【Abstract】ObjectivoResumir a eficácia do tratamento cirúrgico da lesão medular cervical sem fratura-luxação. Métodos Foram analisados retrospetivamente onze casos de lesão medular cervical sem fratura-luxação, entre fevereiro de 2006 e março de 2012, sendo 9 do sexo masculino e 2 do sexo feminino, com idade média de 48,2 anos (29~66 anos). Os resultados foram acompanhados durante uma média de 12 meses (3-18 meses). A função da medula espinhal foi avaliada segundo os critérios de classificação da American Spinal Cord Injury Association (ASIA) e a função da medula espinhal melhorou em diferentes graus após a cirurgia (P<0,05). Conclusão Para a lesão medular cervical sem tipo de fratura-luxação, a aplicação da modalidade de tratamento cirúrgico pode obter melhores resultados clínicos. Palavras-chave: CSCIWFD; cirurgia, lesão medular cervical sem fratura e luxação (CSCIWFD), também conhecida como lesão medular cervical sem anomalia radiográfica, refere-se a um tipo de lesão medular em que não há fratura e luxação na radiografia e noutros exames imagiológicos, mas há danos neurológicos na prática clínica. A CSCIWFD é também conhecida como lesão medular anómala não radiográfica. Com a popularidade da ressonância magnética, os cirurgiões ortopédicos aprofundaram a sua compreensão deste tipo de lesão, e o tratamento cirúrgico precoce tornou-se gradualmente uma melhor escolha. Desde fevereiro de 2006 a março de 2012, o nosso departamento tratou cirurgicamente os tipos de lesões da medula espinal cervical acima referidos com resultados satisfatórios, sendo os resultados relatados da seguinte forma: 1. Dados clínicos 1.1 Dados gerais De fevereiro de 2006 a março de 2012, 11 casos de CSCIWFD foram tratados cirurgicamente e acompanhados, com 9 casos de homens e 2 casos de mulheres com articulações; a idade média é de 48,2 anos (29-66 anos), e 6 deste grupo de casos foram lesões causadas pelo trânsito, 5 casos foram lesões causadas por quedas, e 5 casos foram lesões causadas pelo trânsito, 5 casos foram lesões causadas por quedas, e 5 casos foram lesões causadas por quedas, e 5 casos foram lesões causadas por quedas. e 5 casos de ferimentos causados por quedas ou quedas. Dois dos casos foram admitidos no hospital 2 semanas após a lesão. Os critérios de classificação da American Spinal Cord Injury Association (ASIA) foram utilizados para avaliar o grau de lesão da medula espinal: 1 caso com grau A, 2 casos com grau B, 3 casos com grau C e 5 casos com grau D. Neste grupo de casos, foram realizados exames imagiológicos, radiografia da coluna cervical, TAC e RMN, e todos eles não apresentavam casos de fratura ou luxação. A RMN sugeriu a existência de 7 casos de edema da medula espinal, 3 casos de hemorragia ou hematoma da medula espinal e 1 caso de amolecimento ou cavitação da medula espinal. 1.2 Métodos cirúrgicos A cirurgia foi efectuada pelo mesmo grupo de médicos. Nas lesões medulares de um e dois estádios, recorreu-se à remoção anterior do disco ou à fusão subtotal do corpo vertebral e à fixação interna, enquanto nas lesões medulares de três ou mais estádios e na estenose da coluna cervical, recorreu-se à ampliação posterior do canal de abertura única. Neste grupo, quatro casos foram submetidos a alargamento do canal de abertura única e os restantes foram submetidos a cirurgia anterior. As hormonas e os fármacos desidratantes foram aplicados por rotina durante 3 dias após a operação e os drenos foram retirados no prazo de 48 horas após a operação. Os doentes com melhor função dos membros inferiores receberam alta do leito numa fase precoce e usaram por rotina aparelhos cervicais para fixação externa durante 3 meses. O acompanhamento foi efectuado em ambulatório e por telefone, tendo sido aplicada a classificação de lesão medular da ASIA para avaliar a recuperação da função medular. 1.3 Métodos estatísticos O software estatístico SPSS13.0 foi aplicado para analisar, e a classificação da função neurológica dos pacientes no momento da admissão e no último acompanhamento foi testada pelo teste x2, e o valor P <0,05 foi estatisticamente significativo. 