Os defeitos de cartilagem da faceta do joelho são mais comuns em doentes jovens e de meia-idade e são mais difíceis de tratar, e não existe uma abordagem uniforme para a reparação de defeitos de cartilagem. A cirurgia artroscópica pode não só melhorar a taxa de diagnóstico de lesões de cartilagem, mas também pode tratar defeitos de cartilagem com cirurgia minimamente invasiva. No nosso hospital, foi realizado de Junho de 2004 a Dezembro de 2010 um transplante artroscópico autólogo onlay osteocondral para tratar defeitos de cartilagem na articulação do joelho com resultados clínicos satisfatórios.
1. dados e métodos
1.1 Informação geral
As principais manifestações clínicas foram dores no joelho e inchaço, que aumentaram após a actividade, especialmente ao andar sob peso. 7 casos tiveram joelhos a rebentar. Todos eles tinham diferentes graus de inchaço do joelho e acumulação de fluidos e atrofia do quadríceps. 12 deles tinham acumulação de sangue na articulação do joelho.
Foi utilizada a pontuação funcional Brittberg-Peterson: incluiu 13 aspectos: dor em repouso, dor activa, estrangulamento articular, claudicação, grau de inchaço articular, dificuldade em andar, dificuldade em correr, dificuldade em agachar-se, dificuldade em subir escadas, dor articular, rigidez articular, dor de flexão do joelho, e instabilidade articular. Cada item é pontuado 0-10, com 0 indicando sem sintomas e 10 indicando sintomas graves. A pontuação total foi de 0-130. A pontuação média foi (87,63±8,19).
1.2 Artroscopia
Todos os pacientes deste grupo foram submetidos a exame artroscópico. O grau de danos da cartilagem foi classificado de acordo com Johnson-Nurse: tipo I: separação total do osso subcondral da cartilagem exposto; separação não total da cartilagem do tipo II, parte da cartilagem flutuando como uma bola de ping-pong, osso subcondral não exposto. 60 pacientes, incluindo 39 casos do tipo I, 21 casos do tipo II, 33 casos de defeito da superfície portadora de peso do côndilo interno femoral e 27 casos de defeito da superfície portadora de peso do côndilo externo femoral. A extensão da lesão foi de 10-40 mm. 12 casos foram associados com lesão meniscal e 3 casos com lesão do ligamento cruzado.
1.3 Método cirúrgico
Foi utilizada uma combinação de anestesia lombar e rígida, e após exame artroscópico de rotina, a lesão danificada foi limpa e reparada dentro da articulação, e a extensão do defeito da cartilagem foi examinada. Sob artroscopia directa, a cartilagem doente e o osso subcondral foram removidos para tecido ósseo normal para aplanar a base da lesão. Dependendo do tamanho do defeito, os furos foram feitos com uma broca oca de 6-8 mm de diâmetro a intervalos de 1-2 mm, perpendicular à superfície articular e paralela entre si, 15 mm para defeitos traumáticos de cartilagem e 20 mm para osteoartrose.
O buraco do doador é preenchido com o osso correspondente da área receptora e a lacuna é fechada com gel de bioproteína. Coloque o bloco ósseo osteocondral na hélice do enxerto de tamanho apropriado e empurre o bloco ósseo lenta e uniformemente para o buraco ósseo de tamanho apropriado na área receptora. Depois de todos os blocos ósseos terem sido colocados, os blocos ósseos podem ser suavemente batidos com uma vara de ponta plana para fazer com que os blocos ósseos na área receptora se misturem com a superfície articular no mesmo arco e mantenham a mesma curvatura da superfície articular, e os blocos ósseos devem cobrir mais de 70% da área do defeito da cartilagem.
1.4 Reabilitação pós-operatória
No primeiro dia pós-operatório, o paciente deve ser encorajado a praticar a elevação direita das pernas, e no terceiro dia pós-operatório, o paciente deve praticar exercícios funcionais na máquina CPM. O intervalo inicial de movimento com a máquina CPM é de 0-45°, aumentando de 10-15° por dia, e a mobilidade do joelho deve ser superior a 90° dentro de 1 semana pós-operatória e normal dentro de 2 semanas. Com 6 semanas após a cirurgia, o joelho podia estar parcialmente a suportar peso com a ajuda de muletas. Com 12 semanas, a função do joelho estava basicamente normalizada e o joelho estava a andar normalmente.
2. resultados
Todos os 60 pacientes deste grupo foram acompanhados durante 12-36 meses, com uma média de 25 meses. A RM da articulação do joelho foi repetida 1-2 anos após a cirurgia, e a superfície da cartilagem da zona do defeito da cartilagem era basicamente plana, e a coluna osteocondral enxertada cresceu bem. A pontuação pós-operatória Brittberg-Peterson abaixo de 20 foi considerada como cura, 20-40 como eficaz e >40 como ineficaz. No nosso grupo, 54 pacientes tiveram uma pontuação de 0 aos 3 meses após a cirurgia, 4 tiveram uma pontuação de 4 devido a dores ligeiras ao subir e descer escadas e 2 tiveram uma pontuação de 2. A taxa de cura foi de 100%, e houve uma diferença estatisticamente significativa (P<0,01) entre as estatísticas pré-operatórias e pós-operatórias utilizando o teste t de medidas emparelhadas.
