As fracturas do segmento toracolombar da coluna vertebral (T10-L2) são o tipo de trauma mais comum em cirurgia da coluna vertebral, onde a coluna vertebral se move do segmento torácico menos móvel para o segmento lombar mais móvel e é propensa a concentrações de stress que podem levar a fracturas.
Cerca de 160.000 fracturas da coluna vertebral do segmento toracolombar são relatadas todos os anos na América do Norte. Complicações das fracturas toracolombares incluem paraplegia, dor, deformidade e deficiência funcional. Normalmente as fracturas da coluna toracolombar são causadas por violência maciça, principalmente por acidentes de automóvel, e as fracturas são frequentemente instáveis, uma vez que a violência da lesão é elevada e este tipo de fractura é frequentemente combinado com múltiplas lesões de outros órgãos.
Embora os dispositivos e estratégias utilizados para tratar as fracturas da coluna vertebral tenham sido melhorados até à data, o objectivo final do seu tratamento não se alterou, nomeadamente proteger ou promover a recuperação da função do nervo espinal com base na estabilização da fractura, prevenir a ocorrência de deformidades da coluna vertebral e maximizar o prognóstico clínico funcional.
Sistema de classificação das lesões vertebrais
Nos últimos 75 anos, os cirurgiões da coluna vertebral propuseram vários tipos de sistemas de classificação para as fracturas da coluna vertebral, cada um com certas limitações.
Denis et al. propuseram uma classificação em três colunas das fracturas da coluna vertebral com base na classificação em duas colunas das fracturas da coluna vertebral por Hodldsworth et al. Esta classificação colocou particular ênfase no papel da coluna do meio na estabilidade mecânica da coluna vertebral. Os recentes desenvolvimentos em sistemas de imagem como a TC e a RM permitiram uma avaliação mais abrangente das fracturas da coluna vertebral, desafiando assim a abordagem de três colunas de Denis com base na classificação radiográfica.
Em 1993, Magerl et al. propuseram um sistema complexo de classificação baseado em critérios patomorfológicos para as fracturas, classificando as fracturas vertebrais de acordo com o tipo de lesão e estabilidade em A (fracturas por compressão vertebral, mais comuns (66%), B (separação por distracção) e C (luxação por fractura com rotação), com subgrupos sob cada classificação de acordo com a morfologia das fracturas. Embora estes esquemas de tipagem por fractura melhorem a precisão do acompanhamento clínico, a sua tipagem clínica é complexa, tornando a aplicação deste sistema de classificação menos eficiente na prática diária. Alguns estudos têm relatado que a fiabilidade clínica e reprodutibilidade da coluna vertebral AO é fraca.
Nos últimos anos, foi apresentada uma visão diferente, nomeadamente que para além das estruturas ósseas da própria coluna vertebral, outras estruturas acessórias espinhais, tais como discos intervertebrais e ligamentos intervertebrais, têm um impacto significativo na estabilidade espinhal, e que a inclusão destas estruturas no sistema de tipagem espinhal é útil na orientação de decisões clínicas e na previsão precisa do prognóstico clínico funcional.
Vacarro et al. propuseram um novo sistema de classificação de fractura, TLISS. O estadiamento de TLISS baseia-se em três variáveis: o mecanismo da lesão da fractura vertebral, o estado funcional neurológico do paciente e a integridade do complexo ligamentar posterior na TC ou MRI (Tabela 4). Uma pontuação superior a 4 recomenda cirurgia; uma pontuação inferior a 4 recomenda tratamento conservador; uma pontuação igual a 4 e as opções de tratamento dependem da experiência do clínico.
Tabela 4: Pontuações TLISS
O sistema de classificação TLISS representa um grande avanço na preparação das fracturas da coluna vertebral. O sistema de classificação é mais simples de aplicar na clínica, tem melhor cumprimento e reprodutibilidade, e permite que as decisões de tratamento clínico sejam conhecidas enquanto se avalia a presença ou ausência de instabilidade na coluna vertebral do paciente.Lenarz et al. analisaram retrospectivamente 97 pacientes com fracturas toracolombares tratados utilizando a avaliação de estadiamento TLISS e constataram que 83% dos pacientes tiveram as suas medidas de tratamento implementadas e recomendadas nas fases iniciais da fractura da coluna vertebral de comum acordo.
Mais tarde, Vacarro et al. melhoraram o sistema de classificação TLISS (TLICS), simplificando o mecanismo de lesão da fractura vertebral para um padrão de fractura vertebral mais objectivo, com disposições especiais para certos casos especiais, tornando-o mais útil clinicamente.
