A etiologia da espondilose cervical é muito complexa e embora os diferentes tipos de espondilose cervical tenham os seus próprios factores patogénicos únicos, ainda assim têm a sua uniformidade. O início da espondilose cervical é lento, sendo as pessoas de meia-idade e idosas as mais comuns, especialmente as que se dedicam à contabilidade a longo prazo, costura, operação de computadores, trabalhadores de secretária e motoristas. De acordo com algumas estatísticas, a incidência da espondilose cervical pode variar de 1,7% a 17,6% em diferentes populações, e a incidência aumenta com a idade, sendo a idade de 40-60 anos a idade de alta incidência; a incidência da espondilose cervical tem aumentado e há uma tendência para pessoas mais jovens.
Etiologia]
A coluna cervical está numa posição muito especial, localizada entre a coluna torácica mais fixa e a cabeça extremamente flexível, e é uma concentração de várias tensões, facilitando assim a ocorrência de trauma, tensão e degeneração e levando à ocorrência de espondilose cervical.
1, maus hábitos e postura Este é um factor importante para a ocorrência de espondilose cervical. A postura do corpo humano é influenciada por três factores principais: um é a genética, o segundo é a doença, e o terceiro é o hábito. Embora os dois primeiros sejam óbvios, o terceiro factor é mais subtil e difícil de intervir, e inclui a influência dos sentimentos, hábitos e treino. Em grande medida pode dizer-se que a postura é um auto-retrato de emoção pelo corpo. As pessoas sentam-se, levantam-se, caminham e deitam-se de uma forma que, consciente ou inconscientemente, descreve o seu comportamento e a sua resposta ao seu ambiente. Tem sido dito que “a postura é o órgão da fala”, e esta expressão é muito apropriada. A postura pode expressar as emoções interiores das pessoas externamente. Por exemplo, uma pessoa que esteja deprimida ou cansada sentar-se-á ou ficará de pé com os ombros caídos e com as costas dobradas. Quando a cabeça está pendurada, o pescoço é inevitavelmente flexionado, fazendo com que a cabeça se mova para a frente e para longe do centro de gravidade. Esta postura indica e causa fadiga e tensão nos ligamentos e aumenta a carga sobre os músculos do pescoço, o que, por sua vez, causa fadiga. Tensão emocional e movimento excessivo das pessoas, porque não há relaxamento e não se pode libertar tensão muscular, o músculo está em contracção isométrica, a função motora da unidade do pescoço é um efeito de “pinça”; actividades mentais longas e enfadonhas, posição fixa de trabalho de parto de longa duração, em todas as partes do corpo é mais susceptível de causar tensão no nervo – músculo – sistema esquelético do pescoço. Por exemplo, as pessoas que estão frequentemente envolvidas continuamente em costura, torneamento, contabilidade, computadores e mahjong têm frequentemente dores no pescoço, costas e parte da dor. As pessoas altas tentam tornar-se mais curtas por si próprias por medo do ridículo, adoptando uma postura de ombros caídos e flexionados para trás. As raparigas com seios sobredimensionados podem adoptar uma postura de ombros inclinados. Esta postura pode persistir ao longo da vida. As posturas anormais adoptadas na infância, se não forem corrigidas de forma consistente, podem não ser corrigidas devido a estereótipos estruturais e ter um efeito subtil sobre a coluna cervical.
As almofadas e o sono têm um impacto significativo na coluna cervical. A falta de atenção à ciência do repouso e do sono é uma causa importante da espondilose cervical. O travesseiro é muito importante para as pessoas. As pessoas passam pelo menos 1/3 das suas vidas com uma almofada. Em condições normais, a convexidade fisiológica da coluna cervical é a condição básica para manter o equilíbrio dinâmico dentro e fora do canal espinhal. Almofada alta, tal como almofada na parte do osso occipital da cabeça e pescoço em flexão para a frente, pode tornar a inversão da curvatura das vértebras cervicais, fácil de causar grupos musculares posteriores das vértebras cervicais e fadiga ligamentar, depois o saco dural na parede do canal vertebral é esticado firmemente, e para a frente do deslocamento; a longo prazo, danificará a forma das vértebras cervicais e o tecido mole dentro e fora do canal vertebral. Por conseguinte, não é razoável dizer “não se preocupe com o seu travesseiro”. Nenhuma almofada, para que as vértebras cervicais em estado suspenso, também produzam os mesmos danos com uma almofada alta. Se a almofada for demasiado baixa, a cabeça e o pescoço são excessivamente inclinados para trás na posição supina, especialmente na posição lateral, o que leva a alterações fisiológicas ou patológicas mais complexas no pescoço devido à incapacidade de manter a posição neutra do pescoço, resultando num aumento da convexidade anterior do pescoço, o que não só cansa os músculos e ligamentos longitudinais anteriores à frente do corpo vertebral devido a tensão excessiva, mas também pode causar lesões crónicas. O ligamentum flavum posterior ao canal vertebral pode então sobressair para a frente no canal vertebral, aumentando a pressão sobre a parte posterior do canal vertebral. Como o canal espinal é alongado e o seu volume reduzido, a medula espinal e as raízes nervosas são encurtadas e o canal espinal fica cheio. Neste caso, o canal espinal é susceptível a sintomas devido a vários factores complicadores (por exemplo, hérnia de núcleo pulposo ou formação de esporão ósseo) e, em casos graves, compressão directa das raízes nervosas ou medula espinal. Todas as más posturas agravam o corcunda e a flacidez dos ombros, uma postura que desloca a cabeça para a frente e aumenta a lordose cervical. O aumento da curvatura do pescoço coloca a coluna cervical numa posição hiperextendida, que é a principal causa de dores no pescoço e incapacidade de espondilose cervical.
