólon secundária a uma lesão sigmóide. Um enema de contraste solúvel em água pode confirmar o diagnóstico.
Diverticulose do cólon: medidas de tratamento
(i) Tratamento interno
A diverticulite aguda sem complicações pode ser tratada por medicina interna, incluindo jejum, descompressão gastrointestinal, reidratação intravenosa, antibióticos de largo espectro e observação clínica próxima. Geralmente, a descompressão gastrointestinal é utilizada apenas na presença de vómitos ou provas de obstrução do cólon. Há muitos antibióticos disponíveis para controlar bacilos aeróbicos e anaeróbicos gram-negativos, e a diverticulite aguda que se resolve por si só sem antibióticos é frequentemente observada. A suplementação com fibras alimentares e os antiespasmódicos não têm lugar na gestão de pacientes com diverticulite aguda. Na maioria dos casos, os sintomas serão rapidamente resolvidos com tratamento médico.
(ii) Indicações para cirurgia
As condições actualmente consideradas como requerendo uma gestão cirúrgica podem ser divididas em dois grupos principais, aqueles com diverticulose descomplicada: aqueles com diverticulose que causam uma variedade de complicações, as quais, consideradas em conjunto
A cirurgia deve ser realizada em quem tem
① Diverticulite aguda que não respondeu ao tratamento médico no primeiro episódio;
② A diverticulite aguda recorrente, mesmo que o primeiro episódio tenha sido tratado satisfatoriamente com terapia médica, deve ser considerada para a ressecção electiva quando se repetir;
(iii) nos casos <50 anos de idade que tenham tido um único episódio de diverticulite aguda que tenha sido tratada com sucesso com terapia médica, a cirurgia electiva deve ser realizada para evitar uma cirurgia de emergência subsequente;
(iv) A diverticulite é uma doença fatal devido à incapacidade de provocar uma resposta inflamatória adequada em doentes imunodeficientes, e a perfuração e ruptura da cavidade abdominal livre são muito comuns;
(5) Diverticulite aguda complicada por abcesso ou celulite;
(vi) Diverticulite aguda com peritonite difusa;
(vii) diverticulite aguda complicada pela formação de fístulas;
(viii) diverticulite aguda complicada pela obstrução do cólon.
Entre as indicações acima, deve ter-se o cuidado especial de não confundir um doente com diverticulose com um doente com síndrome do intestino irritável, especialmente em casos não complicados. Morson relata que aproximadamente um terço dos espécimes submetidos a cirurgia eletiva para diverticulite não têm qualquer evidência patológica de inflamação. Portanto, na ausência de sinais objectivos de inflamação, tais como febre ou leucocitose, a diverticulose do cólon complicada pela síndrome do cólon irritável deve ser tratada como doença cólica funcional e não deve ser objecto de ressecção desnecessária.
(iii) Tratamento cirúrgico
Em casos de cirurgia eletiva, deve ser feito um exame completo e uma preparação adequada, incluindo limpeza intestinal e preparação antibiótica, antes da cirurgia. Como o cólon sigmóide é o local mais frequentemente invadido, é o primeiro segmento a ser ressecado, e a extensão da ressecção é controversa; as extremidades proximais e distais apropriadas devem ser determinadas, o cólon deve ser adequadamente libertado, e deve ser assegurado um bom fornecimento de sangue e uma anastomose sem tensão.
Nem todas as diverticulae no cólon precisam de ser removidas, mas não devem ser deixadas distal para a anastomose. Um cólon com diverticulite anterior tem sempre alterações na superfície da membrana plasmática do cólon devido a inflamação e infiltração anteriores do mesentério do cólon, o que ajuda na identificação. Contudo, mesmo após uma ressecção satisfatória, muitos doentes com diverticula pré-existente voltarão a aumentar, a diverticulose desenvolver-se-á e cerca de 7-15% terão uma recorrência de diverticulite aguda. A taxa de recorrência dos sintomas após um certo período de tempo é a mesma nos pacientes tratados medicamente e nos que se submetem a cirurgia.
Os pacientes que se submetem a ressecção por não terem respondido ao tratamento médico podem não ser adequados para a limpeza pré-operatória do intestino. Nesses casos, o procedimento Hartmann pode ser escolhido, ou pode ser utilizado um lavado intra-operatório do cólon proximal seguido de uma anastomose término-terminal sem colostomia. Nos últimos anos, a tendência tem sido a de optar por uma anastomose de uma fase. Mesmo a ressecção da cavidade do pus seguida de anastomose de uma fase sem desvio fecal.