Tabela 5: Pontuações TLICS
Tipo de fractura
Fractura por compressão
As fracturas por compressão (fracturas AO tipo A) são o tipo mais comum de fractura da coluna vertebral (Figura 1). Este tipo de fractura é uma fractura estável com integridade estrutural da coluna vertebral posterior, mas estes pacientes necessitam de um acompanhamento adicional para um colapso persistente numa fase posterior. É necessária uma avaliação completa da coluna vertebral do paciente em pacientes com fracturas traumáticas da coluna vertebral.
Figura 1 Mulher de 87 anos de idade com fractura osteoporótica e compressão vertebral multi-segmentária
Fractura por rotura
A maioria das fracturas por ruptura (A3) ocorre na ligação toracolombar, com os segmentos T12 e L1 mais frequentemente envolvidos (Figura 2), e são a segunda fractura mais frequente após as fracturas por compressão, com aproximadamente 25.000 fracturas por ruptura da coluna vertebral diagnosticadas anualmente nos Estados Unidos. O mecanismo de lesão para uma fractura por rotura é semelhante ao de uma fractura por compressão, mas a violência a que está sujeito é maior. Este tipo de fractura pode geralmente envolver tanto a coluna anterior como a posterior, mas normalmente não se rompe necessariamente resultando em instabilidade da coluna vertebral.
Os fragmentos de fractura da coluna posterior podem sobressair no canal raquidiano e em alguns casos podem causar défices neurológicos, mas não existe uma correlação significativa na literatura entre o grau de protrusão do fragmento de fractura no canal raquidiano e o prognóstico da função neurológica. Os pacientes com fracturas da coluna torácica com menos de 40% de estenose do canal espinhal podem estar livres de quaisquer sintomas neurológicos, enquanto que nos pacientes com fracturas da coluna lombar esta percentagem pode mesmo atingir 90%.
Figura 2 Vista transversal por TC de uma fractura de ruptura T7 com a massa da fractura saliente no canal raquidiano
Uma leitura cuidadosa das radiografias ou TAC do paciente, por exemplo, indica que a fractura da coluna vertebral é uma fractura por rotura instável se a fenda do processo espinhoso for alargada, sugerindo a ruptura da integridade dos ligamentos posteriores. O deslocamento vertebral menor sugere uma lesão bicolunar rompida e nestes pacientes os exames de RM e TAC podem mostrar ruptura aguda dos ligamentos interespinhosos, ligamentum flavum, articulações sinoviais e edema dos tecidos moles.
Maves et al. analisaram a correlação entre a estenose espinal e a função neurológica nas radiografias de imagem de 184 fracturas de rotura vertebral e encontraram uma correlação estatisticamente significativa entre as duas, tendo os doentes com défices neurológicos uma área média do canal espinal mais pequena no segmento fracturado e, de facto, o grau de comprometimento neurológico De facto, quanto maior o grau de deficiência neurológica, maior o grau de estenose no canal raquidiano.
Lesões por flexão-distracção
As lesões por distracção de flexão, também conhecidas como lesões do cinto de segurança (AO B), têm as estruturas da coluna vertebral anterior (ligamento longitudinal anterior B1, estrutura óssea B2) como ponto médio de rotação e as estruturas posteriores são distraídas. As tomografias computorizadas podem revelar luxação ou luxação associada, e a RM pode revelar danos ou ruptura dos ligamentos posteriores. Este tipo de fractura envolve frequentemente as colunas anterior, intermédia e posterior.
Devido ao padrão de lesão vertebral violenta, estes pacientes podem ter uma combinação de lesões orgânicas intra-abdominais, pelo que necessitam de ser avaliados para condições abdominais juntamente com lesões vertebrais.
Há também um subtipo muito raro de fractura em que o paciente sofreu uma força de distração violenta com um ligamento longitudinal anterior rasgado e disco roto (AO B3, Fig. 3). Como estas fracturas tendem a envolver as colunas anterior e posterior, são normalmente fracturas muito instáveis.
Figura 3: Fractura por desprendimento T11-12
As deslocações da fractura (AO tipo C) resultam geralmente de violência maciça, resultando na separação de toda a coluna vertebral, e são geralmente instáveis; este tipo de fractura é frequentemente combinado com outros tecidos moles ou deficiências neurológicas (Fig. 4).
Os doentes desta categoria, mesmo que neurologicamente intactos, precisam de ser adequadamente protegidos durante o transporte e avaliação, e a estabilidade espinal restabelecida o mais cedo possível; se a reconstrução não for possível numa fase muito precoce, é necessário aplicar dispositivos de estabilização externa da coluna vertebral para fixação temporária.
Figura 4: a, Vistas laterais sugerindo um deslocamento da fractura vertebral T8, vistas anteroposteriores (a, b) mostrando uma mulher de 37 anos de idade com uma fractura de ruptura estável de L1 e 30 graus de cifose, e TAC (c) e RM sugerindo uma ocupação intracanal de 50% sem sintomas neurológicos.
