Avanços na gestão do cancro da tiróide e dos nódulos da tiróide e da medicina chinesa
Qual é o procedimento cirúrgico para o cancro da tiróide, devo fazer uma tireoidectomia total ou manter parte da glândula tiróide? Preciso de 131 tratamentos com iodo após a cirurgia? Quanta Euthyroxina (levothyroxina em comprimidos) devo tomar? O meu nível de TSH é normal, preciso de aumentar a dosagem dos meus medicamentos? Um nódulo da tiróide é benigno ou maligno? Preciso de cirurgia para um nódulo tireoideano? Quantos anos devo tomar o medicamento chinês? Há tantas perguntas, vamos dar uma vista de olhos.
1. tratamento inicial do cancro da tiróide diferenciado
1.1 Os objectivos fundamentais do tratamento do cancro diferenciado da tiróide ( 1) remover o foco primário do tumor, o tecido doente que se espalhou fora do envelope da tiróide e os gânglios linfáticos cervicais envolvidos; ( 2) reduzir a taxa de incapacidade associada ao tratamento e à doença; ( 3) proporcionar um estadiamento preciso do tumor; ( 4) facilitar o tratamento electivo de 131 iodo após a cirurgia; ( 5) facilitar ao médico a monitorização precisa da recorrência da doença a longo prazo após a cirurgia; ( 6) facilitar (6) para minimizar o risco de recidiva de tumores e metástases.
1.2 O exame patológico padrão mostra que 20% a 50% dos doentes com cancro diferenciado da tiróide (especialmente carcinoma papilífero) têm envolvimento de gânglios linfáticos no pescoço. Os gânglios linfáticos suspeitos podem ser detectados no pescoço no ultra-som pós-operatório em 20% a 31% dos pacientes, e o plano cirúrgico pode mudar em conformidade. O estadiamento exacto do tumor é essencial para determinar o prognóstico e orientar o tratamento, mas ao contrário de outros tumores, a presença de metástases não significa que o local primário do cancro da tiróide diferenciado não possa ser removido. As metástases são sensíveis a 131 terapias com iodo, pelo que mesmo na presença de metástases, o local primário do tumor da tiróide e qualquer tecido que possa estar envolvido devem ser removidos durante o tratamento inicial.
O estadiamento pós-operatório do cancro da tiróide pode ser utilizado para: (1) determinar o prognóstico de pacientes com cancro da tiróide diferenciado; (2) orientar a terapia adjuvante pós-operatória, incluindo 131 terapia com iodo e terapia supressora de TSH, para reduzir a recorrência e a mortalidade; e (3) determinar o tempo e a frequência do seguimento, com um seguimento mais intensivo para pacientes de alto risco.
1.3 Encenação
O Comité Misto Americano contra o Cancro (AJCC)/União Internacional contra o Cancro (U ICC) classifica a encenação do TNM da tiróide
T1 Diâmetro do tumor ≤2 cm
T2 Diâmetro do tumor primário 2 a 4 cm
T3 Tumor primário > 4 cm de diâmetro, confinado à glândula tiróide ou com uma pequena extensão fora da glândula tiróide
T4a Tumor espalha-se para além do envelope da tiróide e invade os tecidos moles subcutâneos, laringe, traqueia, esófago ou o nervo laríngeo recorrente
T4b Tumor invade a fáscia pré-vertebral, envolve a artéria carótida ou vasos mediastinais
TX Tumor primário de tamanho desconhecido, mas que não se estende para fora da glândula tiróide
N0 Sem metástases nos gânglios linfáticos
N1a Metástases tumorais para a zona VI [gânglios linfáticos pré-traqueal, paratraqueal e laríngeo anterior (Delphian)
N1b Metástases tumorais para gânglios linfáticos cervicais unilaterais, bilaterais, contralaterais ou mediastinais superiores
NX Nenhuma avaliação intra-operatória dos gânglios linfáticos
M0 Sem metástases à distância
M1 com metástases distantes
MX Sem metástases à distância avaliadas
Estágio Idade do paciente < 45 anos Idade do paciente ≥ 45 anos
Etapa I Qualquer T, N e M0 T1 , N0 , M0
Etapa II Qualquer T, N e M1 T2 , N0 , M0
Etapa III T3 , N0 , M0 ; T1 , N1a , M0 ; T2 ,
N1a , M0 ; T3 , N1a , M0
Fase IVA T4a, N0,M0 ; T4a,N1a,M0 ; T1,N1b,M0 ; T2,N1b,M0 T3,N1b,M0 ;
T4a , N1b , M0
Fase IVB T4b , qualquer N, M0
Etapa IVC Qualquer T, Qualquer N, M1
2. acompanhamento a longo prazo do cancro da tiróide diferenciado
O objectivo é acompanhar de perto os pacientes para uma possível recorrência e detectar lesões recorrentes o mais cedo possível. O conteúdo do seguimento varia de acordo com a persistência da lesão ou o risco de recidiva. O prognóstico e o plano de tratamento do paciente devem ser avaliados de acordo com o risco de recidiva.