2. ao operar para complicações inflamatórias agudas de doença diverticular, cefalosporinas de segunda ou terceira geração e metronidazol devem ser administrados primeiro por via intravenosa. Pode ser necessário administrar doses de esteróides por via intravenosa em alguns pacientes. O cirurgião deve antecipar a anatomia pélvica e a possibilidade de uma colostomia ou ileostomia temporária, que deve ser explicada à paciente e à sua família antes da cirurgia para os preparar para tal.
Além disso, devido à resposta inflamatória aguda, o ureter pode frequentemente estar envolvido e existe um elevado risco de negligência durante a cirurgia aguda.
Os pacientes submetidos a cirurgia aguda devem ser colocados numa posição de cistotomia e explorados através de uma incisão de dissecção da linha média. O objectivo da exploração é estabelecer o diagnóstico, determinar o estado inflamatório da cavidade abdominal, compreender a adequação da preparação intestinal e a presença de outras lesões. Colcock relata que até 25% dos pacientes podem ter um diagnóstico pré-operatório de diverticulite com abcesso ou fístula, o que se revela ser um carcinoma perfurante. Obviamente, se se tratar de um carcinoma, o alvo e a extensão da ressecção mudarão.
Por esta razão, Haghes et al. (1963) dividiram as complicações inflamatórias da doença diverticular em quatro categorias.
(i) peritonite confinada ;
(ii) abcessos peri-colónicos ou pélvicos confinados;
(iii) peritonite difusa após penetração peri-colónica ou de abcesso pélvico;
(iv) peritonite difusa secundária à perfuração livre do cólon.
Mais tarde, Hinchey et al. (1978) propuseram a mesma classificação.
(i) abcessos peri-colónicos ou mesentéricos ;
(ii) abcessos pélvicos encapsulados;
(iii) peritonite purulenta difusa;
Uma classificação mais complexa e refinada foi proposta por Killingback em 1983.
A doença diverticular com complicações é melhor tratada tanto pela drenagem do abcesso, controlo da peritonite, como pela remoção do segmento inflamatório do intestino lesionado. Nos últimos anos, tem sido bem documentado que os procedimentos conservadores de drenagem e estoma têm taxas de morbilidade e mortalidade significativamente mais elevadas do que os procedimentos de ressecção. A anterior abordagem em três fases foi substituída pela abordagem em uma fase e em duas fases.
Embora haja uma grande quantidade de dados actuais que mostram a segurança da cirurgia de fase I, há vários factores que devem ser tidos em conta quando se decide sobre um procedimento específico de fase I ou II.
① Uma cavidade intestinal vazia e ausência de matéria fecal indica uma preparação intestinal satisfatória, ou isto pode ser conseguido através de lavagem durante a cirurgia;
(ii) A ausência de edema na parede intestinal;
(iii) bom fornecimento de sangue ao segmento do intestino a ser anastomosado;
④Infection e a contaminação da cavidade abdominal é limitada e não é demasiado grave;
(5) o conhecimento do cirurgião sobre o estado geral do paciente e a presença de outros factores de risco específicos. A principal razão do recente interesse em anastomoses de uma fase é a dificuldade de restabelecer a continuidade intestinal em pacientes que tiveram peritonite difusa e foram submetidos ao procedimento de Hartmann.
Quanto ao procedimento de segunda fase, estão disponíveis duas opções: um fecho de sutura distal tipo Hartmann, uma colostomia proximal e uma anastomose de segunda fase. Isto é geralmente indicado em casos de ressecção devido a peritonite séptica difusa ou peritonite fecal difusa. A outra é uma anastomose de uma fase com uma colostomia proximal adjuvante ou ileostomia ou bypass endocolónico, que é geralmente indicada quando a cirurgia é realizada para peritonite séptica não difusa ou peritonite fecal difusa e uma anastomose de uma fase não é apropriada devido a outros factores.
Segundo Schmit et al, a colectomia limitada é suficiente se o cancro puder ser excluído, e se o cancro não puder ser excluído ou se a viabilidade intestinal estiver em dúvida, a hemicolectomia direita deve ser realizada. Contudo, Fischer e Farkas acreditam que os doentes com diverticulite aguda com celulite limitada podem ser tratados com sucesso com antibióticos pós-operatórios se o cancro puder ser excluído e não puder ser ressecado.
[Epidemiologia].
A doença diverticular adquirida do cólon está presente num número significativo de pessoas nos países ocidentais, mas a verdadeira prevalência desta doença é difícil de determinar. Os dados radiográficos sobrestimam a prevalência, uma vez que os exames são realizados em doentes com sintomas gastrointestinais. Inversamente, os dados da autópsia subestimam a prevalência porque é muito provável que pequenas diverticulae no cólon não sejam detectadas durante o exame post-mortem.
