O tratamento da doença arterial coronária visa retardar a progressão da doença, reduzir ou eliminar a estenose estrutural e funcional ou obstrução das artérias coronárias, e corrigir o desequilíbrio na oferta e procura de sangue e oxigénio do miocárdio, com o objectivo de prevenir eventos cardiovasculares, prolongar a vida do paciente, reduzir ou aliviar sintomas, restaurar ou proteger a função cardíaca e melhorar a qualidade de vida.
Os tratamentos actuais para a isquemia miocárdica na doença arterial coronária são principalmente farmacológicos, intervencionais (ICP) e cirúrgicos (cirurgia de revascularização do miocárdio, revascularização do miocárdio). O tratamento da doença arterial coronária deve incluir, para além da isquemia antimiocárdica, um controlo abrangente dos factores de risco de aterosclerose, prevenção de disfunção mecânica do coração e de perturbações graves da actividade eléctrica cardíaca causadas pela isquemia, bem como a manutenção de um bom estado hemorreológico de todo o corpo e da circulação coronária local. Os chamados “três tratamentos” para as doenças coronárias são todos destinados ao tratamento da isquemia miocárdica, enquanto outros aspectos do tratamento dependem principalmente da terapia farmacológica.
I. Terapia com medicamentos
Mesmo os pacientes que escolhem tratamento intervencionista ou cirúrgico precisam de receber terapia medicamentosa para controlar os factores de risco de doença arterial coronária, melhorar o prognóstico e tratar a isquemia residual após uma revascularização incompleta. A terapia medicamentosa inclui principalmente terapia antitrombótica, terapia anti-isquémica, tratamento para retardar a progressão da doença vascular coronária ou para a inverter, tratamento para melhorar a função cardíaca e prevenção de outras complicações relacionadas com a isquemia.
1.Anti- drogas trombóticas: O tromboembolismo é um factor importante que causa redução ou interrupção do fluxo sanguíneo nas artérias coronárias de pacientes com doença coronária. Os eventos trombóticos agudos são a principal causa de enfarte agudo do miocárdio e morte por doença coronária, e a terapia antitrombótica tornou-se a pedra angular do tratamento de doenças coronárias.
(1) Inibidores de plaquetas: Estes incluem principalmente aspirina, antagonistas de receptores ADP e antagonistas de receptores de membrana plaquetária IIb/IIIa.
A aspirina inibe irreversivelmente a ciclo-oxigenase plaquetária e impede a formação de tromboxano A2, inibindo assim a agregação e activação plaquetária. A aspirina demonstrou em numerosos estudos ser eficaz e rentável na prevenção primária de eventos vasculares e na prevenção secundária da doença arterial coronária em pessoas com elevado risco de doença arterial coronária.
Antagonistas dos receptores ADP: Se alérgicos ou intolerantes à aspirina, os antagonistas dos receptores ADP clopidogrel (Povidona e Tegretol) ou ticlopidina podem ser utilizados em seu lugar. O benefício de combinar clopidogrel para ACS de elevação não-ST é maior do que o da monoterapia com aspirina. Os doentes com angina instável e não-ST de elevação do segmento do miocárdio, os doentes submetidos a intervenção e os doentes com enfarte do miocárdio de elevação do segmento ST podem beneficiar de uma terapia combinada antiplaquetária; portanto, os doentes com síndromes coronárias agudas e os doentes submetidos a intervenção devem ser tratados com uma combinação de aspirina e clopidogrel.
Antagonistas dos receptores da membrana plaquetária IIb/IIIa: Os pacientes com elevado risco de intervenção podem beneficiar ainda mais da combinação de antagonistas dos receptores IIb/IIIa na fase aguda, actualmente disponível na China como tirofiban.
(2) Anticoagulantes: estes incluem heparina normal, heparina molecular baixa, antagonistas de vitamina K e inibidores directos de trombina.
Em doentes com ACS de elevação não-ST, a aplicação precoce de UFH pode reduzir a incidência de IAM e eventos isquémicos coronários; no enfarte do miocárdio de elevação do segmento ST, o UFH é usado como terapia adjuvante à trombólise e para prevenção em doentes com alto risco de embolia; o UFH é o anticoagulante mais comummente usado na ICP. A questão mais importante na utilização clínica é a dosagem e monitorização. O ajuste da dosagem de heparina é geralmente guiado pelo valor do aPTT, que é geralmente mantido a 1,5-2 vezes o tempo de controlo (50-75 segundos), mas em ICP o nível de anticoagulação a ser alcançado excede a gama de medições de aPTT, pelo que no laboratório de cateterização a dose de heparina é determinada pela medição do tempo de coagulação activado (ACT).
