O tratamento das pedras dos canais biliares intra-hepáticos é um desafio clínico na cirurgia. Devido a várias razões de consciência, anatomia, patologia e tecnologia, existem ainda muitos problemas no tratamento das pedras dos canais biliares intra-hepáticos, que afectam o efeito terapêutico. Por conseguinte, devemos prestar-lhe uma atenção especial e tratá-lo seriamente.
1. Dificuldades no tratamento cirúrgico das pedras dos canais biliares intra-hepáticos. Como a patologia dos cálculos das vias hepatobiliares é muito complexa, é outra doença diferente dos cálculos da vesícula biliar em termos de compreensão ideológica, e não pode ser tratada de acordo com os princípios e métodos de tratamento dos cálculos da vesícula biliar. Os cálculos da vesícula biliar podem ser tratados por litotripsia oral ou por punção, e têm alcançado um certo efeito, mas não existe um medicamento ideal para os cálculos intra-hepáticos dos canais biliares; os cálculos da vesícula biliar podem ser completamente tratados pela remoção da vesícula biliar, mas os cálculos dos canais biliares intra-hepáticos não podem ser extensivamente removidos dos canais biliares. Isto é tecnicamente difícil de ser completamente tratado numa única operação. Por vezes o paciente encontra-se em estado crítico, como colangite aguda, choque, etc., e a cirurgia de emergência é realizada, e o estado pré-operatório não é claro ou apenas são permitidas medidas de emergência, deixando para trás as lesões intra-hepáticas. A combinação de cirrose hepática e hipertensão portal com pedras de ducto biliar hepático torna o tratamento cirúrgico das pedras de ducto biliar hepático muito difícil, resultando em frequentes pedras residuais pós-operatórias e estrangulamentos de ducto biliar. As estatísticas domésticas mostram que a incidência de pedras residuais pós-operatórias em pedras hepatobiliares é de 40% a 70%, e a proporção de estenoses residuais intra-hepáticas do ducto biliar é ainda mais elevada, pelo que cerca de 30% dos casos requerem outra cirurgia biliar. A sério, em muitos pacientes, à medida que o número de operações aumenta, a patologia torna-se mais complexa e é mais provável que ocorram estrangulamentos das vias biliares, exigindo novamente uma reoperação. Isto aumenta as complicações cirúrgicas e a mortalidade.
2, os princípios do tratamento cirúrgico das pedras dos canais biliares intra-hepáticos. Com a melhoria da prática médica e o avanço da tecnologia de tratamento, a abordagem sistemática melhorou a compreensão de que o tratamento das pedras hepatobiliares deve aderir aos princípios de holístico, abrangente e dialéctico. O conceito de imagem e imagem estereoscópica da anatomia do portal hepático tornou possível a conversão da cirurgia extra-hepática tradicional em cirurgia intra-hepática. Para o tratamento das pedras dos canais biliares intra-hepáticos, são utilizadas técnicas de cirurgia hepática para lidar com as hepáticas porta e os canais intra-hepáticos ousados para conseguir uma boa exposição, formando um princípio mais completo de tratamento cirúrgico das pedras dos canais biliares hepáticos, ou seja, remover as pedras, remover as lesões, corrigir as estricções dos canais biliares, restaurar e estabelecer a função fisiológica do tracto biliar e o fluxo biliar desobstruído, evitando e prevenindo a infecção do tracto biliar e a recorrência de pedras.
3. Fazer uma boa preparação pré-operatória e evitar a cirurgia aguda Planeamento sistemático e concepção global de acordo com os princípios de tratamento. Para pacientes com pedras nos canais biliares intra-hepáticos, tentar não realizar cirurgia em casos agudos, especialmente quando a patologia não é muito clara. Uma combinação de medicina chinesa e ocidental pode ser utilizada para dar antibióticos apropriados, descompressão do canal biliar através de um canal biliar nasal, ou punção hepática percutânea para drenagem do canal biliar para corrigir distúrbios hidro-eletrolíticos e equilíbrio ácido-base para sobreviver ao período de emergência. Preoperatoriamente, tratamos activamente várias complicações, diagnosticamos claramente o local do cálculo biliar, o local e o grau de estricção dos canais biliares, o estado patológico do tracto biliar dentro e fora do fígado, a função hepática e o estado geral. De acordo com a lesão e a possibilidade real, o plano de tratamento deve ser formulado e a primeira operação deve ser bem feita. Nos casos em que tenham sido realizadas múltiplas cirurgias, deve ser feita uma cuidadosa consideração e desenho cuidadoso para lutar pela última cirurgia.