2. solavancos longos e lesões semelhantes a chicotadas Os condutores de automóveis são responsáveis por uma grande proporção de doentes com espondilose cervical e hérnia de disco lombar. Os taxistas, por exemplo, estão frequentemente num estado altamente concentrado e a sua coluna cervical está frequentemente numa posição forçada. As vértebras cervicais são sujeitas a lesões leves e pesadas do tipo chicote devido a travagens de emergência, e as lesões crónicas de longa duração acumulam várias patologias das vértebras cervicais, levando eventualmente à ocorrência de espondilose cervical. Clinicamente, vemos jovens condutores com apenas 20 anos de idade a sofrer de espondilose cervical, e as radiografias mostram que o espaço vertebral foi reduzido e alterado.
3, estirpe crónica A lesão crónica cumulativa é a causa principal da espondilose cervical. Nas actividades diárias, a coluna cervical tem de realizar duas pesadas tarefas de equilíbrio hidrostático e cinético. O equilíbrio estático refere-se à manutenção de uma postura normal da cabeça e pescoço, em pé, sentado e deitado; o equilíbrio cinético refere-se à forma como o pescoço equilibra a pressão, tensão e forças de cisalhamento quando se movimenta. Em circunstâncias normais a coluna vertebral direita estática tem quatro curvas fisiológicas, convexidade cervical anterior, convexidade torácica posterior, convexidade lombar anterior e convexidade sacral posterior, para manter o equilíbrio estático da coluna vertebral. As secções 1 a 7 da coluna cervical formam geralmente uma curva convexa anterior uniforme; enquanto acima de C1 está num ângulo agudo para manter a cabeça numa posição horizontal. Quando uma parte da coluna vertebral é alterada, o resto da coluna muda com ela, perturbando assim o equilíbrio estático normal. Quando o trabalho físico e a actividade mental são prolongados, esta conjugação causará inevitavelmente reacções adversas músculo-ligamento ósseo e danos, uma vez que os músculos estão sempre em contracção isométrica. Todas as más posturas, incluindo as de trabalho, vida e trabalho, aumentam as perturbações do equilíbrio dinâmico do pescoço. Em particular, as alterações na curvatura do pescoço podem causar mais tensão nos músculos, tendões, ligamentos e tecidos ósseos e articulares do pescoço; danificando directa ou indirectamente os discos intervertebrais, ligamentos, cápsula articular e articulações intervertebrais, produzindo alterações tais como degeneração e contractura. Esta é a principal causa de espondilose cervical e de dores no pescoço, e é também um factor importante na incapacidade. Entre os intelectuais, uma elevada percentagem deles sofre de espondilose cervical. A razão para isto é que estão demasiado envolvidos no seu trabalho e não prestam atenção a uma forma rítmica de trabalhar; ou não prestam atenção ao ajustamento da sua postura de trabalho, etc., que se acumula ao longo do tempo e lança inconscientemente espondilose cervical. O autor viu estudantes de 18 anos de idade sofrerem de espondilose cervical a ponto de não poderem insistir em assistir às aulas.
4. trauma Tanto o trauma menor como o maior podem levar a alterações nos tecidos do pescoço. Em casos ligeiros, o paciente esqueceu os detalhes do trauma, mas causou alterações patológicas de gravidade variável nos ossos e articulações, o que é uma das principais causas de espondilose cervical. Por exemplo, no caso de lesões de impacto, o paciente tem um rápido deslocamento frontal das vértebras cervicais que ocorre com um impacto súbito e pára instantaneamente, como numa lesão do tipo chicote, e produz-se uma certa alteração do deslocamento intervertebral. Outro exemplo é uma contusão cervical causada por uma primeira aterragem na cabeça, etc., durante uma queda ou um voo aéreo, que mais tarde dá origem a sintomas de espondilose cervical e a alterações visíveis e definitivas na imagem.
5. anomalias congénitas As malformações das articulações ósseas, tais como vértebras fundidas, vértebras divididas, espinha bífida e outras deformidades podem afectar a morfologia da coluna cervical, stress e outras alterações e levar à espondilose cervical. A estenose espinal do desenvolvimento, por exemplo, pode ser pacífica para a vida, mas uma vez que haja uma perturbação (por exemplo, um trauma ligeiro, etc.), pode incendiar-se e mostrar sintomas graves.