A heparina molecular baixa (LMWH) é um produto de despolimerização da heparina regular e tem uma biodisponibilidade mais elevada, uma actividade anti-factor Xa mais forte e, portanto, um efeito antitrombótico mais potente do que a heparina regular. A heparina molecular baixa é fácil de usar e a dose é normalmente calculada com base no peso corporal e não é necessária qualquer monitorização laboratorial. Numerosos estudos clínicos demonstraram que, em doentes com ACS de elevação não-ST e ST de infarto do miocárdio de elevação do segmento ST, os efeitos e segurança da heparina molecular baixa são pelo menos equivalentes aos da heparina regular. Actualmente, a maioria das indicações de UFH pode ser substituída por baixa heparina molecular. A heparina molecular baixa é principalmente desobstruída pelos rins e a insuficiência renal grave pode reduzir a desobstrução, tornando necessária a monitorização da actividade anti-factor Xa e o UFH intravenoso pode ser preferível à heparina molecular baixa.
Antagonistas da vitamina K – warfarina: Estudos demonstraram que a aplicação de doses ajustadas e fixas de warfarina não é superior à aspirina em doentes com doença coronária intermédia e de baixo risco com complicações hemorrágicas acrescidas. Contudo, certas situações clínicas podem ainda envolver warfarina sozinha ou em combinação com aspirina, incluindo os seguintes: doentes com grande enfarte do miocárdio da parede anterior, insuficiência cardíaca grave, achados ecocardiográficos de trombos cardíacos e um historial de tromboembolismo em enfarte do miocárdio de alto risco; doentes coronários com fibrilação atrial persistente, insuficiência ventricular esquerda e distúrbios extensos do movimento da parede ventricular; doentes com AVC isquémico com AVC persistente Pacientes com elevação do segmento ST em fibrilação atrial; pacientes com elevação do segmento ST em enfarte do miocárdio com risco de embolia cardiogénica tal como fibrilação atrial, trombose colateral ou discinesia segmentar. Dependendo da condição e do risco de hemorragia, estes pacientes devem ser tratados com anticoagulação de warfarina de intensidade moderada (INR 2.0-3.0) mais aspirina de baixa dose (75-100 mg/d) ou warfarina de maior intensidade (INR 2.5-3.5); pacientes com stents intracoronários devem ser tratados com anticoagulação de warfarina de intensidade moderada (INR 2.0-3.0) mais clobigrel 75 mg. Glivec 75mg. O INR deve ser controlado regularmente durante a utilização de warfarin e deve ser dada atenção ao efeito dos medicamentos combinados na eficácia da warfarin, evitando alterações arbitrárias aos medicamentos combinados existentes e, se forem necessárias alterações, deve ser dada atenção à monitorização do INR e ao ajustamento da dose de warfarin.
Inibidores directos de trombina: Os principais são leucovorina, argatroban e bivalirudina. Ultrapassam algumas das limitações dos análogos de heparina na medida em que a sua acção anticoagulante não depende da antitrombina, permanecem eficazes contra a trombina ligada à trombina, inibem a activação plaquetária mediada pela trombina, têm uma meia-vida curta do plasma e não requerem monitorização anticoagulante. As provas estão a acumular-se para esta classe de medicamentos na anticoagulação da doença arterial coronária. Não são recomendados como anticoagulação inicial de rotina em doentes com ACS de elevação não-ST, e são utilizados principalmente em doentes com trombocitopenia induzida por heparina. Os inibidores directos de trombina não têm qualquer benefício clínico significativo no tratamento adjuvante da trombólise em doentes com enfarte do miocárdio de elevação do segmento ST e devem ser utilizados como alternativa à heparina quando há presença ou suspeita de trombocitopenia, por exemplo, a trombólise por estreptoquinase pode ser utilizada em combinação com a bivalirudina, substituindo assim a heparina.
