I. Epidemiologia dos nódulos da tiróide Um nódulo da tiróide é uma lesão isolada dentro da glândula tiróide que pode ser palpada e/ou distinguida do tecido da tiróide circundante por ultra-sons.
Os nódulos da tiróide são o tipo mais comum de perturbação da tiróide. A prevalência varia de acordo com o método de rastreio e a população inscrita. O exame físico e a ecografia são actualmente os métodos de rastreio comuns, mas a taxa de detecção de nódulos é influenciada pelo nível e experiência do examinador. Os estudos epidemiológicos mostraram que a prevalência da palpação em áreas de suficiência de iodo é de 5% nas mulheres e 1% nos homens. A maior prevalência de nódulos da tiróide foi relatada nos Estados Unidos num estudo que utilizou ultra-sons de alta resolução, que detectou nódulos da tiróide em 19-67% de uma população seleccionada aleatoriamente, sendo mais comuns as mulheres e as pessoas mais idosas. Há uma grande variação nos relatórios quanto a se os nódulos são mais frequentes individualmente do que em múltiplos, ou em múltiplos do que em solteiros. A proporção de cancro da tiróide nos nódulos da tiróide varia, com a maioria dos relatórios a representar cerca de 5%, mas há uma tendência crescente nos últimos anos.
A etiologia dos nódulos da tiróide está dividida em duas categorias: benigno e maligno. Nódulos benignos da tiróide incluem: bócio hiperplástico (difuso e nodular), bócio tóxico nodular, adenoma da tiróide, cisto da tiróide, tiroidite focal, etc. Os nódulos malignos da tiróide incluem cancro diferenciado da tiróide (cancro papilar da tiróide, cancro folicular da tiróide), cancro indiferenciado da tiróide e carcinoma medular. O cancro metástático da tiróide é extremamente raro.
Os nódulos da tiróide são lesões isoladas na glândula tiróide e podem ser solitários ou múltiplos. Alguns destes nódulos podem ser vistos na inspecção visual e palpados na palpação, e podem ser detectados no ultra-som como distintos do tecido circundante; outros nódulos não palpáveis da tiróide são detectados no ultra-som ou noutros estudos de imagem que podem mostrar estruturas anatómicas. No entanto, os nódulos da tiróide que não são confirmados por ultra-sons não são diagnosticados como nódulos da tiróide, mesmo que possam ser palpados.
Um nódulo imprevisível tem a mesma probabilidade de ser maligno que um nódulo palpável do mesmo tamanho.
Avaliação e gestão dos nódulos da tiróide 1. As categorias de nódulos da tiróide que precisam de ser avaliadas são lesões benignas que representam cerca de 95% dos nódulos da tiróide e lesões malignas que representam apenas cerca de 5% (91% das quais são cancro diferenciado da tiróide, carcinoma medular da tiróide que representa 5% e cancro indiferenciado da tiróide que representa apenas 3%). O consenso actual é avaliar e gerir os nódulos da tiróide >1cm de diâmetro e nódulos <1cm de diâmetro, mas com sinais suspeitos de cancro na ecografia, um historial de exposição à radiação da cabeça e pescoço, e um historial familiar positivo de cancro da tiróide. Aqueles com nódulos simples da tiróide <1cm apenas necessitam de uma revisão ultrasonográfica de acompanhamento.
2. avaliação clínica dos nódulos da tiróide A história e o exame físico são os passos mais básicos na avaliação da natureza dos nódulos da tiróide. Uma avaliação adequada requer uma história detalhada e completa e um exame físico cuidadoso da glândula tiróide e dos gânglios linfáticos adjacentes. A literatura relata que mais de 60% dos cancros da tiróide podem ser diagnosticados através de exame físico por um médico experiente.
Os factores que sugerem uma elevada probabilidade de nódulos malignos da tiróide na história e no exame físico são.
(i) a presença de um nódulo palpável da tiróide na idade <20 anos ou >70 anos.
(ii) história de exposição à radiação na cabeça e pescoço ou em todo o corpo (radioterapia para oncologia ou para receber um transplante de medula óssea).
(iii) Um parente de primeiro grau com cancro da tiróide.
④ crescimento rápido dos nódulos.
⑤ rouquidão da voz.
(vi) Paralisia do cordão vocal.
(vii) Linfonodos aumentados e fixos no pescoço ipsilateral ao nódulo. Necessidade de receber mais avaliação e gestão.
3. avaliação laboratorial dos nódulos da tiróide 3.1 Medição da hormona sérica estimulante da tiróide (TSH) Avaliação dos nódulos com diâmetro >1-1,5 cm: medição da TSH sérica, TSH baixa, sugerindo que o nódulo pode estar a secretar hormonas da tiróide, mais radionuclídeos da tiróide, é muito pouco provável que os nódulos funcionais sejam malignos e não é necessária mais citologia por aspiração com agulha fina (FNA) da glândula tiróide. Um TSH elevado indica hipotiroidismo e requer mais medições de auto-anticorpos da tiróide ou FNA.
3.2 A tiroglobulina sérica (Tg) é avaliada na maioria dos casos de doença da tiróide e não é específica ou sensível para o diagnóstico de cancro da tiróide.
3.3 A calcitonina sérica é avaliada para a detecção precoce da hiperplasia de células paratiróides e do carcinoma medular da tiróide. Uma calcitonina sanguínea >100 pg/mL sem estimulação sugere a possibilidade de carcinoma medular da tiróide.