Muitos outros factores podem contribuir para o desenvolvimento da espondilose cervical, pelo que deve ser feita uma análise específica do doente para facilitar o tratamento e a prevenção.
Patologia]
1. perturbações do equilíbrio de forças O stress anormalmente elevado em certos músculos, tendões, ligamentos, cápsulas articulares e outros tecidos moles é a causa mais importante da espondilose cervical. O pescoço é caracterizado por uma cabeça pesada sobre a qual repousa. O pescoço deve ser apoiado por fortes ligamentos e tecidos musculares a fim de suportar o peso da cabeça, assegurar o movimento da cabeça e do pescoço, e manter o equilíbrio do centro de gravidade. A função dos músculos do pescoço pode ser dividida em dois grupos, a cefaladactilia (extensão e flexão da cabeça) e a cervicodactilia (extensão e flexão do pescoço). Os flexores da cabeça, principalmente os músculos da cabeça curta e direita e os músculos da cabeça longa. Os extensores de cabeça, incluindo os músculos vertebrais occipitais e as pinças de cabeça mais longas, pinças cervicais e semiespinais cefálicos. São os rotadores quando contratados unilateralmente e os extensores quando contratados bilateralmente ao mesmo tempo. Os outros músculos associados à cabeça e pescoço são extensões de todo o músculo erector spinae e actuam sobre a coluna cervical. Os extensores cervicais caracterizam-se pelo facto de a cobertura muscular principal estar na região atlantoaxial, indicando que este é o local de maior stress extensor. Em contraste, o maior volume de músculos flexores está concentrado ao nível da 4ª vértebra cervical, indicando que esta é a área de maior stress de flexão.
Os ligamentos cervicais caracterizam-se pela sua tenacidade para manter uma forte ligação entre a cabeça e o pescoço; têm também uma boa elasticidade para controlar o movimento do pescoço. A elasticidade dos ligamentos tem um efeito protector e protege a medula espinal e os nervos dos danos causados pela pressão e elasticidade durante o movimento. A cabeça acima da espinha cervical esguia não só tem um certo peso como está numa posição excêntrica. A fim de manter o equilíbrio do centro de gravidade da cabeça, a coluna cervical, como suporte, deve mover-se frequentemente para mudar de posição; se o equilíbrio estiver desequilibrado, é propensa a lesões agudas e crónicas de graus variáveis. Os músculos e ligamentos suportam o peso destas lesões e são sujeitos a várias tensões em todos os momentos. Quando os músculos estão fatigados e incapazes de se adaptar à carga, apenas os ligamentos suportam a carga da sua função de apoio. Como resultado, os ligamentos irão degenerar sob condições de stress anormalmente elevadas.
Tem sido demonstrado que sob a acção contínua de tensões anormalmente elevadas nos tecidos moles, os vasos sanguíneos dentro dos tecidos moles são espremidos e tornam-se isquémicos, levando ao rasgamento parcial, sangramento e eventualmente mecanização das fibras musculares, formando aderências, cicatrizes, contraturas e mesmo crescimento ósseo. No contexto clínico, as alterações nodulares e estriadas são sentidas na barriga do músculo e há uma dor de pressão significativa devido a lesão muscular; a lesão tendinosa manifesta-se por ruptura parcial das fibras degeneradas do tendão e formação de cicatrizes; ao mesmo tempo que a lesão tendinosa, as estruturas periféricas do tendão são as primeiras a serem danificadas, produzindo inflamação asséptica, como edema, congestão e infiltração de células inflamatórias. A cápsula articular pode engrossar, e o ligamento longitudinal anterior, o ligamento longitudinal posterior e o ligamento do sabor do ligamento também podem sofrer alterações tais como hipertrofia, aderências e contraturas. Como resultado de tensões anormalmente elevadas nos tecidos moles, são produzidos osteófitos protectores e reactivos no tecido ósseo; produz-se hipertrofia e calcificação dos ligamentos e cápsula articular, etc.: calcificação e ossificação dos ligamentos longitudinais posteriores; hiperplasia das articulações sinoviais articulares, lábio vertebral e osteófitos posteriores. Ao mesmo tempo, tais alterações de stress e espasmo e contractura dos tecidos moles causam inevitavelmente alterações na estrutura óssea: em casos ligeiros, alterações na curvatura, anterior-posterior, esquerda-direita, rotacional e outros desalinhamentos; em casos graves, é visível um deslizamento significativo do corpo vertebral, resultando em alterações na morfologia e posição do canal vertebral, canal intervertebral, foramina transversal adjacente, articulações vertebrais de gancho e articulações sinoviais articulares, que afectam directamente a morfologia e tamanho do canal vertebral, canal intervertebral e foramina transversal, produzindo assim efeitos Afectam directamente a morfologia e o tamanho do canal raquidiano, canal intervertebral e forame transversal, produzindo assim uma série de alterações patológicas da medula espinal, raízes nervosas, artérias vertebrais, nervos simpáticos e acompanhando a tracção e compressão vascular. O resultado é um deslocamento contratual da coluna cervical como consequência de aderências de tecidos moles e contraturas cicatriciais. Actualmente, o termo “instabilidade” é normalmente utilizado, mas qual é a causa da “instabilidade”? É instabilidade de relaxamento, ou é espasticidade ou instabilidade de contractura?
