Tratamento farmacológico para o alívio da dor
(1) Princípios. Segundo as directrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS) para o tratamento analgésico em três etapas da dor cancerígena, os cinco princípios básicos do tratamento analgésico farmacológico da dor cancerígena são os seguintes.
Administração oral. A administração oral é a via de administração mais comum. Para pacientes que não são adequados para administração oral, podem ser utilizadas outras vias de administração, tais como injecção subcutânea de morfina, analgesia controlada pelo paciente, e métodos mais convenientes, tais como manchas transdérmicas.
Doseamento por etapas. Isto refere-se à utilização orientada de diferentes forças de analgésicos de acordo com o nível de dor do paciente.
①Mild dor: podem ser utilizados medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides (AINE).
(ii) Dor moderada: os opiáceos fracos podem ser utilizados em combinação com os AINE.
(iii) Dores graves: os opiáceos fortes podem ser utilizados em combinação com os AINE.
A utilização de opiáceos em combinação com os AINE pode aumentar o efeito analgésico dos opiáceos e reduzir a quantidade de opiáceos utilizados. Opiáceos fortes também podem ser considerados para dores leves e moderadas se for possível alcançar uma boa analgesia e se não houver efeitos adversos graves. Se o doente for diagnosticado com dor neuropática, devem ser preferidos antidepressivos tricíclicos ou anticonvulsivos, por exemplo.
Medicação com tempo. Isto refere-se à administração regular de medicação para a dor em intervalos prescritos. A dosagem temporizada ajuda a manter um nível sanguíneo estável e eficaz. Actualmente, os medicamentos de libertação controlada são cada vez mais utilizados clinicamente, com ênfase nos opiáceos de libertação controlada como medicação de base para o alívio da dor, e nos opiáceos de libertação imediata para a gestão sintomática durante a titulação e na presença de surtos dolorosos.
Dosagem individualizada. Isto refere-se à dosagem individualizada de acordo com o estado do paciente e a dose de medicação de alívio da dor causada pelo cancro. Não há dose ideal de opiáceos devido a diferenças individuais, e devem ser administradas doses suficientes para proporcionar alívio da dor de acordo com o estado do paciente. A natureza da dor neuropática também deve ser identificada e a possibilidade de combinação de medicamentos deve ser considerada.
Preste atenção a detalhes específicos. Os doentes que tomam medicamentos contra a dor devem ser acompanhados de perto para observar o grau de alívio da dor e a resposta do organismo, prestar atenção às interacções das combinações de medicamentos, e tomar prontamente as medidas necessárias para minimizar as reacções adversas dos medicamentos, com vista a melhorar a qualidade de vida do doente.
(2) Selecção de drogas e métodos de utilização. De acordo com o grau e natureza da dor, o tratamento recebido e as doenças concomitantes de pacientes com cancro, os medicamentos para alívio da dor e os medicamentos adjuvantes devem ser seleccionados razoavelmente, e a dosagem e frequência da administração de medicamentos deve ser ajustada individualmente para prevenir e controlar reacções adversas, com vista a obter o melhor efeito de alívio da dor e reduzir a ocorrência de reacções adversas.
Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). Os diferentes AINE têm mecanismos de acção semelhantes e têm efeitos analgésicos e anti-inflamatórios. São frequentemente utilizados para aliviar dores leves ou combinados com opiáceos para aliviar dores moderadas ou severas. Os AINEs normalmente utilizados no tratamento da dor causada pelo cancro incluem: ibuprofeno, diclofenaco, acetaminofeno, indometacina, celecoxib, etc.
Os efeitos adversos comuns dos AINE incluem: úlceras pépticas, hemorragia gastrointestinal, disfunção plaquetária, insuficiência renal, e insuficiência hepática. A ocorrência de reacções adversas está relacionada com a dose e a duração da utilização. As doses diárias restritas de AINEs são: ibuprofeno 2400mg/d, acetaminofeno 2000mg/d e celecoxib 400mg/d.
Com os AINE, quando a dose é utilizada acima de um certo nível, o aumento da dose do medicamento não aumenta o seu efeito de alívio da dor, mas os efeitos tóxicos do medicamento aumentarão significativamente. Portanto, se for necessária a utilização a longo prazo de AINE, ou se a dose diária tiver atingido uma dose restritiva, deve ser considerada a sua substituição por um analgésico opiáceo; no caso de uma combinação, apenas a dose de analgésico opiáceo deve ser aumentada.
