(1) História A Vertebroplastia (VP) é um novo tipo de intervenção cirúrgica minimamente invasiva na coluna vertebral, que envolve essencialmente a injecção de um material coagulante no corpo vertebral, a fim de reduzir a dor e aumentar a estabilidade. Em 1987, os autores relataram sete casos de um procedimento semelhante e deram-lhe o nome de vertebroplastia, também conhecida por vertebroplastia percutânea (PVP), devido à perfuração percutânea. Alguns estudiosos alargaram mais tarde as indicações para este tratamento para incluir outros tumores (mieloma, tumores metastáticos do corpo vertebral) e fracturas de compressão vertebral causadas pela osteoporose. No início dos anos 90, porém, os estudiosos europeus concentraram-se na utilização de VP em lesões de tumores vertebrais como hemangiomas vertebrais, mieloma e metástases tumorais, e não foi feita muita investigação sobre VP para fracturas osteoporóticas por compressão vertebral. 1993 viu Dion e Jensen realizarem a primeira vertebroplastia nos EUA numa paciente com metástases vertebrais de cancro da mama na Universidade da Virgínia. Desde então, a vertebroplastia ganhou gradualmente popularidade nos EUA e é amplamente utilizada no tratamento de fracturas por compressão vertebral osteoporótica onde o tratamento conservador falhou. O procedimento foi introduzido na China no final do século XX e início do século XXI. Nos últimos anos, o desenvolvimento do VP como método de tratamento promissor tem sido muito rápido, com o número de operações a aumentar ano após ano, e as fracturas por compressão osteoporótica para as quais o tratamento conservador tem sido ineficaz têm-se tornado a principal indicação. (2) Indicações e contra-indicações Desde a introdução da vertebroplastia, as suas indicações alargaram-se dos primeiros hemangiomas vertebrais para os osteomielomas posteriores, metástases ósseas e fracturas osteoporóticas por compressão vertebral. A vertebroplastia é agora também utilizada como tratamento profiláctico para pacientes com elevado risco de fracturas por compressão e como coadjuvante da estabilização do corpo vertebral antes e depois da cirurgia de fixação interna em cirurgia da coluna vertebral, entre outras aplicações. Nos últimos anos, as indicações e contra-indicações para VP têm sido discutidas em profundidade, com base numa série de experiências clínicas. As indicações incluem: ① fracturas de compressão vertebral primária ou secundária com sintomas dolorosos. (ii) Lise extensiva ou invasão do corpo vertebral secundária a tumores benignos ou malignos (por exemplo, hemangioma, mieloma múltiplo e lesões metastáticas) com sintomas dolorosos. (iii) Fractura vertebral associada à osteonecrose (doença de Kummell) com sintomas dolorosos. (iv) fracturas de compressão instáveis com movimento comprovado da deformidade da cunha. As contra-indicações absolutas incluem: ① osteomielite do corpo vertebral a ser tratado. (ii) Fracturas traumáticas agudas de vértebras não osteoporóticas. (iii) Distúrbios de coagulação incorrecta e tendências a sangrar. ④ Reacção alérgica ao medicamento ou instrumento utilizado para o procedimento. ⑤ Parede posterior incompleta do corpo vertebral. As contra-indicações relativas incluem: ① dor neurogénica ou dor com lesões além do corpo vertebral, causada por compressão não relacionada com o colapso do corpo vertebral. (ii) Deslocamento posterior da massa fracturada resultando numa preocupação com o canal vertebral. (iii) Protrusão de um tumor para o espaço epidural com ocupação significativa do canal vertebral. ④ Colapso vertebral grave com mais de 70% de compressão da altura do corpo vertebral. ⑤ Mais de 3 vértebras tratadas de uma só vez. (3) Valor do exame físico e imagiologia Os pacientes com múltiplas fracturas por compressão vertebral têm dificuldade em identificar vértebras dolorosas com base apenas no exame físico e em filmes simples. As dores por compressão muitas vezes não identificam com precisão as vértebras afectadas. As radiografias simples são mais difíceis de diferenciar de uma fractura de compressão antiga sarada. Do et al. sugerem que a RM pode ser útil na identificação da localização e extensão da invasão do tumor espinal e na determinação do curso de uma fractura por compressão vertebral. Em fracturas agudas e subagudas dentro de 30 dias, as fracturas ponderadas em T1 têm sinal baixo e as sequências ponderadas