2. drogas trombolíticas: Uroquinase, estreptoquinase e activador de fibrinogénio do tipo tissular recombinante (r-tPA) são comummente utilizados. A uroquinase e a estreptoquinase pertencem à primeira geração de fármacos trombolíticos, que são normalmente referidos como activadores de fibrinogénio não específicos; os activadores de fibrinogénio recombinantes do tipo tecido pertencem à segunda geração, que são mais específicos para a activação do fibrinogénio do que a primeira geração, e a terceira geração de fármacos trombolíticos actualmente disponíveis são principalmente rPA (ralteplase). Os medicamentos trombolíticos são utilizados para doentes com IAM com elevação do segmento ST dentro de uma janela de tempo definida e sem contra-indicações à terapia trombolítica. Para IAM sem elevação do segmento ST e outros tipos de doença arterial coronária, a terapia trombolítica não só é inútil como prejudicial, e portanto só antitrombótica mas não trombolítica.
3. medicamentos anti-isquémicos.
(1) Preparações de nitratos: podem ser utilizadas para controlar ataques isquémicos ou preveni-los. A nitroglicerina, uma droga de acção rápida, é a droga de primeira linha para controlar ataques isquémicos e pode ser utilizada para controlar sintomas de isquemia miocárdica aguda e acompanhar insuficiência cardíaca congestiva ou hipertensão, e pode ser administrada sublingual ou intravenosa de acordo com as necessidades da condição. Os agentes de acção média e longa são utilizados para a prevenção de ataques isquémicos, incluindo cardioplegia, isosorbida 5-mononitrato e formulações de libertação prolongada de isosorbida 5-monitrato. Os nitratos são susceptíveis à resistência às drogas e podem ser administrados intermitentemente para proporcionar um período de 8-12 horas sem drogas ou “intervalo” para evitar o desenvolvimento de resistência. Podem ser combinados com drogas prognósticas, tais como beta-bloqueadores e inibidores de enzimas conversoras de angiotensina.
(2) β-bloqueadores: bloqueiam o efeito estimulante das aminas simpaticomiméticas no ritmo cardíaco e contracção cardíaca, abrandam o ritmo cardíaco e a pressão arterial, abrandam a contracção miocárdica, reduzem o consumo de oxigénio e aliviam a angina de peito. β-bloqueadores não só tratam a isquemia miocárdica e controlam os sintomas da angina de peito, mas também bloqueiam a activação neuro-humoral, previnem arritmias ventriculares malignas e melhoram o prognóstico. Melhora o prognóstico. Os beta-bloqueadores devem ser dados a doentes com doença arterial coronária se não houver contra-indicações. As contra-indicações incluem asma brônquica grave, insuficiência cardíaca descompensada, bradicardia, bloqueio atrioventricular grave, hipotensão e hipoglicémia relacionada com diabetes.
Esta classe de drogas pode ser utilizada em sinergia com nitratos ou antagonistas do cálcio. Ao interromper esta classe de medicamentos, a dosagem deve ser gradualmente reduzida e depois descontinuada, uma vez que uma descontinuação abrupta pode levar a um ressurgimento e consequências graves.
As drogas comummente usadas incluem metoprolol (Betaxololol), bisoprolol (Conoco), atenololol (Aminocardium), etc.
(3) Antagonistas do cálcio: inibem a entrada de iões de cálcio nas células e também inibem o papel dos iões de cálcio no acoplamento excitação-contracção dos cardiomiócitos, inibindo assim a contracção miocárdica; ao mesmo tempo, podem dilatar os vasos sanguíneos periféricos, baixar a pressão arterial, reduzir a carga cardíaca e diminuir o consumo de oxigénio do miocárdio; podem também dilatar as artérias coronárias, libertar espasmos das artérias coronárias e aumentar o fornecimento de sangue miocárdico. Os antagonistas do cálcio são utilizados principalmente no tratamento de angina de peito variante e mista e em pacientes que não respondem bem ou não podem tolerar terapia com beta-bloqueador e nitrato. Pode ser utilizado em combinação com nitratos ou/e beta-bloqueadores. Ao descontinuar este medicamento, é aconselhável reduzir gradualmente a dose e depois deixar de a tomar para evitar a indução de espasmos coronários.
Os antagonistas do cálcio comummente utilizados incluem as diidropiridinas (nifedipina, amlodipina, niclodipina, felodipina, etc.) e as não diidropiridinas (verapamil, diltiazem, etc.).
4. medicamentos reguladores da estatina lipídica: Um grande número de estudos provou que as estatinas podem estabilizar placas ateroscleróticas coronárias através de mecanismos de redução de lipídios e outros, parar a progressão das lesões ou mesmo revertê-las, melhorando assim o prognóstico clínico, que é um dos elementos mais importantes no tratamento da doença coronária. É importante mantê-los mesmo que os níveis lipídicos estejam abaixo do normal.