2 . Resultados A cirurgia foi concluída com sucesso, e um paciente teve vazamento de líquido cefalorraquidiano na via anterior após a cirurgia, e ficou absolutamente acamado por meio mês, e a ferida cicatrizou suavemente após diminuir a pressão do líquido cefalorraquidiano por punção lombar com um tubo dural interno. Foi marcada uma radiografia e um seguimento telefónico. O período de seguimento foi de 3 meses a 18 meses após a cirurgia, com uma média de 12 meses (3-18 meses). O grau ASIA da função neurológica da medula espinal na última revisão pós-operatória foi de 1 caso de grau A, 0 casos de grau B, 2 casos de grau C, 6 casos de grau D e 2 casos de grau E. O período médio de seguimento foi de 12 meses (3-18 meses). Exceptuando o caso de tetraplegia completa, em que não se verificou uma melhoria significativa da função neurológica no pós-operatório, todas as outras funções neurológicas melhoraram significativamente após a cirurgia. Houve uma diferença estatística em relação ao período pré-operatório (P<0,05). 3, DISCUSSÃO Desde 1982, Pang e Wilberger [1] começaram a analisar e explorar a CSCIWFD como um tipo especial. Dang Keng-chang [2], em 1987, começou a relatar este tipo de lesão da medula espinhal, e acreditava que este tipo de lesão em adultos ocorre principalmente com base na degeneração da coluna cervical e que a estenose espinhal é a base da lesão da medula espinhal cervical, enquanto a força externa é a causa direta da lesão da medula espinhal. Neste grupo de casos, não houve fratura ou luxação da coluna cervical na radiografia e no exame de TC, que mostraram diferentes graus de degeneração da coluna cervical, estenose do canal vertebral (o valor de Pavlov foi inferior a 0,75) e ossificação do ligamento longitudinal posterior, etc. A ressonância magnética pode mostrar a lesão da medula espinhal e a ressonância magnética pode mostrar a lesão da medula espinhal. A ressonância magnética pode mostrar a gravidade da lesão da medula espinhal, o segmento e o número de hérnia de disco cervical, o grau e a extensão da estenose do canal espinhal, o edema da medula espinhal, a gravidade e a extensão da hemorragia e assim por diante. Com a popularidade da ressonância magnética nos últimos anos, a compreensão da CSCIWFD tem-se aprofundado gradualmente. A visão mais antiga é principalmente o tratamento conservador, geralmente administrado com medicamentos para nutrição nervosa e desidratação, aplicando tratamento hormonal, e a função da medula espinhal é melhorada no estágio inicial, mas para a cirurgia, pensa-se principalmente que a cirurgia é arriscada no estágio inicial e pode levar ao agravamento da lesão medular no período pós-operatório. No entanto, com um grande número de tratamentos conservadores, alguns académicos descobriram que a eficácia do tratamento conservador não é satisfatória [3], e muitos doentes com sintomas de lesão medular melhoram até um certo ponto e depois começam a agravar-se progressivamente. Descobriram que o tratamento não cirúrgico da CSCIWFD pode restaurar a função da medula espinal até certo ponto, mas a verdadeira base patológica não foi levantada, e o traumatismo da medula espinal causou edema, que foi temporariamente aliviado após o tratamento. E a instabilidade cervical persiste. Isto leva a um processo de recuperação lento ou mesmo a um agravamento. Sun Yu [4] e outros efectuaram tratamento conservador e tratamento cirúrgico para estes doentes, com um seguimento médio de 30,3 meses após a cirurgia, e os resultados mostraram que o efeito do tratamento conservador era limitado, enquanto o tratamento cirúrgico tinha um impacto positivo significativo na recuperação a longo prazo da função da medula espinal. Por conseguinte, a maioria dos académicos defende atualmente o tratamento cirúrgico. O objetivo do tratamento cirúrgico é prevenir ou reduzir danos secundários adicionais na medula espinal. Todos os casos do nosso grupo foram tratados com cirurgia. Para lesões medulares