em T2 e STIR têm sinal alto. 42% dos doentes foram considerados como tendo uma banda de sinal alto sob a placa terminal da fractura em imagens ponderadas em T2 por Cuenod et al. Além disso, a acumulação de sangue subagudo podia ser encontrada debaixo da placa final. Isto pode tornar-se isosinal após a utilização de controlos de gadolínio. Com quase 1 mês de fractura, a maioria dos corpos vertebrais comprimidos tem sinais ponderados em T1 e T2 equivalentes à medula óssea normal. O sinal da medula é restaurado em corpos vertebrais totalmente cicatrizados, por vezes para baixo sinal em T1 e T2 devido a uma esclerose significativa. Do et al. concluíram que a ressonância magnética da doença de Kummell mostrou uma acumulação de fluidos na placa de extremidade superior, com sinal baixo ponderado em T1 e sinal significativo ponderado em T2. Esta imagem de RM carece do sinal de alterações inflamatórias em redor do corpo vertebral comuns à osteomielite ou abcessos. As varreduras ósseas também podem ser úteis na determinação de fracturas de compressão vertebral problemáticas e também podem ajudar a determinar o local da fractura aguda e da cura da fractura, particularmente em pacientes com fracturas vertebrais múltiplas. maynard et al. concluíram que o aumento da captação do traçador no local da fractura foi altamente preditivo de um bom resultado de tratamento para VP. No seu estudo, 26 dos 28 pacientes tiveram alívio da dor. As varreduras ósseas são muito sensíveis no diagnóstico de fracturas por compressão vertebral, e resultados negativos, como imagens negativas de ressonância magnética, sugerem uma baixa probabilidade de alívio da dor pós-operatória nesta vértebra. No entanto, quando uma fractura por compressão vertebral é tratada eficazmente, o escaneamento ósseo permanece positivo durante um longo período de tempo, e Mathis et al. defenderam que a RM deve ser escolhida sempre que possível e considerada apenas quando a RM não está disponível. Isto porque a RM fornece uma anatomia detalhada, mas também reflecte anomalias como a estenose espinal que afecta o rastreio dos pacientes para a vertebroplastia. A TC é utilizada para clarificar os danos na parede posterior do corpo vertebral e no arco vertebral, bem como a anatomia do corpo vertebral e do arco vertebral para orientar o procedimento. (4) Técnicas de operação 1) Abordagem por infusão Pequenas agulhas de punção são normalmente usadas para infundir cimento ósseo no corpo vertebral através de uma abordagem lateral ou anterolateral para lesões da coluna cervical; uma abordagem transorofaríngea pode ser usada para vértebras cervicais C1 a C3 e uma abordagem anterolateral é normalmente usada para vértebras cervicais C3 a C7. A TC ou o uso combinado da fluoroscopia de raios X pode reduzir as complicações e facilitar a manipulação. Na coluna toracolombar, a abordagem transforaminal tem sido amplamente utilizada em vez da abordagem póstero-lateral porque reduz significativamente o risco de fuga de cimento e pneumotórax. A abordagem postero-lateral junto ao pedículo passa frequentemente através do forame intervertebral e é propensa a lesões nas raízes nervosas, particularmente se o cimento vazar ao longo do tracto da agulha. No entanto, uma abordagem paravertebral postero-lateral pode ser considerada para a instilação em casos de danos lombares ou em arco inferiores. Nos níveis S1 e S2, é utilizada uma abordagem transperineal na maioria dos casos e, por vezes, é também utilizada uma abordagem transsacral da asa. 2) Cimento ósseo O polimetilmetacrilato (PMMA) é o material adesivo mais utilizado para vertebroplastia e é o cimento ósseo mais utilizado para vertebroplastia, com as seguintes vantagens: familiar ao cirurgião ortopédico; baixa viscosidade, fácil de manusear, fácil de instilar; pode ser adicionado ao contraste; fornece a força e rigidez necessárias rapidamente; não é caro, etc. . Desvantagens: ausência de osteocondutividade e propriedades de indução; fraca histocompatibilidade; não reabsorvibilidade, não pode ser substituída por tecido ósseo normal e irá inibir reacções osteogénicas; elevada produção de calor durante a polimerização; fuga de cimento pode causar danos irreversíveis nos tecidos circundantes; toxicidade do monómero pode causar toxicidade sistémica ao vazar para a corrente sanguínea; fraca opacidade dos raios X; ausência de propriedades radio-opacas, agente