Doentes de baixo risco: nenhuma metástase local ou distante após tratamento cirúrgico inicial e remoção da doença residual, todos os tumores visíveis foram removidos, o tumor não invadiu o tecido local e não há nenhuma patologia altamente invasiva ou invasão dos vasos sanguíneos. Se 131 I for utilizado, não há 131 I de captação fora do leito da tiróide no momento da radiografia de todo o corpo (RxWBS) após a cirurgia inicial.
Pacientes de risco intermédio: no momento da cirurgia inicial, a invasão tumoral dos tecidos moles do paratiróide é visível a olho nu, ou existe uma patologia invasiva ou invasão dos vasos sanguíneos.
Pacientes de alto risco: invasão visual dos tecidos periféricos no momento da cirurgia inicial, excisão incompleta do tumor, metástases distantes, ou captação de iodo fora do leito da tiróide em 131 tomografias de iodo após desbridamento residual da tiróide.
Os doentes submetidos a tiroidectomia total ou subtotal são considerados isentos de doença se todas as seguintes condições estiverem presentes: evidência clínica de tumor, nenhuma evidência de imagem de tumor (nenhuma captação de iodo fora do leito da tiróide em exames pós-operatórios de corpo inteiro, exames diagnósticos recentes e ultra-sons do pescoço), indetectáveis durante a supressão e estimulação com TSH na ausência de anticorpos interferentes Tiroglobulina (Tg).
Os níveis séricos de Tg são um método importante para monitorizar lesões residuais ou metastáticas e são altamente sensíveis e específicos para o cancro da tiróide, especialmente após a tiroidectomia total e a remoção de lesões residuais. O teste é mais sensível após a retirada ou estimulação da hormona tiroidiana com a hormona recombinante estimulante da tiróide humana (rhTSH). Pequenas quantidades de tumor residual não podem ser detectadas através do teste de Tg durante a supressão da secreção de TSH com hormona tiroidiana.
O diagnóstico por radiodiodo de corpo inteiro (RxWBS) é o método de seguimento mais útil quando não existe ou resta apenas uma pequena quantidade de tecido normal da tiróide após o tratamento. A sensibilidade do RxWBS é reduzida após o tratamento com iodo radioactivo 131, portanto, os doentes de baixo risco sem focos de tumor residual clínico, Tg indetectável durante a supressão da tiroxina e ultra-som negativo do pescoço não requerem RxWBS. O ultra-som do pescoço é um método altamente sensível para detectar metástases do pescoço em doentes com cancro diferenciado da tiróide. Por vezes podem ser detectadas metástases no ultra-som do pescoço mesmo antes do soro Tg ter sido detectado em resposta à estimulação TSH.
A eficácia da terapia de supressão da tirotropina está actualmente a ser debatida. Tem sido sugerido que a terapia de supressão da hormona tiróide pode reduzir a incidência de grandes eventos clínicos adversos durante o seguimento a longo prazo em doentes com cancro da tiróide, mas o nível óptimo de supressão da tiróide com levothyroxina (LT4) não é conhecido. A supressão sustentada do TSH (≤0.05 mU/L) resultou numa sobrevivência sem recorrência mais longa em comparação com níveis mais elevados de TSH (≥1 mU/L). Numa análise multivariada, o grau de supressão da TSH foi um preditor independente da recorrência de tumores. Num outro grande estudo, a fase da doença, a idade do paciente e 131 tratamentos com iodo foram todos preditores independentes do prognóstico da doença, mas não da supressão da TSH.
Se forem encontradas metástases tumorais durante o seguimento, 131 terapias com iodo não são normalmente úteis. Para tumores que invadem as vias respiratórias superiores e as vias gastrointestinais superiores, recomenda-se a cirurgia com terapia adjuvante [131 iodoterapia e/ou radioterapia de feixe externo (EBRT)]. O resultado do paciente é determinado por se o tumor pode ser completamente removido e a função fisiológica associada preservada, e se o tumor pode ser removido da traqueia superficialmente invadida ou do esófago. A traquelectomia ou ressecção faringo-esofágica é indicada quando o tumor invadiu os tecidos mais profundos da traqueia (por exemplo, directamente no lúmen). O tratamento menos invasivo é recomendado para pacientes que não podem ser curados, caso em que o uso de um stent traqueal ou traqueotomia pode melhorar a sua qualidade de vida. Para pacientes com sintomas de asfixia ou hemoptise, o tratamento com laser pode ser realizado antes da cirurgia radical ou cuidados paliativos.