Opiáceos. É a droga de eleição para a gestão da dor moderada e severa. Actualmente, os opiáceos de acção curta habitualmente utilizados na prática clínica para o tratamento da dor causada pelo cancro são comprimidos de libertação imediata de morfina, enquanto os opiáceos de acção longa são comprimidos de libertação prolongada de morfina, comprimidos de libertação prolongada de oxicodona, manchas transdérmicas de fentanil, etc. Para o tratamento da dor crónica do cancro, os agonistas opióides são a escolha recomendada. Para a utilização a longo prazo de analgésicos opióides, é preferível a via oral de administração, enquanto a via de absorção transdérmica pode ser utilizada quando existem indicações claras.
①Initial titulação da dose. A eficácia e segurança dos analgésicos opióides varia muito entre indivíduos e requer um ajustamento gradual da dose para obter a dose óptima, conhecida como titulação da dose. Para pacientes que utilizam opiáceos para alívio da dor pela primeira vez, a titulação é realizada de acordo com os seguintes princípios: tratamento com comprimidos de morfina de libertação imediata; uma dose inicial fixa de 5-15 mg para Q4h é elaborada de acordo com o grau de dor; se a dor não for aliviada ou não for satisfatoriamente aliviada após a administração, deve ser dada uma dose titulada após 1 hora de acordo com o grau de dor (ver Quadro 1), com observação atenta do grau de dor e efeitos adversos.
No final do primeiro dia de tratamento, calcular a dose de medicamento do dia seguinte: dose fixa total para o dia seguinte = dose fixa total para as 24 horas anteriores + dose titulada total para o dia anterior. No segundo dia de tratamento, a dose fixa total calculada no dia seguinte é dividida em 6 doses orais e a dose titulada no dia seguinte é de 10%-20% da dose fixa total das 24 horas anteriores. Ajustar a dose dia a dia como indicado até a pontuação da dor estabilizar em 0-3. No caso de efeitos adversos incontroláveis e intensidade de dor 4, deve ser considerado um ajustamento para baixo da dose de titulação em 25% e a condição deve ser reavaliada.
Para pacientes com dores cancerosas moderadas a graves que não utilizaram opiáceos, a opção de dosagem inicial recomendada é uma formulação de curta duração com titulação individualizada da dose. Quando a dose tiver sido ajustada a um nível de dose desejável para alívio da dor e segurança, pode ser considerada uma mudança para uma dose equivalente de um analgésico opiáceo de longa duração de acção.
Para pacientes que já estão a utilizar opiáceos para a dor, titule de acordo com a intensidade da dor do paciente, como requerido no Quadro 1.
Para pacientes com condições de dor relativamente estáveis, considerar a utilização de um agente de libertação controlada de opiáceos como uma dose de fundo sobre a qual apoiar um opiáceo de acção curta para o tratamento de dor explosiva.
② Medicação de manutenção. Os opiáceos de acção prolongada comummente utilizados na China incluem: comprimidos de morfina de libertação prolongada, comprimidos de oxicodona de libertação prolongada, manchas transdérmicas de fentanil, etc. Durante a aplicação de opiáceos de acção prolongada, os analgésicos opiáceos de acção curta devem ser mantidos em reserva. Os opiáceos de acção curta devem ser administrados imediatamente para terapia de alívio e titulação da dose quando o estado do paciente muda, quando a dose de analgésicos de acção longa é insuficiente, ou quando ocorre um surto de dor. A dose de resgate é de 10-20% da dose total administrada nas 24 horas anteriores. Se o número de doses de resgate de opiáceos de acção curta for superior a 3 por dia, deve ser considerada a conversão das primeiras 24 horas de dose de resgate em doses de opiáceos de acção longa.
As conversões de doses entre opiáceos podem ser feitas referindo-se à tabela de factores de conversão (ver Quadro 2). Ao mudar para outro opióide, ainda é necessário observar cuidadosamente o estado e a titulação individual da dose.
Se os opiáceos forem reduzidos ou descontinuados, a dose deve ser gradualmente reduzida em 30%, depois 25% dois dias mais tarde, até que a dose diária seja equivalente a 30mg de morfina oral, e depois descontinuada após dois dias.