de contraste adicional necessário, etc. A dose é demasiado grande. (3) Selecção da dose A dose de infusão de cimento ósseo foi a primeira preocupação dos estudiosos. De um ponto de vista clínico, não tem havido um estudo sistemático de quanta dose de cimento ósseo é suficiente para se obterem bons resultados. Nos primeiros tempos, as pessoas estavam ansiosas por maximizar a dose de infusão, e clinicamente a injecção era geralmente interrompida quando se observava uma fuga de cimento sob fluoroscopia ou quando atingia a parede externa do corpo vertebral. A quantidade de cimento injectado desta forma era relativamente grande, normalmente 8 a 10 ml ou mesmo mais. Tal como com outros instrumentos ortopédicos utilizados para ajudar na cura de fracturas, o objectivo da vertebroplastia é fornecer estabilidade ao corpo vertebral durante o processo de cura. Neste sentido, a vertebroplastia deve ser vista como uma técnica de reparação de fracturas e não simplesmente como um enchimento de infusão. Estudos demonstraram que o alívio da dor não está correlacionado com a quantidade de cimento infundido, mas sim com a distribuição de cimento dentro do corpo vertebral, particularmente no plano da fractura, e Kallmes et al. compararam o resultado clínico da VP com grandes doses de mais de 3 ml e pequenas doses de menos de 3 ml, sem diferença significativa nos resultados. Os autores concluíram que o enchimento completo não deveria ser prosseguido, pois este último aumentaria consideravelmente a probabilidade de fugas. murphy et al. descobriram que o risco de fugas de cimento ósseo aumentava com doses mais elevadas. num estudo de belkoff et al. verificou-se que a taxa de fugas era três vezes superior com 8 ml de perfusão do que com 6 ml. Além disso, o excesso de cimento ósseo pode aumentar a rigidez vertebral levando à fractura de vértebras adjacentes. A dose apropriada não é simplesmente uma questão de quantificação. Mesmo que a dose seja a mesma, as diferenças nos produtos de cimento ósseo, as diferenças nos rácios sólido e líquido, a adição de contraste ou antibióticos e as diferenças individuais de tamanho das vértebras podem todas afectar o resultado da perfusão. A selecção individual da dose de perfusão é uma boa direcção de estudo quando as condições do cimento ósseo são estabelecidas. Tack et al. encontraram uma forte correlação entre a quantidade de cimento ósseo PMMA e a área de espaço trabecular medida por TC, e a quantidade de cimento ósseo infundido pode ser estimada com antecedência através de digitalização por TC e análise de elementos finitos para tratamento individualizado. 4) Hipótese analgésica Não se sabe se o alívio da dor é secundário à estabilização mecânica, toxicidade química ou efeitos de necrose térmica no tecido neural. As explicações mais intuitivas incluem a simples estabilização mecânica da fractura, ou seja, o cimento ósseo estabiliza o corpo vertebral e retira a carga das pequenas articulações. No entanto, as opiniões alternativas incluem os efeitos químicos, vasculares e térmicos locais do PMMA que actua sobre as terminações nervosas periféricas dos tecidos para produzir efeitos anestésicos. Existem actualmente três hipóteses principais: (1) as microfracturas dentro do corpo vertebral são fixadas por injecção de cimento, reduzindo o movimento relativo entre as extremidades da microfractura; (2) o cimento absorve alguma da carga e reduz assim a carga sobre o osso esponjoso; e (3) as extremidades nervosas sensoriais no osso esponjoso são destruídas pela natureza exotérmica ou citotóxica do monómero do cimento quando este é polimerizado. 5) Resultado clínico O advento da vertebroplastia levou a uma nova opção de tratamento para as fracturas por compressão osteoporótica. A vertebroplastia proporciona um alívio significativo das dores lombares e também previne a re-fractura das vértebras tratadas. A técnica é minimamente invasiva, com resultados imediatos significativos, e já é amplamente utilizada. As fracturas por compressão osteoporótica são também actualmente a indicação clínica mais comum para a vertebroplastia. Em 1997, Jensen et al. relataram que 26 dos 29 pacientes que não tinham respondido à medicação para a dor tinham melhorado após a vertebroplastia, com uma taxa de alívio de 90%, e Lin et al. relataram a sua experiência no Hospital Johns Hopkins. Realizaram 97 procedimentos de vertebroplastia em 75 indivíduos durante um período de 19 meses para 112 vértebras, com duração de fractura que variou entre 6 semanas e 10 anos, todos os quais não tinham conseguido responder a um tratamento conservador. Houve 91 de 97 remissões completas ou importantes, 4 ligeiras melhorias, 2 sem alterações e sem pacientes agravados. 