Tratamento
Tratamento não cirúrgico
A maioria das fracturas da coluna toracolombar são mecanicamente estáveis e bons resultados clínicos podem ser alcançados apenas com um tratamento conservador. Um bom resultado pode ser alcançado com um bom suporte espinhal de plástico ou com um gesso de gesso com excesso de comprimento, Figura 4A. Não se recomenda actualmente um descanso de cama excessivamente prolongado para este grupo de pacientes, e em alguns pacientes a mobilidade precoce na cama pode ser considerada uma vez estabelecida uma estabilidade espinhal adequada.
Os pacientes com fracturas de compressão lombar simples ou fracturas de ruptura estável (sem ruptura de estruturas ósseas posteriores ou ligamentares) sem comprometimento neurológico combinado podem ser considerados para exercício funcional precoce com terapia com cinta funcional, e alguns estudos têm até sugerido que pacientes com fracturas de ruptura estável da coluna vertebral podem ser capazes de sair da cama para exercício funcional sem protecção com cinta com bons resultados.
Em doentes com fracturas vertebrais graves, podem ser alcançados bons resultados com tratamento conservador mesmo que a estenose espinal exceda 70%.
Os pacientes tratados de forma conservadora têm alta do hospital com uma radiografia de peso vertical da coluna vertebral em cinta. Em alguns pacientes tratados de forma conservadora, a cifose é inevitável mais tarde na vida, mas não existe uma correlação significativa entre cifose e dor. Se houver um aumento persistente da cifose (mais de 10 graus), ou se a dor continuar a aumentar, recomenda-se a cirurgia.
Se houver uma separação persistente das estruturas ósseas em fracturas por flexão-distracção, estas podem ser tratadas por fixação num molde em posição de sobredistracção. O escoramento conservador pode não ser apropriado em pacientes idosos ou em pacientes com deslocamento persistente da fractura e impacção dos tecidos moles no intervalo da fractura. Além disso, os pacientes com lesões combinadas noutros locais não são adequados para tratamento conservador. O tratamento cirúrgico é mais eficaz para fracturas onde a linha de fractura se estende até ao ligamento longitudinal posterior e ao disco.
As espinhas com fracturas de flexão-distração que são acompanhadas de lesão dos ligamentos secundários de suporte são muitas vezes extremamente instáveis e requerem tratamento cirúrgico para alcançar uma estabilidade espinal adequada. Alguns clínicos acreditam que a reconstrução precoce da estabilidade espinal pode ser benéfica mesmo em pacientes com perda completa da função medular, mas esta conclusão não é apoiada pela literatura.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico das fracturas da coluna toracolombar tem vantagens sobre o tratamento não cirúrgico, particularmente em pacientes que não são capazes de tolerar uma escora prolongada e repouso na cama. O rápido restabelecimento cirúrgico da estabilidade vertebral permite um movimento mais precoce e um exercício de reabilitação, bem como a manutenção de um alinhamento sagital posterior da coluna vertebral.
A descompressão cirúrgica é fiável em pacientes com estenose espinal e é mais benéfica para os pacientes em termos de recuperação neurológica tardia. No entanto, os cirurgiões precisam de equilibrar os riscos e benefícios da cirurgia ao avaliarem os pacientes para as indicações cirúrgicas. Em pacientes com trauma agudo, a cirurgia de emergência significa frequentemente um maior risco de complicações, e Rechtine et al. relataram uma incidência de 10% de infecção em pacientes com trauma após cirurgia de emergência.
Fracturas por compressão
A maioria das fracturas por compressão envolve apenas a coluna anterior e pode ser tratada com escoramento ou repouso na cama; as fracturas por compressão vertebral osteoporótica nos idosos são uma classificação mais invulgar e são discutidas separadamente em secções subsequentes.
As fracturas por compressão da separação coronal (A2, Fig. 5) não são geralmente fáceis de sarar e são frequentemente dolorosas mais tarde na vida devido à não união. A cirurgia é geralmente recomendada para este tipo de fractura, particularmente se ocorrer na região lombar inferior.
Fig. 5: Mulher de 45 anos com uma fractura de compressão separada na posição coronal L3
Fracturas por rotura
As fracturas por rotura são mecanicamente estáveis porque a estrutura do complexo ligamentar posterior e a articulação eminentemente articular não são danificadas. Contudo, quando o grau de compressão do corpo vertebral numa fractura por rotura excede 50%, este último num ângulo superior a 25 graus, é necessário ter o cuidado de avaliar os danos no complexo ligamentar posterior; além disso, o paciente pode ter de ser avaliado quanto à estabilidade da coluna vertebral se houver qualquer défice neurológico.