3. discussão
Nos últimos anos, defeitos da cartilagem articular causados por trauma e várias doenças (por exemplo, osteoartrite, osteocondrite exfoliativa, osteonecrose, etc.) tornaram-se muito comuns e mais difíceis de gerir. A cartilagem articular normal é composta principalmente por condrócitos e matriz celular e carece de sangue directo, líquido linfático e fornecimento de nervos. Os condrócitos maduros são incapazes de sofrer mitose e por isso a cartilagem articular tem uma fraca capacidade de se reparar a si própria, tornando os defeitos ou danos da cartilagem difíceis de reparar.
Os tratamentos tradicionais para defeitos de cartilagem articular incluem limpeza e perfuração, microfractura e artroplastia, mas em vez de cartilagem clara, induzem a produção de fibrocartilagem com fraca resistência ao desgaste, cujas propriedades biomecânicas e mecânicas são muito inferiores às da cartilagem clara e não podem evitar alterações degenerativas na cartilagem articular, com uma eficácia fraca a longo prazo. Os enxertos osteocondral autólogos não são adequados para a reparação de grandes articulações devido a fontes doadoras limitadas, dificuldades na fixação, e incerteza sobre as propriedades mecânicas e tolerância a longo prazo do novo tecido. Os enxertos alogénicos de cartilagem podem tratar grandes defeitos de cartilagem, mas estão associados à rejeição imunitária, transmissão de doenças, colapso ósseo subcondral, instabilidade articular e reabsorção da cartilagem enxertada, com resultados satisfatórios a médio prazo, mas com graus variáveis de degeneração num futuro distante.
O enxerto osteocondral autólogo onlay é um procedimento artroscópico em que o osso é retirado da superfície da cartilagem da área não portadora de peso e enxertado no defeito da cartilagem para preencher a área defeituosa e restaurar a flexão da superfície articular. O objectivo é fundir o osso esponjoso subcondral do doador e da área receptora após o enxerto para fornecer o fornecimento de sangue necessário à cartilagem enxertada o mais rapidamente possível. Devido à presença do osso subcondral, a cartilagem enxertada é incrustada na cavidade óssea da área receptora para obter uma fixação fiável sem colapso. O procedimento tem as seguintes vantagens.
a. Redução da transmissão de doenças através de enxerto de tecido autólogo.
b. A cartilagem enxertada é simples de obter, o bloco ósseo é estável e o osso subcondral é suficientemente forte para manter a integridade da cartilagem articular, eliminando a necessidade de fixação interna e evitando a cirurgia secundária.
c. O enxerto tem comprimento suficiente para ser incorporado na área receptora e é menos provável que se torne livre nas fases iniciais do enxerto.
d. A operação artroscópica é menos traumática, facilita o exercício e a reabilitação funcional precoce, impede as aderências articulares e está em conformidade com o ponto de vista cosmético minimamente invasivo.
Os enxertos osteocondral autólogos incrustados são adequados para pacientes com defeitos de cartilagem limitados, geralmente com menos de 50 anos de idade. As patologias articulares tais como ligamentos cruzados anterior e posterior, ligamentos colaterais mediais e laterais e lesões meniscais devem ser tratadas antes da enxertia de cartilagem. As radiografias e a ressonância magnética devem ser completadas antes da cirurgia para estimar completamente a abordagem cirúrgica e as condições que podem ser encontradas intra-operatoriamente. Deve ser dada atenção intra-operatória a
a. Revisão da área receptora. A cartilagem articular doente é completamente removida com uma faca de plasma de radiofrequência e plaina até à borda da cartilagem normal. Ao tomar o bloco osteocondral e o leito de enxerto ósseo, é necessário fazer os furos no bloco osteocondral e no leito de enxerto ósseo perpendiculares um ao outro, de modo a evitar a perfuração cruzada e a não conformação do bloco ósseo.
b. O tamanho do enxerto deve ter 15-20mm de comprimento e 6-8mm de diâmetro, demasiado fino pode partir-se facilmente e tornar a operação mais difícil, demasiado espesso pode causar complicações na área doadora.
c. O bloco osteocondral implantado deve ser ajustado à mesma curvatura que a superfície condilar femoral, que é a chave para assegurar uma superfície de cartilagem plana na área receptora.
d. Após um enxerto bem sucedido, uma agulha Kirschner de 1-1,5 mm de diâmetro pode ser usada para fazer furos na fenda do enxerto para causar microfracturas, o que facilitará o crescimento e a cicatrização entre os enxertos.
e. A cartilagem da área doadora deve ser normal, sem amolecimento, hiperplasia ou outras lesões. Os pacientes com uma área com defeito <3cm2 podem preferir a área doadora nos lados medial e lateral do tálus, e os pacientes com defeito >4cm2 podem escolher a área doadora acima do aspecto posterior do côndilo femoral medial, que só está em contacto com a parte posterior do menisco quando o joelho está hiperflexionado e tem baixo stress compressivo, o que pode reduzir as complicações e aumentar o leque de opções de área doadora.
Foi demonstrado que o transplante autólogo de mosaico osteocondral para o tratamento de defeitos de cartilagem no joelho produziu bons resultados clínicos. Utilizámos este método para reparar defeitos de cartilagem na superfície articular do côndilo femoral em 60 casos com bons resultados pós-operatórios, mínimo trauma, poucas complicações e baixo custo, tornando-o um método fiável para reparar defeitos osteocondral limitados e restaurar a integridade da superfície articular.