260 pacientes com 423 vertebroplastias foram acompanhados durante 12 meses por Alvarez et al. e os escores de VAS diminuíram de 8,9 para 2,7. 38 pacientes com vertebroplastia foram acompanhados durante 12 meses por Winking et al. e os escores de VAS diminuíram de 7 para 2,6. Perez-Higueras et al. seguiram 13 pacientes com vertebroplastia durante uma média de 65 meses, com uma redução na pontuação da EVA de 90,7 para 21,5 a 5 anos, um resultado positivo. 6) Complicações Embora a vertebroplastia seja amplamente utilizada na prática clínica, as suas complicações não devem ser ignoradas. Recentemente, a FDA advertiu no seu sítio Web sobre os efeitos secundários devido à elevada taxa de extravasamento do PMMA. Nussbaum compilou relatórios de complicações de vertebroplastia publicados pela FDA de 1999 a 27 de Junho de 2003. Foi relatado um total de 19 reacções adversas, das quais 11 estavam claramente relacionadas com a vertebroplastia transforaminal, 5 com acesso postero-lateral posterior e 3 com acesso desconhecido. Foi relatado um total de 3 mortes através da abordagem transforaminal, mas estas não estavam relacionadas com fugas de cimento. Houve um caso de paralisia, dois casos de paragem cardíaca, dois casos de hipersensibilidade ou queda da pressão arterial, dois casos de embolia de cimento e cinco casos de ruptura de instrumentos, os últimos três sem sinais clínicos. Houve quatro mortes na abordagem lateral: uma devido a alergia ao cimento, uma devido a fuga de cimento através da parede posterior do corpo vertebral, e duas devido a uma única vertebroplastia multi-segmentos (8 e 11 segmentos). Houve também um caso de ruptura do instrumento. (1) Complicações não relacionadas com fugas de cimento (i) Dor local A complicação mais comum é a dor local no local de perfuração da pele, que pode ser uma abrasão ou hematoma. A dor local pode ser pior durante algumas horas ou dias após o procedimento, mas na sua maioria resolve-se em 72h. O grau de dor pode estar relacionado com a quantidade de infusão de cimento ósseo. Pequenas abrasões podem ser aliviadas com a aplicação de medicamentos ou podem ser reduzidas através da aplicação de pressão na incisão após a remoção do trocarte. A dor cutânea pós-operatória é mais comum em lesões malignas mas não requer uma gestão especial. kaufmann et al. sugeriram que os depósitos de cimento no canal subcutâneo podem ser a causa da dor local e sugeriram que um ligeiro avanço da ponta da agulha em direcção à chapa superior após a instilação poderia quebrar a coluna de cimento e evitar que o cimento permanecesse no canal subcutâneo. (ii) Fracturas da costela As fracturas da costela podem ocorrer em doentes idosos com osteoporose devido à sua postura; Jensen et al. relataram 2 fracturas da costela em 29 indivíduos após 47 VP vertebrais. (iii) Outros A possibilidade de pneumotórax durante a VP da coluna torácica superior e média tem sido relatada, mas é rara. Chiras relataram um caso de infecção secundária num doente imunossuprimido e Yu et al. relataram um caso de espondilite séptica grave 1 mês após VP para uma fractura por compressão osteoporótica T12 e Walker et al. relataram 2 casos de infecção pós-operatória com osteomielite após VP, que se resolveu após fixação interna com remoção da lesão. Os autores concluíram que a cirurgia de VP deve ser escolhida com cautela em pacientes com histórico de infecção. kallmes et al. encontraram 1 caso de infecção por Staphylococcus epidermidis em 250 pacientes que estavam a tomar múltiplos medicamentos imunossupressores. (2) Complicações associadas à fuga de cimento Muitas complicações são causadas principalmente pela fuga de cimento, que pode ser sintomática em diferentes locais: (1) fuga para o tecido paravertebral, que é o mais comum e muitas vezes não tem apresentação clínica. Se o córtex vertebral já estiver partido ou danificado por perfuração, o cimento pode vazar para os tecidos moles paravertebrais. Por vezes a ponta da agulha pode estar fora do corpo vertebral, embora ainda esteja dentro do corpo vertebral na vista