Com a aplicação e o desenvolvimento de técnicas de neuroimagem, de neuronavegação e de monitorização neurofisiológica intra-operatória na clínica nos últimos anos, a neurocirurgia foi transformada do modelo anatómico tradicional para o modelo anatómico-funcional moderno, o que melhora consideravelmente a qualidade da cirurgia e os resultados cirúrgicos. As técnicas de neuroimagem relacionadas com a neurocirurgia que surgiram nos últimos anos, como a imagem funcional por ressonância magnética dependente do nível de oxigénio no sangue, a imagem por tensor de difusão por ressonância magnética e a magnetoencefalografia, são úteis na avaliação pré-operatória da relação entre a lesão e a área funcional do cérebro e o efeito cirúrgico. A identificação intra-operatória do córtex da área funcional do cérebro e das suas fibras nervosas subcorticais é a parte mais importante da neurocirurgia para proteger a função cerebral e evitar a disfunção pós-operatória. A observação clínica mostra que a ressecção por localização anatómica tradicional não pode proteger eficazmente a função cerebral devido à deformação e à deslocação da estrutura anatómica das áreas funcionais importantes causadas pela variação individual e pelo efeito de ocupação da lesão. A localização electrofisiológica intra-operatória das áreas funcionais corticais é atualmente o único método que pode determinar de forma fiável as áreas funcionais do cérebro. No caso de lesões localizadas em ou adjacentes a áreas funcionais do cérebro, como a fala, o movimento e as vias de condução do trato corticoespinal, como a coroa radial, a cápsula interna e o tálamo, devem ser implementados potenciais evocados corticais intra-operatórios ou localização de estimulação cortical para monitorizar as áreas funcionais corticais e subcorticais. A estimulação eléctrica intra-operatória no estado de vigília é um método eficaz para remover o maior número possível de lesões de áreas cerebrais funcionais, protegendo simultaneamente a função cerebral. A estimulação eléctrica intra-operatória direta para determinar as áreas funcionais do cérebro é muito exigente para a técnica de excitação intra-operatória da anestesia geral, o que requer uma analgesia adequada durante a abertura e o fecho do crânio para que o doente tolere a cirurgia, uma transição suave entre a anestesia e a vigília, para que o doente esteja suficientemente acordado para cooperar com o teste de função neurológica durante a estimulação eléctrica cortical intra-operatória, um controlo eficaz das vias respiratórias durante a operação sem depressão respiratória e, ao mesmo tempo, para garantir que o doente se sente confortável sem aspiração, movimento dos membros e do tronco. O doente deve sentir-se confortável sem aspiração e sem movimentos dos membros e do tronco. Os métodos actuais de anestesia incluem a anestesia geral intravenosa ou a sedação consciente, a anestesia local combinada para a incisão cirúrgica ou a anestesia regional por bloqueio nervoso. Nos últimos anos, a anestesia sofreu alterações profundas devido à compreensão renovada dos princípios farmacocinéticos e farmacodinâmicos; ao número crescente de novos fármacos anestésicos, tais como anestésicos intravenosos de ação rápida e ultra-curta, anestésicos locais de ação prolongada e seguros; e ao nascimento de novos métodos e técnicas de administração de anestésicos intravenosos. Os métodos de anestesia de despertar também estão a tornar-se cada vez mais maduros e, finalmente, satisfazem os requisitos clínicos de remoção das lesões na área funcional do cérebro, tanto quanto possível, protegendo simultaneamente a função cerebral. Despertar intra-operatório Indicações 1. Ocupação da área cerebral funcional A ocupação da área cerebral funcional inclui principalmente glioma, malformação arteriovenosa e assim por diante. O glioma é o tumor neurológico mais comum em neurocirurgia, e a cirurgia ainda é o método de tratamento mais importante e básico na prática clínica atual. A remoção da maior quantidade possível de tecido doente e a obtenção do máximo efeito terapêutico com o mínimo de trauma médico sempre foram os princípios básicos a serem seguidos no tratamento cirúrgico do glioma. A identificação intra-operatória das fibras nervosas corticais e subcorticais nas áreas funcionais do cérebro é uma parte importante da cirurgia do glioma para proteger a função cerebral e evitar a disfunção pós-operatória. A localização electrofisiológica intra-operatória da área funcional cortical é atualmente o único método que pode determinar de forma fiável as áreas funcionais do cérebro. No caso dos gliomas que crescem em áreas cerebrais funcionais, como a linguagem, o movimento ou o