As diverticulae adquiridas do cólon ocorrem em cerca de 5-10% das pessoas com mais de 45 anos de idade, aumentando para 2/3 das pessoas com >85 anos de idade. Em conclusão, independentemente do número real, a diverticula cólica adquirida aumenta com a idade na autópsia e no enema x-ray de bário.
A diverticulose adquirida foi raramente reportada antes do século XX. Embora a anatomia da diverticulose tenha sido descrita no início do século XVIII, foi apenas no século XX que a relação entre os sinais clínicos e os achados patológicos foi reconhecida. A rápida prevalência da doença diverticular adquirida nos países ocidentais em meados do século XX pode ser atribuída a uma diminuição no consumo de fibras alimentares.
O pintor e Buikitt observaram que não se tinha encontrado nenhum caso de diverticulite em África durante 20 anos, sugerindo que o aumento da prevalência da diverticulite e das suas complicações nos países industrialmente desenvolvidos se devia à substituição da farinha e do açúcar refinado na dieta por alimentos grosseiros de todos os tipos. Embora a maioria das provas desta teoria seja inferencial e intuitiva; as provas da importância da fibra alimentar provêm de estudos epidemiológicos da primeira geração japonesa nascida no Havai, uma vez que a sua dieta foi ocidentalizada. A incidência da diverticulite foi determinada a ser aumentada em comparação com os cristais nascidos no Japão continental.
A diverticulose adquirida é predominantemente feminina, com Parks (1969) a reportar uma proporção de 2:3 entre homens e mulheres. A idade média na apresentação foi de 61,8 anos, sendo mais de 92% com mais de 50 anos. 96% dos pacientes tiveram uma invasão do cólon sigmóide; 65,5% tiveram o cólon sigmóide como o único local de invasão. Cerca de metade dos doentes apresentava sintomas <1 mês antes da apresentação.
O prazo para os sintomas foi mais curto para lesões mais extensas do que para lesões mais limitadas, e 65% dos pacientes inicialmente hospitalizados foram tratados clinicamente e 35% cirurgicamente. Mais de 90% dos pacientes estão no prazo de 5 anos após a sua apresentação inicial. A taxa de mortalidade para os segundos episódios é duas vezes mais elevada do que para os primeiros episódios. É também comum que os sintomas persistam ou se repitam, independentemente do tratamento médico ou cirúrgico.
Manifestações clínicas
(i) Doença diverticular do cólon
Cerca de 80% dos pacientes com diverticulose são assintomáticos, se eventualmente detectados, e só são descobertos acidentalmente durante um enema X de bário ou endoscopia. Os sintomas associados à diverticulose são na realidade sintomas das suas complicações – diverticulite aguda e hemorragia – e sintomas como dor abdominal ocasional, obstipação e diarreia em doentes com diverticulose cólica não complicada são devidos a distúrbios de motilidade concomitantes onde a presença de diverticula é meramente coincidente.
Ao exame físico pode haver uma ligeira sensibilidade no abdómen inferior esquerdo, e por vezes uma estrutura tubular dura, como um tubo duro, pode ser palpável no cólon esquerdo. Apesar da dor abdominal, não há febre ou leucocitose, uma vez que não há infecção. Para além da diverticula, o espasmo intestinal segmentar e o espessamento muscular podem ser vistos em filmes de enema de bário, resultando no estreitamento do lúmen intestinal e numa aparência recortada.
(ii) Diverticulite aguda
Os ataques agudos caracterizam-se por vários graus de dor abdominal limitada, que pode ser lancinante, baça e com cólicas, principalmente no abdómen inferior esquerdo, ocasionalmente no suprapúbico, abdómen inferior direito, ou em todo o abdómen inferior. Os pacientes têm frequentemente prisão de ventre ou têm movimentos intestinais frequentes, ou ambos no mesmo paciente, e a dor pode ser aliviada pela passagem de gás. Inflamação adjacente à bexiga pode produzir frequência e urgência urinária. Dependendo da localização e gravidade da inflamação, podem também estar presentes náuseas e vómitos.
Ao exame físico há febre baixa, distensão abdominal ligeira, sensibilidade no abdómen inferior esquerdo e uma massa no abdómen inferior esquerdo ou pélvis, sangue oculto nas fezes e, raramente, sangue nas fezes a olho nu, embora a hemorragia seja rara na presença de peri-diverticulite e haja também um aumento ligeiro a moderado dos glóbulos brancos.