lateral, mas a ponta pode ter sido perfurada em excesso. (2) O vazamento para o espaço intervertebral não é invulgar. O vazamento para o espaço intervertebral é geralmente assintomático, mas a sua presença prolongada pode causar alterações nas propriedades biomecânicas do corpo vertebral adjacente. Especialmente em pacientes osteoporóticos e em fracturas de compressão grave do corpo vertebral, existe um potencial para o aumento da incidência de fracturas vertebrais adjacentes. Foram relatadas fugas de cimento ósseo no disco pós-operatório em 35% dos pacientes com fracturas de compressão graves do corpo vertebral. Os autores constataram que a ocorrência de fugas não estava relacionada com a forma do corpo vertebral fracturado. (3) Fuga para as veias paravertebrais. Isto raramente causa sintomas clínicos, mas tem sido relatado embolismo pulmonar e cerebral. As consequências de tais complicações, se ocorrerem, podem ser bastante graves. (4) Fuga para o forame epidural ou intervertebral. Quando existe um defeito no osso do corpo vertebral posterior, a incidência de tal fuga excede 50%. Contudo, poucos pacientes são sintomáticos e só raramente requerem descompressão cirúrgica devido à compressão da medula espinal ou das raízes nervosas. Para além da ruptura cortical, a fuga de cimento está principalmente relacionada com a dose de instilação, pressão de instilação e local de punção, etc. Ryu et al. reviram 159 pacientes com 347 VP vertebrais e encontraram uma incidência de 26,5% de fuga para o espaço epidural na TC. O estudo também descobriu que as fugas ocorreram significativamente mais frequentemente acima das vértebras T7 do que abaixo delas, e quanto mais alta a dose de perfusão, mais alta a taxa de fugas. A localização da ponta da punção e o retorno venoso não foram significativamente associados a fugas. (3) Prevenção A Sociedade Americana de Prática Radiológica Intervencionista exige que a taxa de complicações VP seja mantida abaixo de 2% para os pacientes osteoporóticos e abaixo de 10% para os pacientes oncológicos. A chave para controlar as complicações é reduzir as fugas de cimento ósseo. A prevenção de fugas de cimento ósseo é, portanto, uma questão importante para o VP. Há muitas formas de reduzir as fugas, tais como uma cuidadosa estimativa pré-operatória da extensão da destruição óssea, bom equipamento de monitorização intra-operatória, venografia antes da injecção de cimento, utilizando a agulha de punção mais grossa possível e aumentando a viscosidade do cimento, e utilizando a injecção lateral da agulha de punção. Mesmo assim, a incidência de fugas é ainda elevada e, felizmente, a grande maioria das fugas não produz sintomas clínicos. Laredo et al. defendem evitar a colocação da ponta da agulha abaixo da placa terminal perturbada ou na parte central vascularizada do corpo vertebral. Nas vértebras gravemente comprimidas, a ponta da agulha deve ser colocada o mais à frente possível para permitir a dispersão anterior a posterior do cimento ósseo durante a infusão. Em fracturas por compressão com vácuo e fissuras, a ponta da agulha deve entrar ou estar o mais perto possível do espaço, a fim de alcançar bons resultados clínicos. A abordagem transforaminal na coluna toracolombar deve evitar a perturbação do córtex intracortical, especialmente na coluna torácica superior, que é susceptível de extravasamento assim que o PMMA é perturbado. Jang et al. sugerem: que a infusão quando o cimento ósseo é polimerizado numa pasta tem menos probabilidades de vazar do que na forma líquida, particularmente quando se infundem vértebras ricas em tumores; que a fluoroscopia de raios X de alta qualidade e o PMMA com contraste podem ajudar a evitar embolias; que a infusão multi-segmentária é propensa a embolias pulmonares e deve ser escolhida com cuidado; e que se a ponta da agulha entrar num vaso, deve ser reposicionada ou bloqueada com esponja de gel. et al. sugeriram que o enchimento com esponja de gelatina antes da perfusão ou a selagem parcial do vaso com perfusão antes de perfurar e perfurar pode reduzir a fuga de cimento ósseo. aebli et al. sugeriram que ao perfurar cimento ósseo através de uma abordagem unilateral ao pedículo, a descompressão através de um orifício pedicular contralateral pode reduzir as complicações da fuga. Em 22 ovelhas, a vertebroplastia foi realizada com uma abordagem unilateral em arco de quatro segmentos, dos quais 10 foram perfurados através do arco contralateral. Os resultados mostraram uma diminuição da pressão arterial média, pressão parcial de oxigénio e pHD e um aumento da pressão parcial de dióxido de carbono, enquanto o grau de alteração foi reduzido no grupo de perfuração contralateral. O grau de embolia da gordura vascular pulmonar também foi reduzido de 19% para 9%. 