A decisão cirúrgica do clínico requer a consideração do local da fractura do paciente, o grau de destruição vertebral, qualquer envolvimento da função neurológica, o ângulo da cifose, e a estabilidade das estruturas da coluna posterior. O grau de protrusão da massa de fractura vertebral no canal raquidiano não é uma base absoluta para o tratamento cirúrgico e alguns estudos relataram que as massas de fractura que ocupam menos de 50% do canal raquidiano podem ser reabsorvidas e reconstruídas durante o tratamento conservador.
Os pacientes com fracturas de ruptura simples podem ser tratados de forma conservadora com um bom prognóstico funcional. Alguns autores sugerem que o ângulo da cifose depende do estado do paciente no início da fractura no início da lesão, mas não existe actualmente nenhuma correlação clinicamente significativa entre a deformidade cifótica e o prognóstico clínico funcional.
Em doentes com fracturas da coluna toracolombar, a fixação do parafuso pedicular posterior é definitiva, fiável e segura (Figura 6). Até hoje, esta técnica é ainda a técnica mais popular no tratamento de fracturas da coluna vertebral. No entanto, existem algumas complicações associadas a esta técnica, tais como falha de fixação interna, pseudartrose, infecção e a necessidade de remover a fixação interna numa fase posterior.
Os parafusos pediculares posteriores são normalmente colocados acima ou abaixo das vértebras fracturadas no corpo vertebral adjacente para obter apoio e reposicionamento da fractura. Tem sido sugerido que nas fracturas por rotura, a fixação da coluna vertebral anterior é necessária para evitar o afrouxamento da fixação interna posterior ou a perda da angulação da fractura enquanto se obtém a fixação posterior.
McCormack et al. analisaram todos os pacientes após a fixação posterior de fragmentos curtos de fracturas da coluna vertebral e verificaram que o grau de compressão da vértebra fracturada, o grau de separação da massa fracturada, e o ângulo de correcção da deformidade cifótica foram factores que previram a taxa de insucesso da fixação posterior de fragmentos curtos, e que foi recomendada uma combinação de abordagens anterior e posterior para os pacientes que preenchiam determinados critérios para os três indicadores.
Fig. 6: Mulher de 39 anos de idade com uma fractura de ruptura em L1 e sem sintomas neurológicos. 70% da massa da fractura intracanalicular é visível em A e B. C e D mostram radiografias de seguimento de fixação posterior de segmento curto.
A fixação anterior para fracturas por rotura é um procedimento que surgiu após a invenção da TC na década de 1980. Em pacientes com deficiência neurológica combinada, a TC revela geralmente uma massa de fractura por rotura saliente no canal raquidiano, pelo que a descompressão anterior é considerada necessária para aliviar a compressão no canal raquidiano.
Estes procedimentos são geralmente realizados através de uma abordagem transtorácica ou combinada transtorácica-abdominal, durante a qual o operador pode remover a massa da fractura sob visão directa, e o espaço vertebral criado pela remoção da massa da fractura pode ser reconstruído a partir de um grande enxerto ósseo ou material metálico ou sintético (Figura 7).
A literatura relata que a reconstrução cirúrgica de fracturas da coluna vertebral por um clínico de volume cirúrgico pode alcançar os mesmos resultados cirúrgicos que a cirurgia posterior, e ainda melhores resultados na reconstrução do equilíbrio sagital da coluna vertebral.
O tratamento cirúrgico anterior foi recomendado para pacientes com fracturas da coluna vertebral no segmento L2-5, onde a integridade mecânica da coluna e o equilíbrio do entalhe sagital são importantes e a cirurgia posterior pode perturbar estas estruturas estáveis.
Fig. 7: Mulher de 49 anos com uma fractura vertebral L1 instável, com TC sagital (a) sugerindo protrusão da massa da fractura L1 no canal raquidiano, TC axial (b) sugerindo artrodese, RM sagital (c) sugerindo fractura através das estruturas ósseas posteriores, e radiografias de acompanhamento por imagem 3 anos de pós-operatório antes e depois (d) e lateralmente (e).
As fracturas instáveis por rotura do complexo ligamentar posterior requerem geralmente tratamento cirúrgico devido à má função cicatrizante dos ligamentos rasgados posteriormente. A reconstrução anterior combinada com a fixação posterior do segmento curto é também mais eficaz no tratamento de fracturas por rotura quando se tem em conta a cifose do paciente e o grau de cominuição da fractura anterior.
Lesões por flexão-distracção
Uma vez que este tipo de fractura é principalmente posterior por natureza, a fixação posterior + fusão é o tratamento mais eficaz (Figura 8).
