A disfunção eréctil (DE) é uma das complicações mais comuns após a cirurgia radical do cancro da próstata (RP) e afecta seriamente a qualidade de vida dos pacientes após a cirurgia (1). No passado, devido ao foco excessivo no tratamento do cancro tanto por médicos como por pacientes, a DE após a RP era frequentemente negligenciada, especialmente na China, onde a maioria dos pacientes com cancro da próstata tinham perto dos 70 anos de idade na altura da cirurgia de RP, tinham graus variáveis de DE antes da cirurgia, ou já não tinham uma vida sexual normal. Contudo, com o rápido aumento da incidência do cancro da próstata na China nos últimos anos e a implementação generalizada do rastreio do PSA, a proporção de doentes com cancro da próstata em fase inicial e cancro da próstata mais jovem tem aumentado. Embora estes pacientes estejam preocupados com o seu tratamento do cancro, também estão inevitavelmente preocupados com os efeitos adversos da cirurgia na sua qualidade de vida, especialmente na sua vida sexual. Por conseguinte, é particularmente importante concentrar-se na DE em pacientes de RP pós-operatória e prosseguir activamente a reabilitação. Etiologia da DE após a PR Os pacientes com cancro da próstata podem desenvolver DE imediatamente após a PR, e mesmo que os nervos cavernosos sejam preservados durante a cirurgia, pode levar 2-4 anos para que a função eréctil regresse gradualmente sem qualquer reabilitação, um período conhecido como “paralisia nervosa” (2). As principais causas de paralisia nervosa incluem isquemia devido à tensão no nervo cavernoso durante a RP, queimaduras térmicas da faca eléctrica, danos inflamatórios devido a cirurgia ou danos nos vasos sanguíneos que alimentam o nervo (3). A perda de erecções diurnas e nocturnas devido à paralisia nervosa causa hipoxia no corpus cavernosum, levando à deposição de colagénio no corpus cavernosum, apoptose e fibrose das células musculares lisas, resultando numa fuga venosa no corpus cavernosum, levando à DE permanente, mecanismo que tem sido demonstrado em experiências in vivo em animais (4). Além disso, a ligadura do ramo geniculado da artéria púbica interna durante a RP, resultando numa perfusão reduzida da artéria peniana, é outra causa importante da DE após a RP (5). É devido a avanços na etiologia da ED de RP pós-operatória que cada vez mais médicos e pacientes estão a abraçar o uso da reabilitação peniana para tratar ED de RP pós-operatória. A reabilitação peniana refere-se ao uso de tratamentos não cirúrgicos, tais como medicamentos e dispositivos de assistência para restaurar ou preservar a erecção peniana durante ou após a RP (6). Isto é feito utilizando terapias não cirúrgicas, tais como medicamentos e dispositivos de assistência durante ou após a RP para restaurar ou preservar a função eréctil (6). A abordagem mais simples é o paciente tentar fazer o pénis erecto ou aumentado após a estimulação sexual para aumentar o fornecimento de sangue ao corpo cavernoso do pénis com o objectivo de reabilitação. No entanto, clinicamente, os pacientes raramente são capazes de conseguir uma erecção eficaz no período pós-PR precoce sem dependerem de medicação ou dispositivos de assistência. As terapias de reabilitação comummente utilizadas actualmente incluem inibidores orais de PDE-5, dispositivos de erecção por vácuo (VED), injecções intracavernosas de medicamentos no pénis (ICI), administração intrauretral de medicamentos (MUSE) e terapias combinadas. Inibidores de PDE-5 Os doentes com paralisia do nervo cavernoso após cirurgia de RP são incapazes de sintetizar NO por óxido nítrico sintetase neuronal (nNOS) e, por conseguinte, dependem da síntese de óxido nítrico sintetase (eNOS, iNOS) derivada do endotélio e induzível. Os inibidores de PDE-5 aumentam os níveis de cGMP e amplificam a via de sinalização de NO, melhorando assim o fornecimento de sangue ao pénis e inibindo a fibrose cavernosa. Estudos demonstraram que três inibidores de PDE-5, sildenafil, vardenafil e tadalafil, podem melhorar a função eréctil, o sucesso sexual e a satisfação sexual em pacientes com DE após cirurgia de RP (7-9). No entanto, não há consenso sobre o momento do início, dose óptima, duração óptima da terapia e selecção de doentes para estes três medicamentos em doentes com DE de RP pós-operatória, e há uma falta de estudos prospectivos controlados aleatorizados com amostras grandes. Em geral, a maioria dos especialistas acredita que os inibidores de PDE-5 devem ser iniciados 2-4 semanas após a cirurgia de RP, uma vez por noite, a uma pequena dose (sildenafil 50mg, vardenafil 10mg), durante pelo menos 6-9 meses. O efeito de tomar inibidores de PDE-5 a pedido antes de cada encontro sexual foi relatado para