Algumas pessoas dividem a “instabilidade” da coluna cervical e lombar em três fases.
A primeira fase é a fase disfuncional, que é a fase inicial da lesão. Os planos lombares afectados não funcionam normalmente e a anatomia patológica revela uma ligeira frouxidão dos pequenos ligamentos capsulares, uma ligeira fibrose das pequenas superfícies articulares e ligeiras alterações do disco. Os testes biomecânicos revelam uma diminuição da rigidez da coluna lombar e um grande deslocamento pode ocorrer sob forças externas. As manifestações clínicas são menos típicas nesta fase, com estreitamento do espaço intervertebral e sinais de osteoartrose nas pequenas articulações na radiografia.
A segunda fase é a fase de instabilidade. A pequena cápsula articular afectada é significativamente relaxada, a cartilagem articular é severamente danificada, o núcleo do disco pulposus é desidratado e o anel fibroso é expelido em todas as direcções. Nesta fase, o paciente pode ter sintomas clínicos mais definidos, tais como dores lombares baixas e alguma irritação da raiz nervosa, e o aumento do movimento do segmento afectado é notado nas radiografias de potência de raios X. Estudos biomecânicos mostram que esta fase é propícia à hérnia de disco.
A terceira fase é a fase de restabilização. O exame patológico mostra uma maior degeneração da cartilagem articular e dos discos, osteófitos marcados em torno das pequenas articulações e discos, fixação da deformidade e reestabilização do segmento móvel. As radiografias cinéticas mostram uma redução na amplitude de movimento do segmento afectado e um novo aumento da rigidez lombar, medida pela mecânica in vitro. O problema nesta fase é que as várias alterações patológicas causadas pelas lesões deformadas e osteófitas, etc. podem produzir irritação e compressão dos vários vasos sanguíneos e nervos da coluna (incluindo a medula espinal) e podem produzir uma série complexa de manifestações clínicas, geralmente incluindo a estenose espinal.
Em suma, o resultado final continua a ser osteófitos e contraturas cicatriciais dos tecidos moles. De um ponto de vista clínico, traumas de gravidade e tensão variável podem causar espasmo muscular e rigidez dos tecidos moles do pescoço; espasmo dos músculos, tendões, ligamentos e cápsula articular em resposta à estimulação dos nervos inflamados, o que por sua vez cria stress anormalmente elevado nos tecidos moles, causando hemorragias e mecanização, que também podem evoluir para esporas ósseas e formar osteófitos; levando a hérnias discais que comprimem a medula espinal e as raízes nervosas, causando irritação dos nervos nos ramos anteriores ou posteriores dos nervos espinhais, o que também Isto pode causar uma resposta espasmódica na parte correspondente dos tecidos moles. O resultado é contractura cicatricial dos tecidos moles, espessamento, calcificação e ossificação dos ligamentos e cápsula articular, e crescimento anormal do tecido ósseo. Como pode o deslocamento resultante dos ossos e articulações ser o resultado de uma frouxidão articular?! Os pacientes têm frequentemente sintomas tais como rigidez, placas doridas, inflexibilidade e dor espasmódica no pescoço; vários turnos da coluna cervical podem ser detectados em graus variados, normalmente turnos de rotação, mas também turnos de rotação anterior-posterior, esquerda-direita e lateral, etc.; alterações tais como estreitamento do espaço vertebral, estreitamento da articulação do gancho, calcificação e ossificação dos ligamentos também podem ser detectadas. Combinando estas lesões, não é difícil concluir que a presença destas alterações patológicas não é o resultado de laxismo dos tecidos moles! Muito pelo contrário, as informações sobre estes sintomas, sinais e testes de imagem, etc., sugerem que são devidos a espasmo ou contractura dos tecidos.
Deve também salientar-se que a chamada área reestabilizada já não é o estado normal original, mas tem, por assim dizer, um estado depois de a junta ter sido fixada (fundida). Isto conduz inevitavelmente a outra mudança na biomecânica, nomeadamente a concentração de stress na articulação. A concentração de stress na articulação aumenta a tendência para a separação e nova instabilidade na área. Quanto mais segmentos forem fundidos e fixos, a quantidade de deformação que de outra forma ocorreria na articulação intervertebral do segmento fixo tem de ser transferida para múltiplas articulações acima e abaixo do segmento fixo, resultando num aumento da deformação destes segmentos, particularmente em segmentos próximos da região da tonicidade. Isto conduz inevitavelmente ao desenvolvimento de mais lesões segmentares. Verificou-se que os danos na coluna vertebral em fixação Luque ocorrem sempre na coluna vertebral nas extremidades do instrumento. Também pode causar uma “dor lombar plana” induzida medicamente e o paciente terá quase sempre dores lombares baixas. Esta é uma consequência grave do efeito concentrador do stress.
