1. a absorção de iodo e metabolismo
As apresentações na 84ª Reunião Anual da Associação Americana da Tiróide (ATA), que acaba de terminar, lançaram uma nova luz sobre a medicina nuclear na gestão do cancro da tiróide. Este artigo delineará possíveis actualizações à secção de medicina nuclear do projecto preliminar das Directrizes ATA 2014 para a Gestão dos Nódulos da Tiróide e do Cancro da Tiróide, incluindo a captação e metabolismo de iodo, novos estudos de imagem sobre o cancro da tiróide, terapia 131I radioactiva e avaliação do risco de pré-tratamento, agressividade do cancro da tiróide e prognóstico dos doentes, cancro da tiróide refractário do iodo, e medicina nuclear.
Num estudo do mecanismo de absorção de iodo na tiróide, Twyffels et al. identificaram um transportador de iodo apical de células foliculares que é diferente e mede a absorção de iodo que é activada por um portador de iões de cálcio (ionomicina/cálcio). Os investigadores demonstraram a nível citológico que a absorção de iodo pode ser regulada pela expressão de bloqueadores específicos de anoctaminas, principalmente pela hormona estimuladora da tiróide (TSH). Esta descoberta sugere que a absorção de iodo pode ser mediada por alvos específicos que não o transportador de iodo de sódio (NIS). Não é claro se a distribuição de anoctamina é tão específica histologicamente como o SNI, mas este estudo leva ao reconhecimento de que a distribuição de 131I in vivo não representa apenas a distribuição do SNI, mas que a presença de inibidores ou bloqueadores de anoctaminas na natureza ou em drogas também pode afectar a eficácia do 131I.
Um estudo da excreção de iodo urinário e alterações nos indicadores da função sérica da tiróide após injecção de contraste iodado em adultos saudáveis mostrou que após injecções de contraste iodado que excederam em mais de vários milhares de vezes a dose diária recomendada de iodo, o pico da excreção urinária de iodo ocorreu 1,1 semana após a injecção e voltou ao normal às 5,2 semanas. Este estudo responde a uma pergunta de longa data para os profissionais da medicina nuclear, nomeadamente, quanto tempo depois do TAC melhorado é viável realizar testes e tratamentos relacionados com radionuclídeos, tais como o 131I? Embora ainda seja necessária uma percepção do curso dos efeitos do contraste na excreção de iodo urinário nos estados hipertiróide e hipotiróide, esta evidência sugere que o atraso existente no exame ou tratamento do 131I em doentes após a injecção de contraste de iodo pode ser demasiado longo, e que espera-se que mais evidências façam avançar o tempo de espera para o tratamento do 131I em tais doentes dos 2-3 meses anteriores para 6 semanas.
2. novo estudo sobre a imagem do cancro da tiróide
Na reunião anual da ATA, um académico italiano relatou um estudo de 99mTc-combinantes humanos recombinantes TSH (rhTSH) analógicos em cancro da tiróide mal diferenciado metastásico (DTC). Os resultados do estudo mostraram que embora os DTC metastáticos desdiferenciados percam a sua capacidade de absorção de iodo, tendem a manter a sua capacidade de expressar o receptor TSH.
Tanto os testes in vitro como in vivo neste estudo mostraram uma elevada absorção específica de receptores TSH por 99mTc-TR1401, tornando a utilização de imagens de 99mTc-TR1401 para detectar e localizar DTC desdiferenciados uma opção de imagem alternativa quando as lesões não podem ser detectadas por tomografia por emissão de pósitrons (PET).
3. 131I tratamento e avaliação de risco pré-tratamento
131I tem sido o padrão de cuidados para DTC durante mais de meio século. Um estudo da associação entre a combinação cirúrgica com 131I e o benefício de sobrevivência em 5000 pacientes mostrou que o tratamento 131I pós-operatório em pacientes de alto risco DTC estava associado a um benefício de sobrevivência, enquanto que o tratamento 131I pós-operatório em pacientes de baixo risco não melhorou o benefício de sobrevivência. Este resultado sugere que a melhor indicação para a terapia 131I continua a ser um esforço futuro.
Um estudo realizado por um investigador canadiano com um seguimento de 6 anos mostrou que os níveis de tiroglobulina (sTg) estimulada pós-operatória e os resultados da ecografia do pescoço seriam úteis para determinar se se deve prosseguir com a terapêutica 131I. Por exemplo, resultados de ultra-sons negativos no pescoço mais sTg ajudaram a determinar o tempo de sobrevivência sem recorrência (RFS) durante os próximos 6 anos em 85% das pessoas com tumores de >4cm de diâmetro, 89% das pessoas com >45 anos de idade e 67% das pessoas com metástases dos gânglios linfáticos centrais, poupando assim a estes pacientes as despesas de seguimento desnecessário 131I terapia e o risco de exposição à radiação. Este estudo pioneiro coloca maior ênfase na importância da avaliação dinâmica e no seu papel nas decisões de tratamento subsequentes, e no papel das intervenções terapêuticas como a cirurgia na melhoria do prognóstico do paciente, fornecendo novos dados para os clínicos individualizarem o tratamento de pacientes com 131I.