Embora a ioterapia com iodo se tenha mostrado eficaz em muitos doentes, a dose óptima ainda não foi determinada. 131 A ioterapia com iodo pode ser administrada de três formas: (1) terapia empírica de dose fixa; (2) dose determinada pela tolerância à radiação sanguínea e corporal e limite superior de tolerância à radiação para uma quantidade específica de tumor; (3) em doentes com metástases distantes ou outras circunstâncias especiais (por exemplo, insuficiência renal), ou em doentes que ( 3) Para pacientes com metástases distantes ou outras circunstâncias especiais (por exemplo, insuficiência renal), ou que requerem estimulação rhTSH, deve ser utilizado o método de titulação de dose. O uso crescente de radioiodina no tratamento do cancro da tiróide exige uma melhor compreensão dos riscos a longo prazo associados à sua utilização, tais como os efeitos da terapia nas glândulas salivares, os efeitos a longo prazo no sistema reprodutor de homens e mulheres com cancro curável da tiróide, e o risco de doenças secundárias tais como tumores parotídeos, tumores gastrointestinais, tumores da bexiga e cancro do cólon após o tratamento.
A utilização do rhTSH não só não consegue suprimir as metástases, como também pode acelerar o seu crescimento. Sem prejudicar a absorção de iodo, o lítio inibe a libertação de iodo da glândula tiróide, contribuindo assim para a retenção de 131 I no tecido tiroidiano normal e nas células tumorais. Verificou-se que o lítio aumenta a dose média de radiação 131 I acumulada nas metástases tumorais por um factor de 2 e que os tumores libertam iodo mais rapidamente.
Se Tg for detectado sem estimulação, ou se Tg > 2 ng/ml for estimulado, devem ser realizadas imagens do pescoço e do tórax, tais como ultra-sons do pescoço e TC em espiral (5-7 mm) do tórax, para procurar metástases tumorais. Embora o iodo intravenoso possa ajudar a identificar metástases, as varreduras melhoradas com iodo devem ser evitadas se a terapia com iodo radioactivo for planeada dentro de poucos meses após o exame. Se o scan for negativo, a cirurgia pode curar a doença, mas o tratamento empírico de 131 iodo (100-200 mCi) também deve ser considerado após a cirurgia.
Existem poucos estudos de quimioterapia para doentes com cancro da tiróide diferenciado resistente ao iodo avançado. A doxorubicina moderada (60-75 mg/m2 a cada 3 semanas) é eficaz em mais de 40% dos pacientes (na sua maioria parcialmente eficaz ou estável), mas a sua duração de acção é incerta.
3. nódulos tireoidianos
Uma vez identificado um nódulo da tiróide, deve ser feito um historial completo e um exame detalhado da tiróide e dos gânglios linfáticos cervicais adjacentes. Uma história de transplante de medula óssea, exposição à radiação da cabeça e pescoço ou do corpo inteiro, história familiar de cancro da tiróide num parente de primeiro grau, crescimento rápido da massa e rouquidão podem indicar um nódulo maligno; paralisia da corda vocal, aumento dos gânglios linfáticos cervicais ipsilateral ao nódulo e fixação relativa ao tecido circundante podem também indicar um nódulo maligno.
Normalmente, apenas nódulos com diâmetro > 1 cm devem ser avaliados, uma vez que podem ser malignos. Os nódulos < 1 cm de diâmetro também devem ser avaliados se os resultados da ecografia forem suspeitos, se o doente tiver um historial de exposição à radiação da cabeça e pescoço, ou se houver um historial familiar positivo de cancro da tiróide. Os níveis da hormona estimuladora da tiróide (TSH) no soro devem ser verificados para nódulos com diâmetro > 1 cm. Se o TSH for baixo, deve ser realizado um exame de radionuclídeo da tiróide para determinar se o nódulo é funcional, isofuncional (“quente”) ou não funcional. Os nódulos funcionais raramente são malignos, pelo que não é necessária uma avaliação citológica de tais nódulos. Se o soro TSH não for suprimido, deve ser realizada uma ecografia de diagnóstico da tiróide para ajudar a esclarecer se existe de facto um nódulo consistente com uma lesão palpável, se a porção cística do nódulo é >50%, e se o nódulo está localizado posteriormente à tiróide. Estas duas últimas condições podem reduzir a precisão da biopsia por aspiração de agulha fina (FNA). O FNA é recomendado mesmo que o TSH esteja elevado, uma vez que a taxa de malignidade dos nódulos no tecido normal da tiróide é semelhante à dos nódulos no tecido envolvido na tiroidite de Hashimoto. Os níveis de tiroglobulina sérica estão elevados na maioria das perturbações da tiróide, mas este indicador não é nem sensível nem específico para o cancro da tiróide. A calcitonina sérica é um indicador significativo para a detecção precoce da hiperplasia de células paratiróides e do carcinoma medular da tiróide quando é rotineiramente medida.