córtex adjacente e as vias de condução do trato corticoespinal, como a coroa radial, a cápsula interna, o tálamo, etc., devem ser utilizados potenciais evocados corticais intra-operatórios ou a localização da estimulação cortical para determinar as fibras funcionais corticais e subcorticais das áreas funcionais durante a ressecção do tumor. As funções neurológicas, como a fala e o movimento, foram monitorizadas durante o processo de ressecção. Durante o processo de ressecção, a estimulação eléctrica intra-operatória deve ser aplicada para monitorizar as funções neurológicas, como a linguagem e o movimento, em tempo real, de modo a proteger a função cerebral enquanto se remove o glioma na área funcional do cérebro, tanto quanto possível. A cirurgia é a forma mais eficaz de tratar a epilepsia intratável. A cirurgia para a epilepsia funcional intratável deve ter em conta tanto o controlo eficaz da epilepsia como a preservação máxima da função normal do córtex nas áreas funcionais, caso contrário a ressecção dos focos epileptogénicos resultará em disfunção neurológica grave, afectando a eficácia da cirurgia. eletroencefalografia cortical intra-operatória para monitorizar a localização exacta e a extensão dos focos epileptogénicos. Todos os fármacos anestésicos actuais inibem a eletroencefalografia cortical intra-operatória em graus variáveis, e a técnica de excitação intra-operatória é o método anestésico mais seguro e eficaz. Localização dos núcleos cerebrais profundos e dos feixes de condução A cirurgia desfigurante estereotáxica ou a implantação de estimulação cerebral profunda (DBS) para o tratamento de disfunções motoras refractárias, como a doença de Parkinson e a distonia, requer uma localização precisa dos núcleos. Mesmo que o posicionamento da imagem pré-operatória seja muito exato, a deslocação intra-operatória do cérebro devido a alterações posturais, fuga de líquido cefalorraquidiano e outros factores pode fazer com que a posição do alvo seja deslocada, pelo que a confirmação electrofisiológica intra-operatória do ponto alvo é muito importante. A técnica de despertar é o método de anestesia mais eficaz para garantir o posicionamento preciso do ponto-alvo eletrofisiológico durante a operação. 4 . Tratamento cirúrgico da dor central refratária Dor central refere-se à dor causada por doenças originadas no sistema nervoso central, a parte principal envolvida é a medula espinhal – via do tálamo ou o sistema do tálamo medial do cordão posterior, o início de fatores desencadeantes frequentemente retardados causados pela dor central mais típica é a dor talâmica ou síndrome do tálamo. Quando a dor central não é eficazmente analgésica com tratamentos psicológicos, físicos e farmacológicos, e quando a dor se torna um sintoma intolerável importante e afecta seriamente a qualidade de vida do doente, pode ser considerado o tratamento cirúrgico. A anestesia de excitação intra-operatória também é necessária para completar a cirurgia. Contra-indicações à anestesia 1. Contra-indicações absolutas: (1) Hipertensão intracraniana grave pré-operatória e hérnia cerebral; (2) Distúrbios conscientes e cognitivos pré-operatórios; (3) Distúrbios de comunicação pré-operatórios e afasia grave, incluindo nomeação, afasia motora e condutiva, que podem causar distúrbios de comunicação entre paciente e médico e dificultar a conclusão do monitoramento da função durante a operação; (4) Pacientes que não jejuaram estritamente em água e plenitude estomacal antes da operação, o que pode resultar em refluxo e aspiração do conteúdo gástrico; (5) Pacientes que não jejuaram estritamente em água e plenitude estomacal antes da operação. (5) Doenças respiratórias graves combinadas e tabagismo pesado a longo prazo; (6) A abordagem do recesso craniano posterior suboccipital requer posição prona; (7) cirurgiões e anestesiologistas inexperientes. Contra-indicações relativas (1) Aqueles que estão extremamente ansiosos e temerosos da operação e não cooperam durante a operação; (2) Aqueles que tomam drogas sedativas por um longo tempo, ou aqueles que se tornaram viciados em drogas sedativas; (3) Aqueles que são patologicamente obesos, com IMC> 35K / O, e combinados com síndrome de hipoventilação do tipo obesidade; (4) Aqueles que são combinados com síndrome de apneia obstrutiva do sono; (5) Aqueles cujo tumor está obviamente aderido à dura-máter e cuja operação cirúrgica pode causar dor e estimulação óbvias na dura-máter; (6) Pacientes que não toleram uma posição fixa prolongada, como pacientes com espondilite e artrite; (7) Pacientes com infecções sistémicas ou de órgãos vitais; (8) Danos graves na função dos órgãos vitais, como insuficiência hepática e renal grave.