Consenso de especialistas sobre a avaliação e tratamento de lesões agudas da espinal-medula toracolombar
Visão geral
1. este consenso abrange pacientes com luxações traumáticas da fractura torácica 11-lombar 2 com ou sem lesão da medula espinal, cono e cauda equina no prazo de 6 semanas após a lesão. São excluídos os doentes com luxações de fractura toracolombar em menores e reabilitação tardia de lesões da medula espinal toracolombar; são excluídas as luxações espondilianas patológicas, osteoporóticas e anquilosantes.
Cuidados de emergência pré-hospitalares
2. Os doentes com suspeita de lesão medular toracolombar devem receber uma travagem eficaz da coluna vertebral e também deve ser prestada atenção à forma correcta de manipulação, transferência e exame do doente; sujeitos a travagem da coluna vertebral, devem ser transferidos rapidamente para um hospital de nível II ou superior próximo.
Diagnóstico e avaliação
(i) Diagnóstico
3. critérios de diagnóstico: ① história de trauma; ② dor na região lombar, dor de pressão e percussão no segmento toracolombar; ③ com ou sem disfunção do nervo do membro inferior ou da bexiga rectal; ④ presença de sinais de luxação da fractura toracolombar por imagem; o diagnóstico pode ser estabelecido depois de todos os critérios acima referidos terem sido satisfeitos.
(ii) Avaliação
Uma avaliação exaustiva
4. Recomenda-se uma avaliação abrangente da morfologia da fractura do doente, do estado neurológico e do estado do complexo ligamentar posterior através da história, exame físico e imagiologia.
5. Os padrões de fractura são classificados como fracturas por compressão, fracturas por rotura, lesões por distracção e lesões por rotação; as fracturas também podem ser classificadas usando a tipagem AO e Denis
6. Os tipos de lesão nervosa incluem: lesão da raiz do nervo, lesão da medula espinal, bem como cauda equina e lesão simples do cone espinal; o grau de lesão nervosa é determinado como incompleto ou completo.
7. O estado do complexo ligamentar posterior, que está dividido em não lesão, lesão incompleta, e ruptura completa.
8. recomendar que cada paciente suspeito de ter uma lesão medular toracolombar seja avaliado individualmente no que diz respeito à história, mecanismo da lesão, apresentação clínica e imagem.
B História médica
9. Deve ser feita uma história detalhada, perguntando sobre os factores causadores e mecanismo da lesão, compreendendo a evolução do estado funcional neurológico, e compreendendo o curso e o resultado do seu tratamento.
C Exame local
10. deve observar a presença de hematomas subcutâneos e deformação da convexidade posterior do segmento toracolombar, apalpar rotineiramente cada fenda da coluna vertebral para determinar se existe um vazio na fenda da coluna vertebral e um aumento do espaçamento da coluna vertebral, e se existe uma sensação de passo entre as espinhas.
D Exame da função nervosa.
11. o tipo de lesão nervosa deve ser cuidadosamente avaliado para identificar a lesão da raiz nervosa, lesão da medula espinal, lesão da cauda equina e lesão simples do cone da medula espinal; para determinar o grau de lesão nervosa, incompleta ou completa, etc., e para determinar o plano sensorial, plano motor, e plano nervoso da lesão nervosa.
12. São necessários exames neurológicos repetidos para compreender a evolução da função neurológica. A frequência da repetição de exames neurológicos deve ser individualizada à condição do paciente, mas deve ser realizada pelo menos uma vez por dia durante os primeiros 3 dias após a lesão.
13. recomenda-se que a força sensorial e muscular seja examinada de acordo com os critérios da ASIA e que os défices neurológicos na lesão medular sejam graduados usando o método AIS e/ou Frankel; a sensação anal e a presença de contracções voluntárias do esfíncter anal devem ser examinadas para diferenciar entre lesão completa e incompleta da medula espinal.
14. recomenda que a aplicação clínica dos critérios da ASIA seja acompanhada de um exame minucioso e detalhado do paciente, especialmente para a força muscular, não se limitando aos principais músculos.
E Opções de imagem
15. Os raios-x devem ser efectuados rotineiramente para a avaliação inicial do local e do tipo de fractura.
16. As radiografias da coluna vertebral completa são recomendadas para doentes com lesões múltiplas e lesões de alta energia (lesões por quedas acima dos 3 m ou lesões por acidentes de viação, etc.); as radiografias da coluna vertebral completa são rotineiramente recomendadas para doentes com traumas combinados de confusão
17. As radiografias devem observar o padrão das fracturas e a presença e extensão do deslocamento, medir o grau de compressão do corpo vertebral e o tamanho da cifose, e medir e comparar o alargamento do processo espinhoso e o espaçamento entre pedículos.
18. realizar rotineiramente exames CT e/ou reconstruções 3D para observar o acima exposto, bem como alterações no espaço intervertebral, espaçamento do processo espinhoso, relações intercorpo e interarticulares; observar o grau de cominuição da fractura nos planos sagital e horizontal, e observar e medir a intrusão do canal espinhal.
19. Em pacientes com lesões múltiplas devido a elevada energia e em pacientes com condições gerais instáveis, recomenda-se a utilização de tomografias rápidas de múltiplas filas para esclarecer rapidamente o diagnóstico e reduzir o tempo de diagnóstico.
20. a RM deve ser realizada rotineiramente quando há défice neurológico para observar o estado da medula espinal, conus e cauda equina; a RM deve ser realizada quando há suspeita de lesão do disco intervertebral e do complexo ligamentar posterior no X e na TC.
21. Para pacientes com lesão medular, a RM pode ser realizada de novo 72 horas após a lesão para ajudar a determinar o prognóstico da lesão medular.
22. a ressonância magnética deve ser realizada em doentes com radiografias e TAC normais suspeitos de terem uma lesão da medula espinal no exame clínico.
Tratamento
23 Princípios de tratamento: travagem precoce da coluna vertebral, transporte e transferência razoáveis para reduzir a lesão medular secundária; libertação adequada da compressão do tecido nervoso, reconstrução razoável da estabilidade espinal, criando um ambiente interno e externo adequado para a reparação do tecido nervoso, promovendo a recuperação funcional, facilitando a recuperação precoce, reduzindo a incidência de complicações e permitindo ao doente regressar à sociedade o mais rapidamente possível.
(i) Terapia com medicamentos
24. a terapia por choque MP de alta dose não é usada como uma opção de tratamento de rotina, mas pode ser usada como uma opção de tratamento.
25. As contra-indicações absolutas à terapia de choque MP de dose elevada incluem: uma lesão com duração superior a 8 h; uma lesão da medula espinal com continuidade da medula espinal penetrante ou interrompida; uma lesão toracolombar sem défice neurológico; as contra-indicações relativas incluem: um historial de hemorragia gastrointestinal, um historial de úlcera péptica, doença infecciosa pré-existente ou perturbações cardíacas graves.
26. durante a utilização de alta dose de terapia por choque MP, os inibidores da bomba de prótons devem ser usados rotineiramente para prevenir hemorragias gastrointestinais; em doentes com lesões combinadas abertas e a presença de infecção, devem ser administrados antibióticos para prevenir e tratar a infecção; em doentes com diabetes combinada, deve ser dada atenção à monitorização e controlo da glicemia para reduzir as complicações da diabetes; a janela de tempo deve ser estritamente controlada quando a terapia por choque é administrada.