de um e dois estádios, foi utilizada cirurgia anterior, com remoção do disco ou ressecção subtotal do corpo vertebral, fusão de implantes e fixação interna. Para três ou mais estágios de lesão medular e estenose espinhal cervical, foi utilizada a angioplastia posterior do canal espinhal ampliado de porta única. Neste grupo, 7 casos utilizaram a abordagem cervical anterior direita para fusão de enxertos ósseos e fixação interna, com boa fusão da coluna cervical e melhoria evidente dos sintomas de lesão neurológica no seguimento pós-operatório. Os restantes 4 casos utilizaram uma abordagem lateral posterior para alargamento do canal de porta única, não se tendo registado qualquer religação ou rutura do eixo do portal após a cirurgia, e os sintomas neurológicos melhoraram significativamente. Alguns académicos sugeriram a realização de uma cirurgia de abordagem combinada póstero-anterior para uma descompressão mais completa, mas estudos biomecânicos realizados no estrangeiro revelaram que os doentes submetidos a fixação interna combinada póstero-anterior apresentavam uma grave instabilidade pós-operatória da extensão posterior, pelo que fomos mais cautelosos e não realizámos a cirurgia de abordagem combinada póstero-anterior neste grupo de casos. Alguns estudiosos também sugeriram que a substituição do disco artificial cervical também é uma estratégia eficaz para pacientes com CSCIWFD quando os segmentos de compressão são limitados e os segmentos livres de lesão são instáveis [5]. Acreditamos que a maioria dos pacientes com CSCIWFD tem condições instáveis, e é difícil determinar no pré-operatório que o estágio da lesão deve ser estável, se a substituição do disco cervical for usada, acreditamos que ela não garante completamente o problema da estabilidade da coluna cervical, e uma vez que o lado instável ocorre no período pós-operatório significa que a cirurgia é para o propósito de atingir plenamente o objetivo, então o uso deste procedimento precisa ser cuidadoso. Mirza et al[6] relataram que a cirurgia de descompressão e estabilização dentro de 72 horas após a lesão aguda da medula espinhal cervical não só resulta em uma recuperação mais rápida da função da medula espinhal, mas também permite o movimento precoce para fora da cama e facilita os cuidados. Mckinley et al[7] compararam a recuperação da função da medula espinal em doentes operados precocemente (nas 72h) e tardiamente (após as 72h) e concluíram que o momento da cirurgia não teve um efeito significativo na recuperação da função da medula espinal, mas as complicações como a pneumonia e a atelectasia pulmonar aumentaram significativamente com a cirurgia tardia. Acreditamos que é melhor operar após a lesão (dentro de 2-7d), o edema da medula espinhal é basicamente estabilizado após dois dias, e o risco de agravamento dos sintomas de lesão da medula espinhal após a cirurgia será significativamente reduzido. Nove dos nossos casos foram operados no prazo de uma semana após a lesão, e os restantes dois casos foram operados duas semanas mais tarde, e a melhoria da função da medula espinal foi óbvia em todos os casos, exceto no caso de tetraplegia completa. Num estudo clínico de 32 doentes com DFCSQ, Sun Tiansheng et al[8] verificaram que a metilprednisolona combinada com a descompressão cirúrgica era significativamente melhor do que a metilprednisolona em doses elevadas ou a descompressão cirúrgica isolada no grupo de doentes com lesões medulares completas e incompletas em termos de recuperação sensorial e motora. Por conseguinte, nos casos com menos de 8 horas após a lesão, utilizámos a terapia de choque pré-operatória com metilprednisolona, de acordo com o protocolo do National Acute Spinal Cord Injury Studies (NASCIS), para facilitar a recuperação da função da medula espinal. Em conclusão, a CSCIWFD é um tipo especial de lesão da medula espinal cervical. Desde que se escolha o método cirúrgico adequado. Se o momento da cirurgia for bem compreendido, o tratamento cirúrgico pode alcançar melhores resultados clínicos.