No entanto, deve-se ter o cuidado de não exagerar a compressão posterior nestes pacientes, uma vez que tem havido relatos de défices neurológicos tardios causados pela protrusão das estruturas do disco ou da placa terminal lesionadas no canal espinal durante a compressão e fixação posterior em alguns pacientes.
Foi, portanto, sugerido que tais pacientes podem ser reposicionados por reposicionamento postural antes da cirurgia, com ligeira compressão e convexidade anterior mantidas durante a fixação interna, e a posição do disco detectada por métodos adjuvantes, tais como o ultra-som intra-operatório.
Fig. 8:19, mulher com uma fractura de flexão-distracção de T11-12 e uma posição lateral que sugere um desalinhamento de T11-12, com correcção do ângulo sagital obtida após fixação de segmento curto
Os sistemas modernos de fixação interna anterior da coluna vertebral são suficientemente estáveis em termos de material que alguns têm relatado bons resultados com reconstrução de segmentos curtos utilizando apenas sistemas de fixação interna anterior, mesmo em pacientes com danos nas estruturas posteriores da coluna vertebral (Fig. 9).
Sasso et al. relataram os resultados de 40 pacientes com fracturas tipo AO B e C que foram tratados apenas com fixação anterior em comparação com os tratados com fixação posterior e constataram que havia menos perda angular (1,8 graus) com fixação anterior.
Figura 9: Pintor de 42 anos, anteroposterior (a) e lateral (b) radiografias, luxação por rotura rotacional das vértebras L1, TC axial (c, d) sugerindo estenose espinal e desarranjo articular, radiografias de seguimento de 2 anos após descompressão e fixação posterior (e, f)
Deslocamento da fractura
Como mencionado anteriormente, as deslocações por fractura são normalmente lesões de alta energia, normalmente associadas à função neurológica e danos no resto do sistema esquelético. Ruptura de estruturas ósseas e ligamentares ocorre em resposta a tensões de cisalhamento-rotacional e de flexão-desenhamento. Em pacientes com lesão medular incompleta, o prognóstico para pacientes com cirurgia precoce para restabelecer a estabilidade espinal é melhor do que para os tratados de forma conservadora. De acordo com as características deste tipo de lesão, recomenda-se um reposicionamento posterior com fixação e fusão multi-segmentária (Figura 9).
A maioria das luxações por fractura não requer tratamento cirúrgico anterior, mas em alguns casos, se o paciente permanecer funcionalmente instável na coluna anterior após fixação posterior, é necessário um procedimento de segunda fase para fixar a coluna anterior.
Abordagem minimamente invasiva
Nas últimas décadas, os cirurgiões da coluna vertebral têm procurado reduzir o impacto da cirurgia na função espinal normal. Em alguns casos, a abordagem toracoscópica das fracturas toracolombares oferece vantagens significativas, tais como a redução da dor pós-operatória, cicatrizes pós-operatórias mais pequenas, menor mortalidade perioperatória, exercício funcional precoce e menos doses de anestésicos.
Indicações para reconstrução anterior ou cirurgia de descompressão são défices neurológicos causados pela protrusão da massa da fractura no canal raquidiano, ou fracturas cominutivas do corpo vertebral anterior, perda da função de carga anterior e necessidade de reconstrução anterior.
A cirurgia anterior tradicional tem uma elevada taxa de mortalidade e pode não ser tolerada por alguns pacientes em mau estado geral; ao fazer exposição toracolombar espinal, o ponto de fixação diafragmática precisa de ser separado e complicações pós-operatórias como a hérnia diafragmática e a neuralgia intercostal são mais susceptíveis de ocorrer. Em contraste, a abordagem cirúrgica posterior ou paraspinal ao tratamento envolve danos nos músculos, reduzindo a força e a tolerância dos músculos paraspinais no pós-operatório.
A abordagem cirúrgica endoscópica minimamente invasiva reduz o diâmetro da incisão cirúrgica e a incidência de complicações associadas com o toracoabdómen. A abordagem toracoscópica permite a visualização directa de toda a estrutura da coluna torácica e foi especificamente concebida para permitir a visualização simultânea das estruturas subtransversais da coluna vertebral toracolombar.
Durante a abordagem toracoscópica, o paciente é colocado na posição lateral direita com a pélvis, membros superiores e membros inferiores imobilizados para manter a estabilidade intra-operatória (Figura 10).
Foi adoptada uma abordagem do lado esquerdo, uma vez que o lado direito era obscurecido pelo fígado e o diafragma seria elevado em comparação com o lado esquerdo, o que não facilitaria a exposição intra-operatória. É estabelecida uma abordagem toracoscópica através da caixa torácica para completar a exposição dos segmentos vertebrais, realizar ressecção do corpo vertebral, discectomia e descompressão do canal vertebral.
