Deng Lei, Ma Zhanzhong, Sun Jianfeng, Li Zhibin, Chen Jingfeng, Zhang Yandong, Departamento de Ortopedia, Hospital Xiyuan, Academia Chinesa de Medicina Tradicional Chinesa
[Objectivo Investigar a eficácia clínica da utilização de unhas absorvíveis para fixação interna de fracturas instáveis do tornozelo da articulação tibiofibular inferior Métodos De 2001 a 2007, um total de 108 fracturas do tornozelo foram tratadas com parafusos absorvíveis, incluindo 36 fracturas do tornozelo com diferentes graus de lesões ligamentares da articulação tibiofibular inferior, e fixação interna com parafusos absorvíveis (TAKIRON PLLA), incluindo parafusos inferiores fixação da articulação tibiofibular. Os resultados mostraram uma boa cicatrização da fractura e estabilidade da cavidade do tornozelo com uma excelente taxa de 89% de acordo com os critérios JOA (inchaço, mobilidade articular e alterações do espaço articular). Conclusão A fixação interna com pregos absorvíveis tem as vantagens de fácil operação, fixação estável da articulação tibiofibular inferior, bom reposicionamento da fractura e cicatrização, e eliminação da necessidade de cirurgia secundária. Deng Lei, Departamento de Traumatologia, Hospital Xiyuan, Academia Chinesa de Medicina Tradicional Chinesa
Palavras-chave Fractura do tornozelo, lesão da articulação tibiofibular inferior, fixação interna, parafuso reabsorvível
Parafusos PLLA fixados numa fractura do tornozelo com rupturas da sindesmose
Deng Lei Ma zhan zhong Sun jianfeng Li zhibin Chen jingfeng Zhang yandong
Departamento Ortopédico do Hospital XiYuan de Pequim,Academia Chinesa de Ciências Médicas Chinesas
[Resumo
Objectivo Explorar o efeito curativo clínico da utilização do parafuso biodegradável (PLLA) no tratamento das fracturas da articulação do tornozelo com a tíbia-fíbula rupturas sindesmóticas .
Métodos De 2001 a 2007, 108 pacientes com fracturas da articulação do tornozelo foram tratados com parafusos bioabsorvíveis De 36 casos foram sustentados não só malleolares fracturas mas também rupturas da tíbia-fíbula, todas estas fracturas e rupturas foram tratadas com um ácido poliolevoláctico bioabsorvível ( TAKIRON PLLA) parafuso.
Resultado Todos os 36 pacientes tiveram um seguimento médio de 12 (intervalo 6-32) meses, e tiveram uma boa taxa de 89% de acordo com a avaliação JOA icluding inchaço, movimento articular Os parafusos PLLA funcionaram bem nos tornozelos destes pacientes.
Conclusões Os parafusos PLLA funcionaram bem na fixação por sindesmose em pacientes com fractura do tornozelo a vantagem dos parafusos PLLA foi fácil de utilizar, fixando É melhor escolha numa fractura do tornozelo com rupturas da sindesmose .
Palavras-chave sindesmose de fractura do tornozelo rompe a fixação interna PLLA
A estabilidade da articulação tibiofibular inferior é motivo de grande preocupação nas fracturas do tornozelo, tanto na fase AO como na fase Lauge-Hensen. Quando a articulação é instável, é susceptível ao desenvolvimento de artrite traumática, o que pode levar a disfunção do tornozelo. É portanto importante restaurar o alinhamento anatómico da articulação, especialmente a estabilidade da articulação tibiofibular inferior. A cirurgia para conseguir uma forte fixação interna com fixação interna de metal é agora a norma. No entanto, a desvantagem é que causa máscara de stress ou osteoporose, e o prego metálico que fixa a articulação tibiofibular inferior é propenso à flexão e fractura, e o metal precisa de ser removido cirurgicamente de novo. A utilização de parafusos absorvíveis como fixação interna elimina estas desvantagens e assegura uma boa fixação e cura da fractura. No entanto, o prego absorvível não é adequado para fracturas com tensão elevada devido à sua menor resistência do que os pregos metálicos. As 36 fracturas do tornozelo neste grupo foram fracturas do tornozelo parcialmente lesionadas da região tibiofibular inferior, que eram parcialmente estáveis e menos stressantes e adequadas para fixação com parafusos absorvíveis.