4. avaliação dos nódulos da tiróide através de testes auxiliares
4.1 Avaliação do exame dos núcleos da tiróide Anteriormente, a imagem dos núcleos da tiróide era o método mais comummente utilizado para avaliar a natureza dos nódulos da tiróide. Os radionuclídeos (131I, 125I, 99mTc) são utilizados para a imagem dinâmica ou estática da glândula tiróide para reflectir a localização, tamanho, morfologia e função da glândula tiróide e dos seus nódulos. Os nódulos da tiróide são classificados como “nódulos quentes”, “nódulos quentes” e “nódulos frios”, dependendo da quantidade de nuclídeos absorvidos pelo nódulo. Porque a maioria dos nódulos benignos, como o cancro da tiróide, absorvem menos nuclídeos, tornam-se os chamados “nódulos frios” e por isso têm pouco valor diagnóstico. Por conseguinte, a imagiologia dos nuclídeos da tiróide é apenas um diagnóstico para cerca de 10% dos nódulos quentes (adenomas autónomos de alta funcionalidade da tiróide), enquanto o diagnóstico dos restantes 90% dos nódulos permanece incerto.
4.2 A avaliação ultra-sónica da glândula tiróide é essencial para confirmar o diagnóstico de nódulos da tiróide, tanto para determinar o tamanho e número de nódulos como para mostrar se são císticos ou cancerígenos. A sua exactidão depende da habilidade e experiência do examinador. Os sinais de cancro incluem microcalcificações no nódulo, nódulos sólidos hipoecóicos e um fornecimento abundante de sangue dentro do nódulo. É geralmente aceite que as lesões anecóicas e as lesões hiperecóicas homogéneas estão em baixo risco de cancro. No entanto, estudos demonstraram que ainda não é possível distinguir bem entre lesões benignas e malignas com base em resultados de ultra-sons.
4.3 O FNA é o método mais preciso e económico para avaliar os nódulos da tiróide, com uma taxa de concordância de 90% com a patologia cirúrgica, uma taxa de falso negativo de 5% e uma taxa de falso positivo de 5%. Os resultados da biópsia de FNA são classificados em quatro categorias.
(i) nódulos malignos.
② nódulos malignos suspeitos.
(iii) nódulos benignos.
(iv) Amostragem insatisfatória de espécimes. Este último caso requer uma punção repetida sob orientação de ultra-sons.
5. o risco de malignidade é avaliado para múltiplos nódulos da tiróide da mesma forma que para nódulos isolados. Na presença de mais de 2 nódulos >1-1,5 cm de diâmetro, o FNA é realizado em nódulos com sinais suspeitos de cancro na ecografia; na presença de mais de 2 nódulos >1-1,5 cm de diâmetro sem sinais suspeitos de cancro na ecografia, o FNA é realizado no maior nódulo. O FNA deve ser realizado para nódulos “frios” ou “quentes”, especialmente se houver sinais suspeitos de cancro no ultra-som.
Em resumo, as seguintes situações sugerem a necessidade de cirurgia.
① FNA de nós malignos.
(ii) FNA de nós sólidos insatisfatórios repetidos.
(iii) FNAC de nós suspeitos de malignidade.
④ certos nódulos, especialmente aqueles com alterações císticas, onde os espécimes de FNAC são sempre colhidos de forma insatisfatória.
⑤ Nódulos >2cm de diâmetro e duros.
O consenso actual na gestão do cancro da tiróide é de realizar a tiroidectomia total ou quase total, seguida da remoção de radioiodina do tecido residual da tiróide e da terapia de supressão hormonal da tiróide.
V. Acompanhamento e gestão dos nódulos benignos da tiróide
1. revisão de ultra-sons de acompanhamento para avaliar alterações no tamanho dos nódulos, aumento dos nódulos, FNA repetido, especialmente FNA guiado por ultra-sons, e decidir sobre a gestão com base nos resultados.
2. o efeito da tiroxina terapêutica nos nódulos benignos da tiróide: os nódulos benignos podem encolher quando se toma levothyroxina (L-T4) e o TSH é suprimido em áreas de baixa ingestão de iodo; estes efeitos não se verificam em áreas de fornecimento adequado de iodo. O consenso é de não recomendar o uso rotineiro da terapia de supressão de tiroxina para nódulos benignos da tiróide.
A gestão dos nódulos da tiróide em crianças é menos comum do que em adultos, com uma taxa de malignidade igual ou superior à dos adultos, e a avaliação e tratamento são os mesmos que nos adultos (avaliação clínica, avaliação laboratorial, avaliação de testes auxiliares, etc.).
A gestão dos nódulos da tiróide na gravidez é a mesma que em mulheres não grávidas, excepto que a nucleografia da tiróide não pode ser realizada. Se o nódulo for normal ou hipotiroidal com um nódulo da tiróide, o FNA deve ser realizado; se os níveis de TSH ainda forem suprimidos no início da gravidez, a ecografia e o FNA devem ser realizados após o parto; se for encontrado um nódulo maligno no início da gravidez, a monitorização por ecografia e o nódulo crescer, a cirurgia na gravidez média pode ser uma opção; se o nódulo for estável no tamanho até à gravidez média, ou se for encontrado um nódulo maligno no final da gravidez, a cirurgia após o parto pode ser uma opção.
Conclusão: A prevalência de nódulos da tiróide é elevada, mas a proporção de nódulos malignos é baixa e o grau de malignidade é baixo; a maioria dos nódulos da tiróide regride espontaneamente; existem métodos fiáveis e simples para identificar nódulos benignos e malignos da tiróide; as intervenções para os nódulos da tiróide são limitadas na sua abordagem e eficácia; existe um consenso entre os especialistas actuais de que os nódulos da tiróide não requerem uma intervenção activa. Para a maioria dos pacientes, o acompanhamento clínico próximo é provavelmente a gestão mais apropriada.