A fixação e fusão da junta pode produzir mais danos para as pequenas juntas. Como resultado da fixação a longo prazo das pequenas articulações, a cartilagem articular não é estimulada pelas tensões fisiológicas normais, levando a um afinamento da cartilagem devido a deficiências nutricionais, contracção da cápsula articular, rigidez e anquilose da articulação, e eventualmente lesões artríticas das pequenas articulações. Esta pode ser uma das causas de dor após uma fixação extensiva da coluna vertebral.
Mais importante é a prática clínica. Entre os doentes da coluna cervical tratados com acupunctura, o número daqueles com estenose articular pequena, calcificação, ossificação e fechamento total do espaço articular é bastante elevado. Os médicos que praticaram acupunctura compreenderão o que são “contractura” e calcificação, e as razões para alterações patológicas na coluna cervical, tais como desalinhamento, podem ser compreendidas. Claro que existem alterações patológicas no corpo onde uma articulação pode ser relaxada; o que se pretende aqui dizer é que a causa do deslocamento patológico na espondilose cervical não é o resultado do relaxamento dos tecidos moles, mas sim que a verdadeira causa de tal deslocamento patológico é o espasmo e contractura dos tecidos moles da coluna cervical. É importante estabelecer que esta visão é a base teórica para o tratamento da doença por descompressão em circuito fechado com acupunctura. Baseia-se no facto de a cirurgia de agulhas fechadas (isto é, descompressão) ter alcançado resultados notáveis no tratamento da espondilose cervical, e a prática médica da cirurgia de agulhas fechadas prova a correcção desta visão.
2. alteração do disco intervertebral Entre os tecidos moles da coluna cervical, o disco intervertebral é um componente importante. O pescoço é a parte mais flexível do corpo, mais o corpo vertebral cervical é pequeno e o disco intervertebral é ainda mais pequeno do que o corpo vertebral, pelo que a área de força unitária do disco intervertebral cervical é maior do que a das vértebras torácicas e lombares. Conforme medido, a pressão de suporte de L5-S1 é de 9,5kg/cm2, enquanto a de C5-7 é de 11,5kg/cm2, o que mostra que a coluna cervical suporta uma enorme pressão sobre a cabeça; especialmente o segmento C4-7, que é a parte mais activa do corpo, o stress é naturalmente muito elevado; como o disco intervertebral em si não tem fornecimento directo de sangue e inervação, o disco intervertebral cervical é portanto mais vulnerável a danos. Quando o disco é degenerado e danificado, a função do núcleo pulposus é reduzida e o disco é menos capaz de absorver o choque; neste ponto, o disco irá inchar em todas as direcções sob forças externas menores, resultando num estreitamento do espaço intervertebral e em vários deslocamentos suaves do corpo vertebral. Os ligamentos em torno do disco (incluindo as fibras Sharpey do disco) estão em espasmo durante muito tempo, e as tensões anormalmente elevadas resultam num crescimento osteófito correspondente. De acordo com as estatísticas, nas radiografias laterais das vértebras cervicais, as margens anteriores das vértebras com proliferação labral são: C5 64,9%, C6 62,9%, C4 33,3%, C7 18,3%, C3 11,1%; enquanto as margens posteriores das vértebras têm a proliferação mais óssea em C6, respectivamente: C6 35,3%, C5 24,5%, C4 18,8%. A proliferação e desenvolvimento destes labrums na borda anterior do corpo vertebral e na borda posterior do corpo vertebral é um mecanismo defensivo sob tensão elevada, um processo de reparação em resposta a lesões. Contudo, esta reparação não é apenas fisiológica, mas pode tornar-se patológica, uma vez que terá um efeito dramático no tamanho do canal espinal e do canal intervertebral, na medula espinal, raízes nervosas e tecidos e órgãos adjacentes. Estudos concluíram que todas as hérnias discais são causadas por trauma, apenas o tamanho do trauma varia. Para além da degeneração e hérnia do disco, uma hérnia mista constituída por esporões ósseos na borda posterior do corpo vertebral, hipertrofia degenerativa, ligamentos longitudinais posteriores edematosos, e uma rede capilar localmente proliferante, aperta as raízes nervosas, irrita a artéria vertebral e o plexo simpático posterior e lateralmente, resultando numa série complexa de sintomas da coluna cervical. Encontram-se alterações patológicas no disco intervertebral cervical ressecado: lesões precoces são anéis de discos intervertebrais inchados, células aumentadas, alguns núcleos sem núcleo ou necrose do núcleo, contagem reduzida de células, e fissuras transversais ou longitudinais e cavidades nos anéis fibrosos. Nas fases posteriores, são vistos condrócitos aumentados e calcificação das margens vertebrais; existem fissuras na placa de cartilagem e alguns núcleos desaparecem, mas não se vê tecido de granulação a crescer no disco; não se vê qualquer reacção de células gigantes no ligamento longitudinal anterior. Entende-se pelas alterações patológicas acima referidas que a degeneração e ruptura do disco na espondilose cervical é o resultado de uma tensão local causada por frequentes actividades de extensão e flexão cervicais, com uma série de alterações histológicas e bioquímicas no disco danificado e uma lesão multi-segmentária. Estas alterações podem ser confirmadas em raios X de hiperextensão e hiperflexão, sendo o deslocamento mais óbvio o segmento lesionado mais significativo.