1. dados clínicos
1.1 Neste grupo de 36 casos, havia 28 machos e 8 fêmeas. A idade variou de 18 a 68 anos, com uma média de 42 anos. Todas foram fracturas recentes fechadas, incluindo 20 casos de lesões por queda e 16 casos de lesões de tráfego. O número de fracturas e o grau de lesão ligamentar articular basearam-se em 26 fracturas do tornozelo externo ao nível da união tibiofibular inferior, 8 abaixo e 2 acima; o ligamento tibiofibular anterior inferior foi lesado em 26 casos e o ligamento posterior foi lesado em 2 casos. Houve 26 lesões do ligamento tibiofibular anterior, 7 lesões do ligamento posterior e 3 lesões completas; houve 3 fracturas combinadas do tornozelo interno, 26 fracturas do tornozelo posterior e 6 lesões do ligamento triangular interno do tornozelo. A média de dias de funcionamento após a lesão foi de 3 dias (3 horas a 7 dias).
1.2 O material de fixação interna foi a PLLA TAKIRON Bioabsorvível, com diâmetros de 3,5 mm e 4,5 mm, em dois tipos: parafusos corticais e celulares.
1.3 Método cirúrgico Anestesia lombar e anestesia rígida combinadas. A linha de fractura é maioritariamente curta e oblíqua ou em espiral, o periósteo incorporado ou ligamentos são removidos da linha de fractura e a união tibiofibular inferior é pried out a fim de compreender se é anterior ou posteriormente instável, mas a porção ligamentar da união tibiofibular inferior não é suturada para reparação. O furo é perpendicular à linha de fractura e a fixação dos parafusos é seleccionada de acordo com o diâmetro anatómico do local da fractura, usando parafusos de 3,5 mm acima da articulação tibiofibular inferior e parafusos de 4,5 mm abaixo da articulação tibiofibular inferior. Um parafuso cortical reabsorvível é então furado na tíbia a 2cm acima do nível da articulação tibiofibular inferior e um parafuso cortical reabsorvível é fixado para estabilizar a articulação tibiofibular inferior com uma flexão de 90° de aperto do tálus dentro da cavidade do tornozelo. Um ou dois parafusos absorvíveis são fixados no tornozelo medial e posterior, dependendo do tamanho da fractura, enquanto que o fragmento de fractura posterior do tornozelo envolvendo menos de 1/4 da superfície articular não é fixado. Para rasgões do ligamento triangular do tornozelo medial, a reparação é feita suturando através da fractura interna do tornozelo medial. A cauda do prego é arrancada se sobressair de forma subcutânea. A fixação externa assistida por gesso é aplicada durante 4 semanas após a cirurgia.
2 . Resultados Todos os casos foram acompanhados durante uma média de 12 meses (6 a 32 meses). De acordo com os critérios de avaliação da função articular do pé JOA, 32 casos neste grupo tinham movimento articular normal, sem dor, sem deformação e articulações estáveis; 3 casos tinham dor ocasional, ligeira deformação e ligeira instabilidade ao correr, e o intervalo de movimento articular era superior a 1/2 do normal; 1 caso tinha menos de 1/2 do intervalo normal de movimento articular, e a articulação estava significativamente deformada, dolorosa ao andar e necessitava de protecção com cinta. As feridas cirúrgicas sararam todas numa só fase sem reacção do corpo estranho, com uma excelente taxa de 89%.