Estudos na literatura descobriram que a ressecção toracoscópica de blocos de fractura dentro do canal raquidiano é semelhante, em completude, à ressecção aberta. Após a descompressão estar completa, um dispositivo de fusão intervertebral pode ser colocado e fixado com a adição de um dispositivo de fixação lateral (Figura 11).
Figura 10: Posição e acesso da cirurgia toracoscópica da coluna vertebral
Figura 11: Fractura da ruptura vertebral L1 tratada endoscopicamente, radiografias pré-operatórias e de 2 anos de pós-operatório
Kim et al. relataram resultados cirúrgicos em 212 pacientes com reconstrução toracoscópica de fracturas do segmento toracolombar; a fusão dos segmentos fracturados foi obtida em aproximadamente 90% dos pacientes, mas a taxa de complicações pós-operatórias não foi significativamente diferente da da cirurgia aberta por outros investigadores.
Khoo et al. relataram os resultados de um estudo de 371 tratamentos toracoscopicamente assistidos de fracturas vertebrais do segmento toracolombar e encontraram uma baixa taxa de complicações cirúrgicas de aproximadamente 1,3%. Contudo, Beisse et al. relataram uma taxa de complicações mais elevada de aproximadamente 20% para o tratamento toracoscópico.
A cirurgia toracoscópica deve ser utilizada com precaução em pacientes com disfunção ventilatória restritiva, insuficiência pulmonar traumática aguda, exsudado torácico, e complicações médicas graves. É importante notar que não existe literatura que reporte um melhor prognóstico funcional para pacientes com fracturas do segmento toracolombar tratadas toracoscopicamente do que para aqueles com cirurgia aberta.
A abordagem posterior aberta às fracturas da coluna toracolombar tem sido investigada nos últimos anos para o tratamento de fracturas vertebrais por colocação percutânea de parafusos pediculares e hastes de pregar, devido à presença de desnudamento muscular intra-operatório, lesão e potencial de dor e disfunção pós-operatória no local cirúrgico.
Em doentes com fracturas da coluna vertebral do segmento toracolombar, particularmente do subtipo AO, sem envolvimento neurológico e para os quais o tratamento conservador não é recomendado, a colocação percutânea de parafusos pediculares sem fusão pode estabelecer e manter a estabilidade da coluna vertebral e promover a cura das fracturas.
Wang et al. compararam prospectivamente o prognóstico funcional pós-operatório de pacientes com fixação posterior e fixação posterior + fusão de fracturas da coluna vertebral e não encontraram diferenças significativas entre os dois; Wild et al. analisaram retrospectivamente os indicadores relevantes em pacientes com fixação percutânea de parafusos sem fusão aos 5 anos de pós-operatório e não encontraram diferenças significativas em comparação com aqueles com cirurgia aberta.
Nos últimos anos, tem sido utilizada uma combinação da técnica de fixação interna de parafuso percutâneo e de vertebroplastia para tratar as fracturas da coluna vertebral, permitindo a obtenção de suporte anterior juntamente com a fixação posterior. Alguns relatórios da literatura têm mostrado que mesmo nas fracturas por rotura, podem ser obtidos bons resultados em pacientes com ruptura das extremidades posteriores do corpo vertebral com vertebroplastia transforaminal + fixação interna do parafuso pedicular percutâneo posterior, com bom prognóstico clínico precoce, alívio da dor e sem perda significativa do ângulo de reposicionamento vertebral relatado em aproximadamente 95% dos pacientes.
Marco et al. relataram recentemente 28 pacientes com fracturas torácicas instáveis que foram submetidos a um reposicionamento percutâneo do corpo vertebral assistido por balão com reconstrução artificial do enchimento ósseo + fixação posterior do segmento curto para obter bons resultados de tratamento.
Fracturas osteoporóticas
A osteoporose é actualmente a doença clínica mais comum do metabolismo ósseo, e as fracturas por compressão vertebral são uma das suas complicações mais comuns. A literatura relata que aproximadamente 800.000 fracturas por compressão vertebral osteoporótica ocorrem todos os anos nos Estados Unidos. O diagnóstico precoce e a gestão desta doença é importante devido ao risco de dores crónicas nas costas, disfunção pulmonar, e limitações graves nas actividades diárias nas fases posteriores de fracturas de compressão vertebral não geridas nos idosos.
Uma vez que um paciente tenha desenvolvido uma fractura por compressão vertebral, a probabilidade de fractura posterior aumenta dramaticamente. A literatura relata uma probabilidade de 20% de re-fractura dentro de 1 ano de fractura sem tratamento em pacientes que sofreram uma fractura anterior. Também se verificou que existe uma correlação significativa entre a incidência de complicações e o número de segmentos vertebrais envolvidos na fractura, com maior número de segmentos fracturados, maior a probabilidade de complicações.