Anatomicamente, a unidade funcional da coluna cervical é constituída por cinco articulações: duas articulações sinoviais, duas articulações de gancho e as articulações intervertebrais (discos intervertebrais). As articulações sinoviais estão dispostas numa posição relativamente horizontal, em direcção cefalocaudal. A curva do disco intervertebral anterior permite a flexão lateral e a flexão da coluna cervical. Lateral a isto é a articulação vertebral do gancho. A articulação vertebral tortuosa e o disco estão alinhados numa posição tangencial com as raízes nervosas emanadas e desempenham um papel importante no desenvolvimento dos sintomas clínicos. A articulação vertebral do gancho é também conhecida como a articulação vertebral do arco neural. Por um lado, protege o disco do forame intervertebral e impede que o disco salte lateralmente e posteriormente; por outro lado, o aspecto lateral do processo viciado é ligeiramente inclinado para dentro e pode endireitar ou inclinar-se para fora em caso de lesão ou hiperplasia, ou seja, hiperplasia vertical ou transversal, comprimindo a artéria vertebral lateral e estimulando o plexo simpático ou as raízes nervosas externas posteriores. O forame está próximo do forame intervertebral, e as raízes nervosas e artérias vertebrais são mais susceptíveis à irritação e compressão, especialmente com crescimentos laterais. As pequenas articulações (articulações sinoviais) das vértebras cervicais são arredondadas e suavemente alinhadas, sem degraus. Quando há uma flexão e extensão excessivas, o forame intervertebral é reduzido até certo ponto devido ao avanço ou retrocesso das vértebras superiores e inferiores em 1~2mm, e as raízes nervosas são facilmente comprimidas. A cápsula articular das pequenas articulações é repetidamente esticada e apertada, resultando em espessamento, fibrose e calcificação, o que também pode levar à proliferação de ossos sinoviais. Ambos causam estenose do canal intervertebral, bem como estreitamento da fossa safena lateral e do canal raquidiano. A estenose da fossa safena lateral é um factor importante na compressão das raízes nervosas.
No seu estudo das dores nas costas do pescoço e ombro, Kellett observou que porque “a raiz nervosa está firmemente fixada no forame intervertebral, não desliza para dentro ou para fora do forame, ou dentro do forame, durante a flexão e extensão do pescoço; é apenas quando o forame é estreitado e a raiz nervosa ou o próprio forame fica inflamado ou fibrótico que a função da raiz nervosa fica prejudicada. Quando o pescoço é prolongado, o forame é estreitado e as raízes nervosas tornam-se relaxadas; quando o pescoço é flexionado, as raízes nervosas ficam tensas e movem-se para a parte superior do forame; isto tem um efeito protector nas raízes nervosas. A patologia da lesão da raiz do nervo deve portanto incluir um estreitamento do lúmen do forame intervertebral, seja devido à degeneração degenerativa do disco, violação anterior devido a esporões ósseos ou hérnia discal, violação posterior devido à inflamação da articulação sinovial, ou compressão do nervo por inflamação ou fibrose na bainha da raiz do nervo”. Este estudo especifica que, na espondilose cervical, as alterações patológicas no canal espinal cervical desempenham um papel fundamental no desenvolvimento da espondilose cervical.
4. alterações no canal vertebral, canal intervertebral e seu enchimento O estreitamento do canal intervertebral na coluna cervical está estreitamente relacionado com a degeneração do disco intervertebral. A presença da articulação leptomeníngea torna impossível a protuberância lateral do disco no canal intervertebral, mas o afinamento do disco causa alterações de stress nas articulações intervertebrais e leptomeníngeas, levando a osteófitos e compressão directa das raízes nervosas e artérias vertebrais pelos osteófitos articulares e leptomeníngeos. Outra consequência da degeneração discal é que a vértebra superior desliza para trás, causando deformação e estreitamento do canal intervertebral e compressão das raízes nervosas e artérias vertebrais. O espessamento da cápsula da articulação intervertebral e da cápsula vertebral em gancho também aumenta o estreitamento da articulação intervertebral. Em resumo, os factores de compressão na área do canal intervertebral conduzirão ao desenvolvimento de artérias neurogénicas, vertebrais e mesmo espondilose cervical simpática.
O conteúdo principal do canal espinal é a medula espinal, as raízes nervosas e o seu perineurium, que ocupa apenas uma porção do espaço do canal espinal (o diâmetro máximo da medula espinal cervical é de 10 mm e o diâmetro anterior-posterior do canal espinal é de 14 a 17 mm). No pescoço, a proporção da área do canal espinal para o saco dural é de cerca de 1:0.7; as raízes nervosas ocupam apenas 1/2 a 1/5 a 1/8 do volume do canal intervertebral, e o restante espaço é preenchido pelo plexo venoso intravertebral e pelo tecido adiposo. As alterações patológicas nestes tecidos não podem ser ignoradas e terão um impacto significativo na medula espinal e nas raízes nervosas. Em resposta a tensões internas e externas, particularmente a reacções inflamatórias assépticas, ocorrerá uma série de alterações na circulação sanguínea.