4. agressividade e prognóstico do cancro da tiróide
Actualmente, no estudo sobre a relação entre a invasividade e o prognóstico do cancro da tiróide, Johns? O Professor Mingzhao Xing, um estudioso chinês no Hospital Johns Hopkins, tem estado na vanguarda da investigação sobre a relação entre invasividade e prognóstico do cancro da tiróide. Depois de revelar a relação entre o gene BRAFV600E e a recorrência e sobrevivência do cancro da tiróide, o grupo do Prof. Xing descobriu recentemente que a dupla anormalidade da transcriptase reversa telomérica desencadeará piores resultados clínicos nos doentes com DTC, levando as pessoas a pensar sobre o significado do TERT na agressividade do cancro da tiróide e subsequentes alvos terapêuticos.
5. eliminação do cancro da tiróide refractário do iodo
O cancro da tiróide refractário do iodo tem sido sempre um ponto difícil e quente para diagnóstico e tratamento. Rose (Rose) et al. publicaram os resultados de um ensaio clínico aleatório duplo-cego fase III sobre sorafenibe para DTC localmente avançado e metastásico no The Lancet. O estudo confirmou que o sorafenib prolongou o período de sobrevivência sem progressão (PFS) dos pacientes por quase um factor de um em comparação com o grupo placebo (10,8 meses contra 5,8 meses).
Nesta reunião anual, foi dada mais atenção às indicações para o uso de inibidores de tirosina quinase (TKI), tais como o sorafenibe. Perguntas como quando iniciar uma TKI, se deve ser utilizada mais cedo e como lidar com doentes idosos frágeis que não a podem utilizar permanecem sem resposta, dados os efeitos adversos causados pela TKI, como a síndrome do pé de mão e o facto de os doentes poderem mostrar um período mais longo de doença estável mesmo em estados refractários de iodo. Em termos de opções de tratamento de salvamento para pacientes que falharam a terapia de primeira linha orientada com sorafenibe, um estudo de Dadu et al. sugere que o tratamento de salvamento com outros TKIs como o sunitinib e levatinibe prolongaria a sobrevivência global destes pacientes de 28 meses para 58 meses apenas com sorafenibe.
Além disso, um estudo da Coreia sugere que a 131I combinada com a aplicação da terapia com lítio deverá melhorar a capacidade de resposta do cancro da tiróide refractário do iodo à 131I terapia e prolongar a sobrevivência do paciente (126, 2 meses vs. 105, 4 meses).
6. breve descrição de possíveis actualizações das novas directrizes sobre medicina nuclear
A ATA publicou directrizes sobre o diagnóstico e tratamento de nódulos da tiróide e cancro da tiróide em 2006 e 2009, e as suas versões revistas. Nos últimos 5 anos, a ATA irá actualizar novamente as directrizes em 2014, em resposta à crescente incidência global do cancro da tiróide e ao crescente corpo de provas de investigação sobre o cancro da tiróide. O primeiro esboço desta directriz actualizada é descrito e interpretado nesta sessão, e espera-se que influencie a tomada de decisões no tratamento do DTC com 131I das seguintes formas.
1. avaliações pós-operatórias tais como a determinação da persistência de doenças pós-operatórias ou do estatuto de indemnidade da doença influenciarão mais as 131I decisões. Na avaliação pós-operatória, está a ser dada maior ênfase à importância dos níveis de Tg pós-operatórios na avaliação da persistência da doença, do estado residual da tiróide e na previsão de recorrência; e propõe-se que o diagnóstico pós-operatório 131I de imagem de corpo inteiro ajude a determinar o estado residual da tiróide que não pode ser determinado por cirurgia ou ultra-som.
Na estratificação do risco de recidiva antes do tratamento 131I, espera-se que moléculas como o BRAF, que estão intimamente relacionadas com a agressividade e o prognóstico do paciente, sejam incluídas como importantes factores de ponderação na avaliação do risco e estratificação, tais como a inclusão daqueles com tumores maiores que 1 cm com BRAFV600E e mutações TERT na estratificação de alto risco, e aqueles com mutações BRAFV600E confinados à tiróide na estratificação de médio risco.
3. em termos de recomendações de 131I, a dose recomendada de 131I para tratamento de doentes de baixo e médio risco é de 1110 MBq (30 mCi), com base numa combinação de ensaios clínicos multicêntricos recentes de alta qualidade e meta-análises recentes.
4. o conceito de avaliação dinâmica após intervenção com tratamento (incluindo cirurgia e 131I) e outros factores e a sua importância na orientação do tratamento de acompanhamento dos pacientes foram destacados.