4. Cirurgia combinada e tratamento de seguimento
(1) Cirurgia combinada: Os requisitos de tratamento cirúrgico das pedras hepatobiliares são difíceis de resolver completamente numa única operação com uma certa modalidade cirúrgica, e múltiplas modalidades cirúrgicas devem ser combinadas para se complementarem umas às outras para satisfazer as necessidades de tratamento. Por exemplo, se a pedra estiver localizada no lobo esquerdo ou se o lobo esquerdo tiver fibrose hepática ou atrofia do tecido hepático, o lobo esquerdo do fígado ou o lobo externo esquerdo do fígado pode ser ressecado, e se for combinado com estenose da via biliar hilar, pode ser realizada a coledocoplastia hilar. A função do esfíncter é preservada na medida do possível. No caso de pedras extensas nos lóbulos esquerdo e direito do fígado e combinadas com estenose do ducto biliar hilar, o ducto hepático pode ser incisado a partir do ducto hepático para revelar os níveis intra-hepáticos 1 a 2 do ducto hepático para cima para libertar a estenose e remover as pedras intra-hepáticas. E é aspirado enquanto a litotripsia, e todas as pedras podem ser removidas intra-operatoriamente na maioria dos casos, o que, juntamente com o tratamento coledocoscópico pós-operatório, melhora o efeito de tratamento das pedras do ducto biliar intra-hepático.
Se a estrictura biliar extra-hepática já não estiver disponível, ou se o paciente for um paciente reoperado, após tratamento de pedras intra-hepáticas e libertação da estrictura biliar, é apropriada uma anastomose hilar biliar ou jejunojejunal Roux-Y intra-hepática. O ponto importante é que se as lesões residuais no fígado, em especial as estrangulamentos biliares intra-hepáticos não forem libertados e a anastomose biliar-intestinal for realizada abaixo das estrangulamentos, então não só o fluxo biliar não é resolvido após a cirurgia, mas também o refluxo biliar intestinal será aumentado e ocorrerá uma infecção biliar ou colangite grave ou os cálculos voltarão a ocorrer, o que é uma razão clínica comum para a reoperação.
(2) Tratamento de seguimento: Ou seja, é colocado um cateter intra-hepático ou extra-hepático durante a cirurgia, e este cateter pode ser um cateter simples ou um cateter balão. A localização da colocação do cateter depende da presença ou ausência de pedras residuais dentro ou fora do fígado, da presença ou ausência de estrangulamentos biliares e da função do cateter. Algumas estreituras biliares intra e extra-hepáticas ou cateteres intra-anastomóticos de suporte, e cateteres balão, precisam de ser retidos por um período de tempo mais longo, normalmente de 6 a 12 meses. Para pacientes que necessitam de colocação a longo prazo, pode ser utilizado um tubo em forma de U para reduzir a perda biliar.
As condutas endobiliares pós-operatórias podem servir múltiplos propósitos.
① Realizar a drenagem da bílis infectada;
②Supporting a anastomose bílica-intestinal;
(iii) apoiar e dilatar as estreituras biliares;
④Drip medicação através do cateter para anti-inflamação, hemostasia, e litotripsia;
⑤ Litotripsia por choque hidráulico de frequência acústica através do cateter;
⑥Treatment por coledocoscopia através da sinusite do cateter para remover pedras residuais ou litotripsia;
(vii) Colangiografia através do cateter para observar a patologia dos canais biliares intra e extra-hepáticos e para decidir o tratamento seguinte e se o cateter deve ser removido. Estas medidas são a continuação e o suplemento do tratamento cirúrgico, e apenas a combinação de cirurgia e tratamento de seguimento bem combinado pode melhorar o efeito do tratamento cirúrgico das pedras dos canais biliares intra-hepáticos.
5.The tratamento de vários problemas difíceis de pedras de ducto hepatobiliar
(1) Pedras hepatobiliares complicando a hipertensão portal cirrótica: alterações patológicas no fígado das pedras hepatobiliares, principalmente no tecido hepático em torno dos canais biliares e da área confluente, com o desenvolvimento de inflamação crónica, fibrose do tecido hepático, estreitamento do lúmen portal e espessamento da parede dos canais. A artéria hepática dentro da área de confluência é significativamente dilatada, o diâmetro interno é espessado, o fluxo sanguíneo portal é comprimido, o retorno sanguíneo é reduzido, e o tecido hepático é atrofiado, o que é a causa da hipertensão portal. Combinado com repetidos episódios de colangite e peri-colangite, estagnação biliar, danos hepatocitários e regeneração, a formação de cirrose biliar, com o agravamento da hipertensão portal da doença é também mais desenvolvida. Portanto, a hipertensão portal em pacientes com pedras hepatobiliares é secundária à obstrução do canal biliar a longo prazo e à icterícia severa como resultado da cirrose. Nestes doentes, para além da habitual circulação colateral intercorpo portal, existe um grande número de redes e varizes venosas na região dos canais biliares extra-hepáticos do portal hepático. A maior dificuldade na cirurgia é a hemorragia incontrolável durante a cirurgia, que é a principal causa de insucesso. É ainda mais difícil se para a reoperação.