Veias Vertebrais → congestão → estase → pressão venosa ↑ → fornecimento de sangue arterial ↓ → isquemia arterial
Este é um círculo vicioso.
Outro tecido importante é o enchimento, o tecido adiposo, e na inflamação asséptica, alterações tais como exsudação e congestão, edema e inchaço das células gordas já são indiscutíveis. Ao mesmo tempo, a própria medula espinal e as raízes nervosas, que estão sob a compressão destes preenchimentos, estão igualmente deterioradas na circulação, produzindo alterações tais como congestão e edema. O resultado é um aumento da pressão no interior do canal espinal, que comprimirá ainda mais a medula espinal e as raízes nervosas, assim como comprimirá e estimulará o plexo simpático, causando espasmo vascular e pior fluxo sanguíneo, levando a estenose funcional do canal espinal; na estenose espinal congénita, de desenvolvimento, a medula espinal e o pequeno canal espinal estão normalmente em paz um com o outro, mas um ligeiro trauma, especialmente hiperextensão cervical, hiperflexão mais rotação, pode levar a tetraplegia imediata em alguns casos. . Como resultado, muitos estudiosos advertiram: “É preciso lembrar que muitas pessoas com alterações ósseas e articulares significativas nunca apresentam sintomas; há também um número de pessoas com sintomas da medula espinal que têm poucos ou nenhuns resultados radiológicos”. Este é frequentemente um problema que as pessoas tendem a negligenciar.
5. alterações na artéria vertebral O calibre da artéria vertebral é <5mm e a espessura da artéria vertebral varia entre os dois lados, sendo a esquerda espessa e a direita fina. A artéria vertebral é uma importante circulação colateral para o fornecimento de sangue no cérebro. Fornece 1/6 do débito cardíaco (2% do peso corporal) ao cérebro, representando 11% do fluxo total de sangue para o cérebro, com 45cm³ de sangue a entrar no cérebro a cada minuto. Para além dos factores dos próprios vasos ateroscleróticos, existem ainda muitos factores que afectam o fornecimento de sangue intracraniano, que são brevemente descritos a seguir.
1, a razão importante que afecta o fornecimento de sangue intracraniano são os factores mecânicos extracranianos, nomeadamente o calibre e a curvatura da artéria vertebral. Por exemplo, variação no início da artéria vertebral, deformidade do pescoço, redundância óssea da articulação vertebral do gancho, espasmo do músculo cervical, compressão da contractura fascial ou flexão anormal, angulação, etc.; quando a cabeça normal é rodada para um lado, o fluxo sanguíneo da artéria vertebral ipsilateral é reduzido e compensado pelo lado oposto. Quando a posição anatómica da coluna cervical é alterada ou quando há crescimento de osteófitos, especialmente porque o forame transversal de C5 está mais próximo do corpo vertebral, as tensões, forças de torção e de cisalhamento são maiores, e a artéria vertebral é mais susceptível de ser directamente comprimida ou estimulada quando o corpo vertebral é deslocado, resultando em vasoespasmo e redução do fluxo sanguíneo para a artéria vertebro-basilar. Quando o fluxo sanguíneo no centro de projecção visual do córtex cerebral é inferior às necessidades metabólicas normais do tecido cerebral na área visual, isto pode causar uma deficiência visual central; se a artéria vaginal for afectada por isquemia, quando o fluxo sanguíneo para o ouvido interno é prejudicado, o zumbido e a perda auditiva podem facilmente ocorrer.
2. outro factor importante é que algumas das fibras simpáticas pós-ganglionares entram no crânio juntamente com a artéria vertebral e a artéria carótida interna (a artéria vertebral está rodeada por abundantes nervos simpáticos). A artéria vertebral fornece sangue principalmente ao lobo occipital (córtex visual), cerebelo e tronco cerebral; a artéria carótida interna inerva o cérebro e os vasos sanguíneos do olho e o músculo liso da pálpebra. Quando as fibras pós-ganglionares do nervo simpático são provocadas, isto pode causar vasoespasmo da artéria vertebral ou da artéria carótida interna, ou quando a artéria vertebro-basilar não é abastecida com sangue, pode causar lesões do nervo craniano Ⅸ-Ⅻ, os cruzamentos vertebrais da medula oblonga e da medula cervical.