7) Kyphoplasty (KP) é o tratamento de fracturas por compressão vertebral com um balão, para além de VP. Em 1998, o balão expansível de Kyphon foi aprovado pela FDA dos EUA para utilização na redução de fractura e/ou criação de uma cavidade no osso esponjoso. Os actuais balões IBP estão disponíveis em diâmetros de 15mm e 20mm e são capazes de operar em T5 a L5. O KP é frequentemente realizado através de uma abordagem transforaminal, quer entre a cabeça das costelas e o arco na coluna torácica, quer através de uma abordagem póstero-lateral na coluna lombar. O procedimento geral de KP consiste numa pequena incisão na pele, acesso fluoroscópico ao corpo vertebral fracturado com uma agulha de punção 11G através do arco ou raízes paravertebrais, remoção da agulha de punção e inserção de um tubo operatório para criar um canal de trabalho para a parte posterior do corpo vertebral, inserção de um trocarte de 4,19 mm no tubo ou utilização de uma broca manual para alargar o canal dentro do corpo vertebral, e introdução do IBP. A IBP é introduzida e colocada por baixo da placa terminal colapsada de modo a elevar a placa terminal, reduzindo ao mesmo tempo a compressão nos lados e no aspecto posterior; a IBP é gradualmente expandida com agente de contraste através de uma seringa de pressão sob monitorização fluoroscópica, com muita atenção aos valores de pressão; após uma expansão satisfatória, a IBP é recuperada e retirada, e a perfusão é preparada e injectada na cavidade vertebral sob monitorização fluoroscópica, normalmente com mais 1 a 2 ml do que o volume expandido final da IBP, de modo a que a perfusão seja compatível com o volume solto circundante. Carrino considera que os indicadores para a cessação da dilatação incluem: o reposicionamento adequado da fractura por compressão foi concluído; a leitura da pressão do IBP atingiu 220 psi; a fluoroscopia mostra que o IBP está em contacto com o córtex vertebral; e o IBP expandiu-se para um volume máximo de 4 ml para um balão de 15 mm de diâmetro e 6 ml para um balão de 20 mm de diâmetro. fugas. Para a maioria das fracturas agudas, o balão deve ser retido num lado do corpo vertebral após o balão bilateral para evitar a perda de reposicionamento. Foi também sugerido que uma abordagem unilateral de pedículo ao KP é igualmente eficaz com resultados satisfatórios. A restauração da altura vertebral, correcção da cifose e redução da fuga de cimento são considerados os aspectos mais importantes do KP sobre a vertebroplastia (VP), e Belkoff et al. compararam os resultados do KP e VP num ensaio ex vivo, mostrando que o KP restaurou 97% da altura perdida, enquanto que o VP restaurou apenas 30%. Ambos os métodos de formação aumentaram significativamente a força compressiva do corpo vertebral. Além disso, só o grupo KP foi capaz de restaurar a rigidez do corpo vertebral. Os autores concluíram que, ao contrário do VP, o KP cria uma cavidade dentro da vértebra afectada, restaurando a altura vertebral e corrigindo a deformidade cifótica. Belkoff et al. relataram uma restauração significativa da altura vertebral com KP em comparação com VP, o que também proporcionou uma melhor restauração da altura mas não tão boa como KP. Os relatórios clínicos de KP acima mencionados também sugerem que a capacidade do KP para restaurar a altura vertebral é significativa, e Lieberman et al. sugeriram que o cimento ósseo era fino e propenso a fugas durante a infusão de VP. Phillips et al. mostraram uma menor incidência de fuga de cimento transvascular e cortical devido ao KP em comparação com as experiências ex vivo de VP. Os autores concluíram que a pressão mais elevada durante a infusão de VP e a pressão mais baixa durante a infusão de KP devido à presença de uma cavidade, reduziram a fuga de cimento ósseo. Além disso, a formação da cavidade intravertebral durante o KP foi acompanhada pela compactação do osso esponjoso, o que em certa medida impediu a fuga de cimento para a vasculatura ou para o exterior do corpo vertebral.