Princípios de tratamento: O primeiro passo para este caso complicado é reforçar a preparação pré-cirúrgica, controlar a infecção e melhorar a função hepática, e depois operar por fases. O primeiro passo é a primeira esplenectomia mais a derivação da luz intestinal para reduzir a pressão da veia porta e preparar-se para reduzir a hemorragia cirúrgica. A segunda etapa é realizar a cirurgia completa das pedras hepatobiliares 3 a 6 meses após a cirurgia, dependendo da situação.
(2) Reoperação para múltiplas cirurgias de pedras hepatobiliares: Devido à sua complexidade patológica, a taxa residual de cálculos biliares e a taxa de recorrência após a cirurgia é elevada para pedras hepatobiliares, ou ataques repetidos de colangite séptica devido a métodos cirúrgicos anteriores impróprios, resultando em múltiplas cirurgias e complicando ainda mais a situação patológica. Quando é necessária uma reoperação, esta aumenta sem dúvida a dificuldade da cirurgia.
Para além dos problemas associados à reoperação biliar, os principais pontos de atenção são os seguintes.
① Reforço pré-operatório do estado geral, análise abrangente das razões do paciente para a reoperação, com ênfase na resolução de pedras residuais, estreitamento das vias biliares, estabelecimento ou reparação do fluxo biliar desobstruído, correcção de defeitos da cirurgia anterior, melhoria ou estabelecimento de medidas de refluxo intestinal anti-biliares, e redução da infecção do tracto biliar pós-operatório e da recorrência de pedras.
②Select o acesso cirúrgico adequado através do pericárdio hepático para revelar anatomicamente os canais biliares profundos da fenda hepática transversal, encontrando por vezes hemorragias incontroláveis. Para adesões espessas do pericárdio hepático e aumento do plexo vascular, tentar separar do exterior do pericárdio hepático, parar a hemorragia com electrocoagulação, identificar cuidadosamente o tecido, não pinçar cegamente, e parar a hemorragia com suturas se necessário. Ao mesmo tempo, devemos ter em conta a transposição hepática e o deslocamento de estruturas hepatoportais em doentes com pedras hepatobiliares, e podemos separar enquanto perfuramos para encontrar os canais biliares extra-hepáticos.
(3) Intra-operatório com ultra-sons, imagens intra-operatórias, quando o hilar hepático é realmente difícil de dissecar, o ducto biliar pode ser removido ou drenado através do parênquima hepático por incisão.
(3) Tratamento de pedras residuais do ducto biliar intra-hepático: É um problema difícil no tratamento cirúrgico que ainda existam pedras residuais após a cirurgia das pedras do ducto biliar hepático. Embora com a melhoria contínua das técnicas cirúrgicas, a incidência de pedras residuais após a cirurgia das pedras das vias biliares intra-hepáticas é ainda elevada. De acordo com Huang et al, a incidência de pedras residuais foi de 30,36% em 4197 casos de pedras de condutas biliares intra-hepáticas após cirurgia em 19 províncias e cidades na China, e houve relatos de taxas de pedras residuais até 90% após cirurgia.
Princípios de tratamento.
① Tratar activamente complicações causadas por pedras residuais, tais como infecção do tracto biliar, abcesso hepático, icterícia obstrutiva, etc.
② Para aqueles com ductos biliares após cirurgia, a litotripsia e a litotripsia com coledocoscópio podem ser realizadas 4-6 semanas após a cirurgia através do tracto sinusal ductal. O método: A. Se houver restrição do canal biliar, a coledocoscopia ou dilatação do cateter balão é primeiro realizada através do tracto sinusal. Também pode ser combinada com a duodenoscopia para realizar a esfincterotomia papilar para resolver a estenose da extremidade inferior do ducto biliar comum; B. A coledocoscopia para extracção de pedra, a coledocoscopia através do tracto ductal do seio deve ser realizada cuidadosa e suavemente, de acordo com o diagnóstico pré-operatório e a situação no ducto biliar, tais como inflamação do ducto biliar, material floculento, determinação do local da pedra residual, ou sob orientação de ultra-sons, no ducto biliar intra-hepático. Para pedras grandes, podem ser mastigadas com litotritores e depois pinçadas para fora. Após a remoção da via biliar intra-hepática, a via biliar extra-hepática é então examinada até à abertura da extremidade inferior da via biliar comum. Se a pedra não puder ser removida de uma só vez, pode ser removida várias vezes. O intervalo entre cada extracção é de 3-5 dias. Em caso de colangite pós-operatória, a pedra deve ser recuperada depois de a inflamação ser controlada. Após cada extracção de pedra, o cateter deve ser colocado novamente no ducto biliar para facilitar a drenagem por um lado, e para criar novamente condições para posterior extracção da pedra. Para condutas biliares intra-hepáticas de grau 4 ou superior, se o coledocoscópio não puder entrar, a pedra pode ser removida por litotripsia de vibração hidráulica de frequência acústica para soltar a pedra da conduta biliar terminal para a conduta em negrito. Em alternativa, um coledocoscópio fino pode ser utilizado para ir até à abertura da conduta biliar e uma pinça de extracção de pedra pode ser utilizada para entrar na conduta biliar distal para recuperar pedras.