3, no músculo do pescoço, ligamento, cápsula articular (incluindo a articulação sinovial, articulação vertebral de gancho ou anel fibroso intervertebral) na distribuição tecidual de receptores nociceptivos ricos, especialmente a cápsula articular sinovial para extrusão, tracção e outros estímulos e inflamação asséptica é extremamente sensível. Quando a coluna cervical se move, certas forças externas estimulam o nervo vertebral sinusal, o nervo simpático e o ramo posterior do nervo espinhal no canal raquidiano e causam alterações nos músculos cervicais, ligamentos e espasmos da cápsula articular. Em particular, as articulações sinoviais (com receptores capsulares) bem como os vasos sanguíneos circundantes produzem alterações espásticas (incluindo a degeneração do núcleo pulposo) e causam mioespasmo devido a edema. O mioespasmo periférico, por sua vez, causa dor e discinesia, contribuindo ainda mais para movimentos anormais das articulações intervertebrais. Assim, as leptomeninges, as sinapses leptomeníngeas e articulares, e as articulações sinoviais articulares em torno da artéria vertebral e das raízes nervosas podem constituir factores causais. Vale a pena sugerir que a eminência articular da primeira e C3, devido à sua morfologia específica, é chamada de eminência vertebral. Esta sinapse pode causar movimentos anormais e alterações de flexão na coluna cervical quando o diâmetro transversal das articulações intervertebrais aumenta em deformidade e quando há hiperplasia da sinapse do gancho, e pode afectar a artéria vertebral; em segundo lugar, a hiperplasia da sinapse do gancho tem morfologia diferente tanto vertical como lateralmente, e a hiperplasia lateral (mais comum nos segmentos C4-5 e C5-6) é mais susceptível de apertar a artéria vertebral e produzir sintomas de tonturas.
4. a influência do forame em torno da artéria vertebral sobre a artéria vertebral. O espaço entre o forame da artéria vertebral (forame transversal) e o corpo vertebral (isto é, a proeminência do gancho) é de 3-6 mm, enquanto o espaço entre a pequena articulação e o forame transversal é de 2-3 mm, com uma grande diferença entre os dois. Esta diferença sugere que a causa mais comum de extrusão da artéria vertebral deve ser a eminência articular superior, enquanto que as alterações na articulação leptomeníngea são um factor secundário.
5. há outra etiologia que pode causar vertigens e outros sintomas, nomeadamente a síndrome do roubo da artéria subclávia. Se a luz entre a artéria subclávia proximal e o início da artéria vertebral estiver parcial ou completamente bloqueada, existe um gradiente de pressão inversa entre a artéria vertebral-basilar, o que é suficiente para inverter o fluxo de sangue da artéria vertebral e injectá-lo na artéria subclávia distal, causando isquemia no cérebro e no braço, e o paciente pode experimentar vertigens, náuseas, cegueira parcial e entorpecimento nos membros.
6, alterações na medula espinal e nervos No movimento da coluna cervical, a medula espinal e as raízes nervosas no canal espinal não sobem e caem, mas na flexão para a frente a medula espinal é desdobrada, e gradualmente ocorre uma deformação elástica, que pode ser esticada até ao limite fisiológico máximo; enquanto na supinação e extensão, a medula espinal e a dura-máter formam dobras, e gradualmente forma-se uma compressão elástica, tal como a abertura e o fecho do fole do acordeão. As raízes nervosas não se movem no canal raquidiano durante o movimento espinhal, mas ficam tensas ou relaxadas à medida que a dura-máter é esticada ou dobrada. Na posição neutra do pescoço, especialmente em flexão, as raízes nervosas são estiradas dentro do intervalo fisiológico e encontram-se na parte mais alta do forame intervertebral, em contacto com a parte mais baixa do arco vertebral; na posição estendida do pescoço, quando a dura-máter é dobrada em dobras, as raízes nervosas também se tornam relaxadas, mais perpendiculares à medula espinal, e descem dentro do forame intervertebral fora de contacto com o arco vertebral acima. No estado fisiológico, a raiz nervosa está firmemente ancorada no canal intervertebral (foramen). As raízes nervosas não deslizam para dentro ou fora do canal intervertebral quando o pescoço é estendido e flexionado. As raízes nervosas só podem ficar danificadas se houver estreitamento do canal intervertebral, inflamação ou fibrose das raízes nervosas ou do próprio canal intervertebral. Portanto, quer se trate de dano anterior devido à degeneração do disco intervertebral, hérnia discal ou osteófitos, dano posterior devido à inflamação da articulação sinovial, ou compressão da raiz nervosa devido à inflamação ou fibrose na bainha da raiz nervosa, a patologia do dano da raiz nervosa deve incluir um estreitamento do lúmen do canal intervertebral. Dentro do canal intervertebral, as porções motoras e sensoriais das raízes nervosas são mantidas separadas, com as raízes motoras (raízes ventrais) próximas da articulação vertebral do gancho e as raízes sensoriais (raízes dorsais) próximas da eminência articular e da cápsula articular. Este é um aspecto. Por outro lado, as raízes nervosas ocupam apenas 1/5 do canal intervertebral e o restante espaço é preenchido com outros tecidos (tecido adiposo, plexo venoso, etc.). Todos estes tecidos podem sofrer reacções inflamatórias e inchaço, confinando assim as raízes nervosas a um canal ósseo duro. Esta relação é de importância clínica.