A diverticulite aguda é a complicação mais comum da diverticulose, com Rodkey e Welch a relatar que 43% dos casos de diverticulose admitidos no Massachusetts General Hospital nos EUA são diverticulite aguda e infecção local. A diverticulite aguda pode ocorrer em qualquer parte do cólon, incluindo o recto. Nos países ocidentais, o cólon sigmóide é o local mais comum, enquanto que no Japão e na China, o lado direito do cólon é mais comum. Cerca de 10-25% dos doentes com diverticulose conhecida têm pelo menos um episódio de diverticulite aguda.
Embora a hemorragia rectal maciça seja rara na diverticulite, o procedimento Shaanxi inicial em 30-40% dos doentes com diverticulite aguda é positivo para sangue oculto fecal. Aproximadamente 10-25% dos doentes necessitam de tratamento cirúrgico de emergência, apesar de 48h de tratamento sem qualquer melhoria ou agravamento. Aproximadamente 70% dos pacientes que são submetidos a uma cirurgia de emergência têm uma apresentação inicial crítica. Os doentes imunologicamente comprometidos não respondem bem à terapia médica, e Perkins et al. relataram que 100% destes doentes falharam com jejum, reidratação e antibióticos, enquanto que a cirurgia teve uma elevada taxa de fracasso e mortalidade.
Por conseguinte, a maioria dos centros de transplante recomenda uma colectomia electiva antes do transplante em pacientes com diverticulite comprovada. A diverticulite aguda é incomum em <40% dos pacientes e tem um curso clínico mais agressivo; Freishlay et al. relataram que 77% dos pacientes com menos de 40 anos de idade necessitaram de cirurgia no seu primeiro episódio e que estes pacientes apresentavam frequentemente complicações graves, tais como perfuração livre.
A diverticula no cólon direito pode fazer parte do desenvolvimento de um divertículo cónico total, um processo isolado que envolve algumas diverticula no cólon direito ou, mais comumente, um único divertículo isolado verdadeiro. Em pacientes ao meio-dia, a diverticulite do lado direito assemelha-se frequentemente a uma apendicite aguda.
(iii) Diverticulite aguda complicada por abcesso
A complicação mais comum da diverticulite aguda é o desenvolvimento de um abcesso ou celulite, que pode ser localizado no mesentério, abdómen, pélvis, retroperitoneu, nádegas ou escroto. Uma massa palpável é frequentemente encontrada no abdómen ou na pélvis ao exame rectal, e nos abcessos induzidos por diverticulina há sinais de septicemia de graus variáveis.
(iv) Diverticulite aguda complicada por peritonite difusa
Quando um abcesso confinado se rompe ou um diverticulum perfura livremente na cavidade peritoneal, pode resultar uma peritonite séptica ou fecal. A maioria destes pacientes apresenta um abdómen agudo e vários graus de choque séptico. Foram comunicadas taxas de mortalidade de 6% para a peritonite séptica e até 35% para a peritonite fecal.
(v) Diverticulite aguda com formação de fístula
As fístulas ocorrem em aproximadamente 2% de todos os pacientes com diverticulite aguda, mas estão presentes em 20% dos que eventualmente se submetem a cirurgia para a diverticulose. As fístulas internas podem surgir de órgãos adjacentes aderentes ao cólon inflamado doente e ao mesentério adjacente, com ou sem a presença de um abcesso. À medida que o processo inflamatório se agrava, o abcesso no divertículo descomprime-se a si próprio e colapsa no órgão cavernoso aderente, criando assim uma fístula.
Este resultado obvia muitas vezes a necessidade de cirurgia de emergência, uma vez que o abcesso é efectivamente drenado. Cerca de 8% dos doentes desenvolverão fístulas múltiplas, mais frequentemente nos homens do que nas mulheres, presumivelmente porque o útero feminino actua como uma barreira entre o cólon sigmóide e outros órgãos cavernosos, e a maioria dos doentes com fístulas diverticulo-vesicais ou colo-vaginais tiveram uma histerectomia prévia. As fístulas causadas pela diverticulite podem invadir muitos órgãos, e a maioria dos pacientes com fístulas cutâneas cólicas – fístulas externas – ocorrem como resultado de uma complicação anastomótica, fuga anastomótica, após a ressecção intestinal para a diverticulite.
(vi) Diverticulite aguda complicando a obstrução intestinal
A diverticulose estrangeira causa cerca de 10% de obstrução do intestino grosso, enquanto que a obstrução total do cólon devido à diverticulose é incomum na China, mas a obstrução parcial devido a edema, espasmo e alterações inflamatórias da diverticulite é comum.