É difícil manusear pedras residuais porque o diâmetro da conduta em forma de T ou da conduta intra-hepática é demasiado fino, ou o tracto sinusoidal da conduta é demasiado enrolado e tortuoso para que o coledocoscópio possa entrar. Neste caso, a conduta deve ser introduzida primeiro com um fio-guia e substituída por uma conduta mais grossa num intervalo de 3 a 5 dias para expansão gradual ou guiada pelo fio-guia no coledocoscópio para extracção de pedras. A seguir é a estenose do ramo biliar da pedra residual, que é principalmente estenose relativa ou estenose membranosa e pode ser passada por expansão directa com o coledocoscópio. Se a estenose for grave e o coledocoscópio for difícil de dilatar, deve ser utilizado um fio-guia para guiar o tubo de dilatação para dilatar primeiro a pedra e depois utilizar o coledocoscópio para a recuperar mais tarde. Além disso, como a pedra residual está localizada no ramo posterior ou caudal do lóbulo direito do fígado, a abertura do ducto biliar está num ângulo, o que dificulta encontrar ou aceder ao tracto biliar. Neste caso, devemos recorrer a ultra-sons, TAC, CPRE e outros exames de imagem antes da cirurgia para estudar a localização da pedra residual, e entrar no coledocoscópio a partir do tracto sinusoidal sob a orientação do ultra-som para encontrar a abertura da via biliar, e se o ângulo de abertura for demasiado pequeno, podemos fazer com que o coledocoscópio se dobre lateralmente para entrar a fim de recuperar a pedra.
(iii) O tratamento das pedras residuais naqueles que já não têm condutas biliares após a cirurgia é mais difícil. Portanto, antes de remover o tubo de drenagem biliar após a cirurgia, a colangiografia ou colangioscopia é realizada rotineiramente para confirmar que não existem pedras residuais ou estrangulamentos dos canais biliares antes de o paciente ser removido. Se uma pedra residual for encontrada quando já não houver um tubo de drenagem biliar.
Prognóstico
A reconceptualização das alterações clinicopatológicas nas pedras dos canais biliares intra-hepáticos actualizou o conceito tradicional de tratamento. A obstrução mecânica das pedras, a infecção do tracto biliar e as correspondentes alterações patológicas no parênquima hepático são o padrão básico do desenvolvimento das pedras dos ductos biliares intra-hepáticos. Quando Huang Zhiqiang presidiu ao Grupo de Cirurgia Biliar da Sociedade Chinesa de Cirurgia, um inquérito de 4197 casos de cirurgia intra-hepática das pedras biliares em todo o país mostrou que 39,4% (1654/4197) tiveram várias complicações graves na altura do tratamento, sendo assim casos mais avançados, na sua maioria acompanhados de hepáticas extensas A taxa de pedras residuais, reoperação e recorrência são todas elevadas após a cirurgia. A actual melhoria da tecnologia de diagnóstico por imagem e a utilização generalizada de antibióticos facilitam a detecção precoce e o tratamento atempado das pedras intra-hepáticas do ducto biliar. A maioria das pedras dos canais biliares intra-hepáticos neste grupo de doentes está confinada a um ou dois segmentos hepáticos, que ainda podem causar danos hepáticos extensos se não forem tratados atempadamente e atempadamente. Portanto, propõe-se que a compreensão das alterações clinicopatológicas das pedras dos canais biliares intra-hepáticos seja desviada da compreensão anterior dos danos hepáticos difusos avançados para a compreensão das alterações precoces da fase local, de modo a que o conceito tradicional de alívio dos sintomas, visando simplesmente as complicações das pedras avançadas, possa ser alterado para o novo conceito de remoção “radical” das lesões para alcançar o objectivo de cura. As localizações mais comuns das primeiras pedras da via biliar intra-hepática estão no segmento hepático posterior direito e na via biliar externa superior esquerda. “Conseguimos resultados de tratamento mais satisfatórios.