3. discussão
3.1 Os parafusos reabsorvíveis (PLLA) são cada vez mais utilizados em osso periarticular canceloso ou fracturas na sua junção devido à sua resistência biomecânica, biocompatibilidade, não toxicidade, não corrosão, máscara sem stress e sem necessidade de reoperação para os remover. O departamento dos autores utilizou com sucesso parafusos absorvíveis para tratar 189 casos de maiores fracturas tuberosas e intercondilares do úmero, fracturas tuberosas radiais, fracturas do carpo navicular, fracturas da base metacarpiana, fracturas da base patelar, fracturas do tornozelo, talo e navicular, dos quais 108 foram fracturas do tornozelo. Após análise retrospectiva, 36 casos de fracturas do tornozelo com instabilidade parcial da tibiofibular inferior foram tratados com parafusos absorvíveis e atingiram 89% de excelente taxa funcional. Nos últimos anos, o uso de parafusos reabsorvíveis em fracturas periarticulares tem sido relatado na literatura [1, 2, 3], mas o uso de parafusos reabsorvíveis em fracturas do tornozelo, especialmente no tipo de instabilidade da articulação tibiofibular inferior, tem sido relatado com menos frequência. Uma pesquisa de várias análises retrospectivas relatou bons resultados em todos os casos de fixação com pregos absorvíveis utilizando a união tibiofibular inferior [4, 5]. Um novo estudo comparativo aleatório realizado por Joha-Pekka e Thordarson et al [6, 7] mostrou ainda que a utilização de fixação de unhas absorvíveis para instabilidade pós-injúria da tíbiofibular inferior era melhor do que as unhas metálicas. Verificou-se que devido à menor resistência mecânica da união tibiofibular inferior, uma boa estabilidade podia ser alcançada com a fixação de pregos reabsorvíveis. A experiência dos autores é que após a fixação da articulação tibiofibular inferior com um prego absorvível, pode ser verificada a sua firmeza através de testes de aperto ou de bisturi e rotação, e fixação pós-operatória com um molde durante 4 semanas.
3.2 Selecção das indicações cirúrgicas. Os tipos de fracturas instáveis do tornozelo da união tibiofibular inferior incluídos neste grupo são principalmente pós-rotação-extrusão, tipo rotação-extrusão e tipo rotação-extrusão, correspondentes a A, B e algumas fracturas C na encenação AO. Estas fracturas caracterizam-se por vários graus de danos nos ligamentos tibiofibulares anterior ou posterior inferior, levando à instabilidade e ao deslocamento para fora do tálus. Este tipo de lesão pode ser fixado cirurgicamente com parafusos absorvíveis e alcançar estabilidade biomecânica. Os autores descobriram durante a cirurgia que se podia conseguir uma fixação forte em todas as fracturas do tornozelo, excepto as cominutivas, com a selecção de parafusos absorvíveis compatíveis. O grupo actual demonstrou que a estabilização do tornozelo externo e a união tibiofibular inferior podiam ser conseguidas com parafusos absorvíveis. A resistência inicial à flexão, resistência ao cisalhamento e módulo de elasticidade do parafuso reabsorvível (PLLA) excede as do osso cortical, tornando-o uma fixação fiável, e após 6-12 semanas a resistência mecânica diminui à medida que a fractura começa a sarar e começa a reabsorver, um processo consistente com a biologia óssea. Contudo, Bostman [8], depois de analisar um grande número de casos, descobriu que o material de fixação das unhas reabsorvíveis estava associado a reacções adversas, principalmente reacções locais do corpo estranho, sinovite e degeneração da cartilagem articular. David [9] também relatou a osteólise peri-implantar após a fixação com pregos absorvíveis e considera importante reduzir a lesão térmica e evitar a pregagem na articulação. Os autores deste artigo observam que a perfuração deve ser enxaguada para arrefecer e que a torneira de perfuração deve ser adaptada e não excessivamente apertada.
Juha-Pekka também encontrou uma reacção de corpo estranho, sugerindo que este processo de reacção foi lento e incompleto e pode estar relacionado com o facto de a unha absorvível ser demasiado comprida, sugerindo a selecção de uma unha absorvível de comprimento moderado e também evitando a exposição da unha à articulação ou debaixo da pele.