O tratamento tradicional das fracturas osteoporóticas por compressão vertebral tem sido a redução da actividade e o repouso no leito, muitas vezes com aparelho ortodôntico, mas muitos pacientes são incapazes de tolerar o uso prolongado destes aparelhos. Actualmente, não há provas de que o uso de um suporte espinal em pacientes tratados de forma conservadora melhore o prognóstico funcional.
Os recentes desenvolvimentos nas técnicas de aumento de cimentos vertebrais oferecem uma nova estratégia para o tratamento desta condição. A vantagem desta abordagem é que envolve a injecção de cimento no segmento doente através do pedículo, reforçando o corpo vertebral e permitindo a mobilização precoce do paciente para reduzir a incidência de complicações associadas à travagem, com uma elevada taxa de alívio da dor e sucesso.
Tem sido sugerido que o alívio da dor está relacionado com vários factores: reconstrução da estabilidade espinhal, efeitos térmicos e químicos do cimento.
Embora a taxa de complicação da vertebroplastia seja baixa, existem complicações associadas a ela que vale a pena discutir
Fuga de cimento ósseo
Existe o risco de derrame para a frente ou para trás do cimento ósseo ao encher o corpo vertebral, sendo o derrame para trás no canal raquidiano. Nem todos os derrames de cimento são sintomáticos e para a maioria dos pacientes não há correlação significativa entre o derrame de cimento e o grau de dores lombares baixas dos pacientes. A probabilidade de um derrame de cimento ser sintomático está relacionada com o local do derrame e pode causar graves défices neurológicos se o cimento derramar para o canal espinal ou para o forame intervertebral.
Devido às características anatómicas, a quantidade de derrame de cimento no forame que causa sintomas é muito menor do que a do canal espinal, e foi relatado na literatura que pacientes com sintomas neurológicos graves devido a fuga de cimento para o forame requerem descompressão cirúrgica de emergência e remoção do cimento. O vazamento de cimento para outras áreas como o espaço intervertebral anterior está muitas vezes relacionado com o manuseamento do operador.
Também não é raro que o cimento ósseo vaze para a vasculatura, geralmente dentro do sistema venoso, como o plexo pélvico, a veia ímpar, etc. Muito raramente, o cimento ósseo pode entrar no pulmão ao longo do sistema venoso, levando a embolia pulmonar com consequências graves, e uma revisão constatou que o cimento ósseo vertebral pode entrar no pulmão em até 5% dos casos.
Outra questão de preocupação com o enchimento de cimento é a incidência de re-fractura do corpo vertebral adjacente. Num estudo de seguimento de 94 pacientes com 109 vertebroplastias, Lavell et al. encontraram uma probabilidade de 10% de refractura do segmento vertebral adjacente dentro de 90 dias após a cirurgia, sendo os pacientes tratados para múltiplos segmentos os mais susceptíveis de sofrer uma refractura vertebral.
Novos materiais de reforço ósseo desenvolvidos nos últimos anos podem corresponder melhor às propriedades biomecânicas da estrutura óssea humana e reduzir a concentração de stress vertebral no segmento adjacente, reduzindo assim a incidência de re-fractura no segmento vertebral adjacente.
As contra-indicações à vertebroplastia incluem disfunções cardiopulmonares graves, doenças infecciosas ou de coagulação, compressão vertebral grave, ou protrusão grave da massa da fractura vertebral no canal raquidiano.
A vertebroplastia com balão expansível é uma versão modificada da vertebroplastia. O procedimento básico é semelhante à vertebroplastia, excepto que o corpo vertebral é expandido por meio de um balão para restaurar a altura do corpo vertebral antes da injecção de cimento ósseo.
Kasperk et al. não relataram perda de reposicionamento espinhal a 1 ano de pós-operatório para fracturas agudas de compressão vertebral dolorosas usando uma combinação de vertebroplastia de distensão balão + cinta espinhal, e Majd et al. relataram resultados semelhantes.
A razão pela qual a vertebroplastia de distensão de balão é mais segura do que a vertebroplastia isolada pode ser. Na vertebroplastia o cimento é injectado com uma viscosidade mais baixa e uma pressão mais alta, enquanto que na cipoplastia com balão é criada uma cavidade antes de o cimento ser injectado e o cimento pode ser injectado com uma viscosidade mais alta e uma pressão mais baixa. Embora a cipoplastia de balão seja mais segura do que a vertebroplastia, não é completamente isenta de riscos.