③Adverse prevenção e controlo dos efeitos. Os principais efeitos adversos dos opiáceos incluem: obstipação, náuseas, vómitos, sonolência, prurido, tonturas, retenção urinária, delírio, défice cognitivo, depressão respiratória, etc. Com excepção da obstipação, a maioria das reacções adversas aos opiáceos são temporárias ou toleráveis. A prevenção e gestão das reacções adversas opióides analgésicas deve ser uma parte importante do planeamento do tratamento da dor. A maioria das reacções adversas como náuseas, vómitos, sonolência e tonturas ocorrem nos primeiros dias de doseamento em doentes que não utilizaram opiáceos antes.
Durante os primeiros dias de uso de opiáceos, considerar dar um antiemético como a metoclopramida (gastroflucano) em simultâneo para prevenir náuseas e vómitos, ou interromper o antiemético se não houver náuseas. A obstipação persiste geralmente durante todo o tratamento analgésico opióide e a maioria dos pacientes requer um laxante para prevenir a obstipação. Reacções adversas tais como sedação excessiva e anomalias psiquiátricas podem exigir uma redução na dose de opiáceos. Os efeitos da insuficiência renal, hipercalcemia, anomalias metabólicas e co-administração de drogas psicotrópicas devem ser notados durante o curso da medicação.
Medicação adjunta. Os analgésicos adjuntos incluem anticonvulsivos, antidepressivos, corticosteróides, antagonistas do receptor N-metil-D-aspartate (NMDA) e anestésicos locais. Os medicamentos adjuvantes podem aumentar o efeito analgésico dos opiáceos ou produzir analgesia directa. Os analgésicos adjuvantes são normalmente utilizados como coadjuvantes no tratamento da dor neuropática, dor óssea e dor visceral. A escolha da medicação adjuvante e o ajuste da dose precisa de ser individualizada. Os principais fármacos adjuvantes normalmente utilizados para a dor neuropática são.
①Anticonvulsants: para dores lacrimais, dores de descarga e dores ardentes devido a lesão nervosa, por exemplo carbamazepina, gabapentina, pré-gabalina. Gabapentina 100-300mg por via oral uma vez por dia, aumentando gradualmente para 300-600mg 3 vezes por dia, com uma dose máxima de 3600mg/d; Pregabalin 75-150mg 2-3 vezes por dia, com uma dose máxima de 600mg/d.
②Tricyclic antidepressivos: para dores de dormência e queimaduras devidas a danos nos nervos centrais ou periféricos. Esta classe de medicamentos também pode melhorar o humor e o sono, tais como amitriptilina, duloxetina, venlafaxina, etc. Amitriptilina 12,5-25mg por via oral uma vez por noite, aumentando gradualmente para a dose terapêutica óptima.
Durante o tratamento farmacológico da dor, as alterações nos resultados da dor e os efeitos adversos dos medicamentos devem ser registados no registo médico para garantir um alívio seguro, eficaz e sustentado da dor cancerígena dos pacientes.
3. tratamento não-farmacológico. Os métodos de tratamento não farmacológico utilizados para o tratamento do cancro da dor incluem principalmente: terapia interventiva, acupunctura, fisioterapia, tais como estimulação eléctrica transcutânea, treino cognitivo-comportamental, terapia de apoio psicossocial, etc. A aplicação adequada de terapias não farmacológicas pode ser um suplemento útil à gestão farmacológica da dor e pode aumentar a eficácia da gestão da dor quando utilizada em combinação com a gestão farmacológica da dor.
O tratamento intervencional refere-se a intervenções tais como bloqueios nervosos, libertação de nervos, vertebroplastia percutânea, cirurgia de destruição nervosa, terapia de estimulação nervosa e ablação por radiofrequência. As vias de administração epidural, intratecal e do plexo podem ser utilizadas para controlar eficazmente a dor cancerígena através de bloqueios nervosos únicos, reduzir a resposta gastrointestinal aos opiáceos e diminuir a dose de opiáceos utilizada. Uma avaliação abrangente do tempo de sobrevivência esperado do paciente e do seu estado físico, a presença de indicações de terapia anti-tumoral, e os potenciais benefícios e riscos da terapia intervencionista devem ser empreendidos antes da intervenção.