3.3 Fixação de fracturas externas do tornozelo e instabilidade tibiofibular inferior O estudo mais convincente de Ramsey mostrou que um deslocamento exterior de 1mm do tálus resultou numa redução de 42% no contacto superficial da articulação tibiofibular e, por fim, numa artrite traumática. A estabilização do tornozelo tibiofibular e lateral inferior foi, por conseguinte, reconhecida como uma área chave. A estabilização da articulação tibiofibular inferior é a chave do tratamento e requer a fixação simultânea da fractura externa do tornozelo e da articulação tibiofibular inferior. A utilização de parafusos reabsorvíveis (PLLA) para o tratamento de fracturas do tornozelo, incluindo fracturas do tornozelo interno, externo e posterior, está bem estabelecida, mas a possibilidade de utilizar parafusos reabsorvíveis para a fixação da união tibiofibular inferior instável, que costumava ser fixada com parafusos metálicos, tem sido menos bem relatada. A principal razão para isto é que o parafuso é uma fixação ponto a ponto e é difícil manter a estabilidade da fixação sem a protecção de uma placa, especialmente no tornozelo exterior. Portanto, a fixação da placa e do parafuso é frequentemente utilizada para fixar a articulação tibiofibular inferior. Os autores analisaram as características da lesão da articulação tibiofibular inferior e verificaram que o tipo de lesão estava correlacionado com o grau de lesão. Por observação durante a cirurgia, lesões ligamentares parciais com apenas instabilidade rotacional da estabilidade tibiofibular inferior e lateral, ou seja, uma única lesão no ligamento tibiofibular inferior anterior ou posterior, poderiam ser reparadas sem suturas de reparação, e fixadas se houvesse uma fractura por estenose. Também é fixado à tíbia através da fíbula ao nível da união tibiofibular inferior com um parafuso absorvível. Isto tem a vantagem de estabilizar a articulação tibiofibular inferior, reposicionando o ligamento rasgado, evitando o mascaramento de stress e a osteoporose local causada pela placa e eliminando a necessidade de cirurgia secundária. Em dois casos de instabilidade causada pela ruptura completa do ligamento da articulação tibiofibular inferior com uma grande lesão da membrana interóssea, os autores fixaram o tornozelo com parafusos absorvíveis e mais tarde desenvolveram instabilidade da cavidade do tornozelo, o que foi considerado devido à elevada tensão e resistência decrescente dos parafusos, pelo que este método de fixação não é recomendado para este tipo de lesão. Ao mesmo tempo, o alinhamento da linha de fractura externa do tornozelo é maioritariamente oblíquo e o reposicionamento anatómico pode ser conseguido através da fixação de um ou dois parafusos absorvíveis, que devem ser perpendiculares à linha de fractura. Se a tampa do parafuso externo do tornozelo estiver saliente sob a pele, recomenda-se a excisão parcial da tampa para evitar reacções localizadas do corpo estranho e abrasão dolorosa no futuro.
3.4 Nas fracturas bilaterais ou triplas do tornozelo, para além de a união tibiofibular inferior e o tornozelo externo serem a chave para a fixação, a fractura interna do tornozelo também requer um reposicionamento anatómico para alcançar a estabilidade de toda a cavidade do tornozelo. Isto porque as forças de rotação posterior e externa tendem a causar danos no ligamento deltóide, que por sua vez desloca o tálus para fora. Se uma lesão externa do tornozelo for acompanhada de inchaço e pressão significativos no tornozelo medial, deve ser tomada uma radiografia de esforço para identificar qualquer dano no ligamento deltóide. O ligamento deltóide deve ser reparado ao mesmo tempo que se fixa a fractura externa do tornozelo. Se for uma fractura medial combinada do tornozelo, pode ser fixada com um ou dois parafusos ósseos esponjosos absorvíveis. A fixação de uma fractura posterior do tornozelo depende de quanto da superfície articular está envolvida na fractura e se há um passo significativo. Alguns estudos mostraram que mesmo um passo tão pequeno como 2mm dentro da articulação do talar tibial aumenta significativamente o stress e aumenta a incidência de artrite do tornozelo. Aumentámos a estabilidade da cavidade do tornozelo, fixando um ou dois parafusos celulares reabsorvíveis em todas as fracturas posteriores do tornozelo, envolvendo mais de 1/4 da superfície articular. Deve ter-se o cuidado de proteger a veia safena durante a cirurgia e todas as incisões devem ser devidamente enxaguadas antes de fechar a ferida para evitar resíduos de detritos.
REFERÊNCIAS
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2. Hao Yanke, Pregos absorvíveis (bastonetes) auto-reforçados para fracturas do tornozelo, Biological Orthopaedic Materials and Clinical Research, 2004, 1(2): 42-43
3. Guo WJ, Liu K, Zhuang GX, et al. Aplicação de unhas absorvíveis (varas) para o tratamento de fracturas intra-articulares. Revista Chinesa de Cirurgia Reconstrutiva. 2006, 20(3):268-271
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5. Sinisaari IP,Luthje PMJ,Mikkonen RHM.Ruptured tibio-fibular syndesmosis;estudo comparativo de fixação metálica a bioabsorvível Foot Ankle Int 2001;23:744-748
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9. David, R,Teo P,Norman Y etalo Relatório de caso Reacção osteolítica ao ácido polulevoláctico Fixação da fractura Orthop. 2001,24(2):177-179