aproximar o efeito de os tomar todas as noites (7). Contudo, deve notar-se que a eficácia dos inibidores da PDE-5 correlaciona-se significativamente com a presença ou ausência de preservação de nervos durante a RP, sendo a sildenafila 35-75% eficaz em doentes com DE preservada por nervos em comparação com 0-15% eficaz naqueles sem preservação de nervos (10). O dispositivo de erecção por pressão negativa (VED) VED induz a erecção aumentando o fornecimento de sangue ao corpo cavernoso do pénis através da pressão negativa, enquanto um anel de constrição de pressão é atado à volta da raiz do pénis para bloquear o retorno venoso ao corpo cavernoso para manter a erecção. Estudos com animais mostraram que o VED pode melhorar a hipoxia dentro do corpo cavernoso do pénis e inibir a apoptose das células musculares lisas e a fibrose cavernosa (11). Como meio não invasivo de reabilitação, a eficiência a longo prazo e a taxa de satisfação do paciente com a VED para todas as causas de DE excede 80% (12). Em pacientes com DE após a aplicação de VED, a taxa de sucesso das relações sexuais após a aplicação de VED é superior a 90% (13). Acredita-se agora que os pacientes devem iniciar a reabilitação VED 1 mês após a RP (após a remoção do cateter), diariamente ou de dois em dois dias durante cerca de 10 minutos, e que as relações sexuais utilizando um anel de constrição de pressão devem ser idealmente tentadas 2 meses após a RP (14, 15). Além disso, a VED também pode impedir o desenvolvimento de atrofia peniana em pacientes após cirurgia de RP (14). ICI (Intracavernous penile drug injection) ICI foi o primeiro método utilizado para a reabilitação peniana em doentes com DE após a RP. Ao injectar vasodilatadores como o prostilbestrol (PGE1), reduz os danos dos tecidos causados pela hipoxia no corpo cavernoso do pénis e restabelece a função eréctil, relaxando o músculo liso cavernoso. Estudos randomizados controlados e dados de acompanhamento a longo prazo mostraram que a ICI melhora a função eréctil aumentando a taxa de erecção peniana espontânea (até 67%) e aumentando a dureza peniana em doentes com DE após cirurgia de RP (16, 17). No entanto, o ICI é uma ferramenta ligeiramente invasiva, pelo que a adesão do paciente à sua utilização é reduzida. Actualmente, o ICI é utilizado principalmente em doentes com DE que falharam a terapia inibidora do PDE-5 oral ou que têm contra-indicações, geralmente três vezes por semana durante mais de três meses. Administração intra-uretral (MUSE) MUSE é um supositório semi-sólido de prostaglandina (PGE1) que é injectado através de um aplicador na uretra distal, onde é rapidamente absorvido através da mucosa uretral e atinge o músculo liso do corpo cavernoso do pénis para induzir uma erecção. Estudos demonstraram que após três meses de tratamento MUSE, 70,3% dos doentes com DE pósRP recuperaram a erecção peniana e tiveram uma taxa de sucesso de 57,1% no coito (18). Um estudo multicêntrico randomizado com um controlo inibidor de PDE-5 mostrou que o MUSE (125-250ug) uma vez por noite tinha taxas semelhantes de recuperação da função eréctil a 50mg de sildenafil por noite (19). No entanto, as deficiências deste tratamento incluem dor peniana, dor uretral, e desconforto vaginal nos parceiros sexuais causado pelo PGE1, e 32% dos pacientes abandonaram o tratamento como resultado (20). Actualmente, o MUSE é também utilizado principalmente em pacientes com DE que falharam a terapia com inibidores orais de PDE-5 ou têm contra-indicações, geralmente três vezes por semana durante três meses ou mais. Terapia combinada Pacientes com ED RP pós-operatória que não são bem tratados apenas com inibidores de PDE-5 podem ser tratados com uma combinação de VED, ICI ou MUSE para melhorar o efeito terapêutico, reduzindo ao mesmo tempo a dose de ICI ou MUSE e atenuando os efeitos secundários destes últimos (21). Contudo, há poucos relatórios de terapia combinada para reabilitação peniana após a RP, e a maior parte da literatura disponível é um estudo de caso retrospectivo, sem estudos randomizados controlados multicêntricos, pelo que ainda não podem ser tiradas conclusões firmes. Nos últimos 15 anos, a reabilitação da DE pósRP passou da teoria à prática, permitindo que muitos pacientes que sofriam originalmente de DE recuperassem a função eréctil e uma vida sexual satisfatória. Ao mesmo tempo, contudo, a reabilitação da DE após a RP também enfrenta muitos desafios, tais como o tempo ideal para iniciar a reabilitação após a RP, a dose ideal e o regime de medicação, a duração da manutenção da reabilitação e o método ideal. Ainda não existem normas e directrizes unificadas, e é necessária uma grande amostra de estudos multicêntricos controlados e aleatorizados.