As estatinas comummente utilizadas incluem atorvastatina, sinvastatina, pravastatina, lovastatina, fluvastatina e rasulvastatina.
Se a hipercolesterolemia for difícil de controlar ou se for combinada com outros tipos de perturbações graves do metabolismo lipídico, a utilização ou combinação de outros tipos de fármacos reguladores de lípidos, tais como fibratos, niacina, sequestrantes de ácidos biliares, ezetimibe, etc., pode ser considerada sob a orientação de um médico, mas estes fármacos estão longe de ser um substituto dos efeitos anti-ateroscleróticos das estatinas, e se combinados com estatinas, devem ser iniciados em pequenas doses e Prestar muita atenção aos efeitos adversos sobre o músculo esquelético e o fígado.
5. inibidores da enzima de conversão da angiotensina: a terapia com ACEI pode melhorar o prognóstico de pacientes com doença arterial coronária. Para pacientes com doença arterial coronária, especialmente IAM com elevação do segmento ST, se puderem tolerar ACEI, devem ser tratados com estes medicamentos e mantidos por muito tempo.
Os principais medicamentos ACEI normalmente utilizados são captopril, fosinopril, enalapril, lenopril, perindopril e ramipril.
Tratamento intervencionista
A intervenção coronária percutânea (ICP) refere-se a um grupo de técnicas de intervenção percutânea, incluindo dilatação intracoronária por balão, implante de stent intracoronário, rotação de placas coronárias, moagem de placas, aspiração de trombos e angioplastia coronária por laser, com o apoio de sistema de imagem e a aplicação de dispositivos e materiais relevantes para eliminar ou aliviar a estenose ou bloqueio de artérias coronárias autólogas ou vasos da ponte, e reconstruir o fluxo sanguíneo cardíaco e melhorar o fornecimento de sangue miocárdico. Actualmente, a ICP envolve principalmente dilatação intracoronária por balão e stent intracoronário, enquanto outras técnicas intervencionistas são raramente utilizadas. Recentemente, o uso da aspiração de trombos em doentes com enfarte agudo do miocárdio tem recebido uma atenção generalizada e tem demonstrado uma boa promessa. Desde o seu início nos anos 70, o uso de técnicas de intervenção coronária tem sido chamado de revolução na medicina moderna. Desde o seu início nos anos 70, os materiais de intervenção continuaram a melhorar, as técnicas de operação tornaram-se cada vez mais sofisticadas, e a terapia antiplaquetária e antitrombótica foi melhorada, resultando num alargamento das indicações para a terapia intervencionista, numa redução gradual dos riscos e complicações do procedimento, e num aumento da taxa de sucesso e segurança da operação, tornando-se a opção mais importante para o tratamento da doença arterial coronária devido ao seu trauma mínimo, eficácia precisa e fiável. Tornou-se uma das ferramentas mais importantes no tratamento da doença arterial coronária devido à sua baixa invasividade e eficácia fiável. A criação de stents revestidos de drogas e o uso de medicamentos reguladores da estatina lipídica reduziram grandemente a incidência de reestenose no stent, um grande obstáculo ao desenvolvimento de técnicas de intervenção, e oferecem perspectivas encorajadoras para a revascularização da doença arterial coronária.
Circulação de artérias coronárias
A CRM é um procedimento em que um vaso sanguíneo é retirado do próprio vaso, contornando a estenose da artéria coronária, para criar uma via de fluxo sanguíneo entre a aorta e o segmento distal da artéria coronária bloqueada.
e Effler foram os primeiros a realizar com sucesso uma cirurgia de bypass aorto-coronariano utilizando a veia safena no Hospital de Cleveland nos EUA, iniciando uma nova era de revascularização coronária directa. A CRM é uma das formas mais importantes de revascularização coronária, com resultados fiáveis e a vantagem de uma revascularização mais completa em lesões complexas, tais como lesões graves multi-ramos, multi-site e difusas e bifurcações de vasos importantes, mas a CRM é um procedimento muito invasivo com custos relativamente elevados de visita única. No entanto, a CRM é um procedimento muito invasivo com custos relativamente elevados de uma única visita e riscos elevados para doentes idosos, frágeis e de alto risco com funções de órgãos vitais gravemente comprometidas. Nos últimos anos, o desenvolvimento de pequenas incisões e a cirurgia de bypass cardíaco sem parar reduziu ainda mais o trauma e as complicações associadas com o procedimento.