Duas meta-análises mostraram que a taxa de complicações para a cifoplastia com balão foi de 2% em comparação com 3,9% para a vertebroplastia, e a probabilidade de fuga de cimento para a cifoplastia com balão variou entre 0-0,3% em comparação com 1,6%-3,0% para a vertebroplastia.
Num estudo recente de Lee et al. de 83 exames CT pós-operatórios de 473 pacientes tratados com ambas as opções de tratamento, foi encontrada uma probabilidade muito elevada de fuga de cimento para ambos os procedimentos (87,5% para vertebroplastia vs. 49,2% para cifoplastia com balão), embora a maioria dos pacientes não tivesse sintomas clinicamente significativos.
Um estudo multicêntrico de Patel et al. encontrou perda completa da função neurológica após cimentação em 14 pacientes, 4 com vertebroplastia e 10 com balonamento: 6 pacientes tiveram compressão aguda da medula espinal devido a fuga de cimento para o canal espinal (4 com balonamento); 8 pacientes tiveram uma diminuição retardada dos escores da ASIA 3-112 dias após a cirurgia. Ocorreu um decréscimo retardado na pontuação da ASIA.
Fracturas por rotura em doentes idosos
Em alguns pacientes idosos, as fracturas por compressão não tratadas progridem para fracturas de rebentamento mais tarde na vida, com os fragmentos de fracturas a projectarem-se no canal espinal e a causarem graves défices neurológicos. Embora estes casos sejam raros, os clínicos devem estar particularmente atentos quando pacientes tratados de forma conservadora se apresentam com piora da função neurológica ou dor, ou quando não houve progressão significativa com o tratamento.
Estes pacientes requerem normalmente tratamento cirúrgico. A abordagem cirúrgica pode ser anterior, tal como transtorácica, ou transabdominal ou retroperitoneal, com descompressão, fusão e fixação interna. No entanto, estes pacientes são propensos a problemas como a deposição do enxerto ósseo e fixação interna deficiente durante a abordagem anterior. Portanto, após descompressão anterior e fusão do enxerto ósseo, é necessária a fixação do segmento longo com parafuso posterior de pedículo nestes pacientes.
Nos últimos anos, foi proposta uma combinação de fixação de parafuso percutâneo minimamente invasiva + vertebroplastia para o tratamento de fracturas de rotura vertebral em pacientes idosos, com bons resultados.
Prognóstico
As indicações de cirurgia para as fracturas da coluna toracolombar têm sido debatidas sem interrupção ao longo dos últimos 30 anos; a maior parte das provas de investigação actualmente relatadas na literatura deriva de estudos retrospectivos, com poucos estudos prospectivos com um elevado nível de evidência.
Um resumo das provas de investigação disponíveis leva à seguinte conclusão: a estabilização da coluna vertebral resulta num melhor prognóstico clínico funcional para a maioria dos pacientes com fracturas toracolombares, particularmente aqueles que são mecanicamente instáveis, embora o conceito de estabilização da coluna vertebral ainda seja controverso.
Mclain et al. realizaram fixação por fusão vertebral em 62 pacientes com fracturas instáveis da coluna toracolombar e constataram que aproximadamente 70% deles eram capazes de trabalhar a tempo inteiro após 5 anos, com 54% deles a regressar ao seu nível anterior de trabalho e 16% a poder trabalhar a tempo inteiro a um nível ligeiramente mais fácil do que antes.
O tratamento não cirúrgico mostrou-se eficaz na maioria, mas não em todos os casos de fracturas espinais mecanicamente estáveis e, devido ao longo período de travagem, há complicações como coágulos sanguíneos, infecções pulmonares e atrofia muscular.
Existem também alguns problemas no tratamento cirúrgico, tais como complicações, algumas das quais podem ser fatais, e na prática clínica, alguns pacientes podem ser operados em excesso, por exemplo, pacientes que não necessitam de fusão são tratados com fusão. Num estudo retrospectivo, foram encontrados factores de risco para a probabilidade de complicações após cirurgia em pacientes com trauma agudo, incluindo a pontuação ASIA, índice de comorbidade de CHarlson, e uso de hormonas.
A maioria dos relatos de fracturas estáveis da coluna toracolombar com integridade neurológica concluiu que havia uma diferença significativa no retorno ao trabalho, mobilidade, dor e qualidade de vida após 5 anos de tratamento cirúrgico em comparação com o tratamento não cirúrgico.
A fixação percutânea ou minimamente invasiva do parafuso do pedículo pode ser usada para alcançar estabilidade espinhal com trauma reduzido, e as descobertas iniciais na literatura apoiam a utilização destas técnicas. Para confirmar se esta técnica se torna corrente no futuro, são necessários mais ensaios clínicos.