A biopsia por aspiração de agulha fina (FNA) é o método mais preciso e económico para avaliar os nódulos da tiróide. Tradicionalmente, as biópsias de FNA têm sido classificadas como inconclusivas, malignas, indeterminadas (ou suspeitas de neoplasia) e benignas. Indeterminada significa que a biópsia não satisfaz os critérios de diagnóstico específicos disponíveis, caso em que é necessária uma biópsia repetida sob orientação de ultra-sons. Nódulos císticos que não podem ser diagnosticados em biópsias repetidas baseadas em resultados citológicos são susceptíveis de ser diagnosticados como malignos no momento da cirurgia.
O risco de malignidade em múltiplos nódulos da tiróide é o mesmo que em nódulos isolados. O ultra-som deve ser realizado para determinar a morfologia dos múltiplos nódulos, uma vez que pode falhar o cancro da tiróide se apenas o nódulo ‘dominante’ ou o maior nódulo for biopsiado por aspiração com agulha. Se o ultra-som mostrar um nódulo sólido com microcalcificações, hipoecogenicidade ou um fornecimento abundante de sangue entre os nódulos, isto pode sugerir que o nódulo é maligno. Os doentes diagnosticados com nódulos benignos da tiróide precisam de ser acompanhados, uma vez que a taxa de FNA falso negativo pode chegar aos 5%. Os nódulos benignos tornam-se menores em diâmetro, enquanto os nódulos malignos aumentam em tamanho, possivelmente lentamente. O crescimento do nódulo em si não é uma indicação de malignidade, mas é uma indicação de re-biopsia.
4. progresso no tratamento da medicina chinesa
O adenocarcinoma papilar é o paciente mais frequente visto, seguido do carcinoma folicular, o carcinoma medular é ainda menos frequente e o carcinoma indiferenciado é o menos frequente.
4.1 Vistas de textos antigos
Na medicina chinesa, esta doença é classificada como um “tumor biliar”. Na dinastia Song, foi classificado como um “tumor de fel”. A “Three Causes Formula” de Chen Wuzhe: “Aquelas com pele dura e imóvel são chamadas galinhas de pedra; as que têm uma cor de pele imutável são chamadas galinhas de carne; aquelas com veias expostas são chamadas galinhas tendinosas; aquelas com veias vermelhas entrelaçadas são chamadas galinhas de sangue; aquelas que crescem com tristeza são chamadas galinhas de gás”. O fel de pedra é semelhante ao cancro da tiróide. Sheng Ji Zong Lu da dinastia Song: “A pedra e a lama são obtidas comendo e bebendo nas montanhas e nas águas”, os antigos reconheceram que a ocorrência de galinhas estava relacionada com factores ambientais. Os povos antigos reconheceram que a ocorrência de raparigas estava relacionada com factores ambientais. Evidência e tratamento de tumores de Gall: “Os tumores de Gall são causados principalmente por alegria e raiva descontroladas, preocupação e pensamento excessivos, e tornam-se uma doença. O Qi e o sangue de uma pessoa circulam por todo o corpo e muitas vezes querem estar livres da estagnação.
A falta de regulamentação adequada resulta na estagnação do qi e do sangue, resultando em galinhas e tumores”. O Tratado sobre Tumores de Gall O Tratado sobre Tumores de Gall diz: “Os sintomas de um tumor na vesícula de uma senhora não são o resultado de Yin e Yang, mas da estagnação de sangue, Qi turvo e catarro nas cinco vísceras”.
O Tratado sobre Tumores de Gall O Tratado sobre Tumores de Gall diz: “Para aqueles com Qi sólido no início, Hai Zao Yu Hu Tang e Liu Jun Wan; para aqueles com Qi deficiente durante muito tempo, Amber Black Dragon Dan e Ten All Flowing Qi Drink são escolhidos e tomados, eles irão naturalmente encolher e gradualmente diminuir, mas se o pus e o sangue colapsarem e continuarem a vazar durante muito tempo, eles não são tratados”.
4.2 Vantagens da medicina chinesa em conjunto com o tratamento do cancro da tiróide
Em geral, a medicina chinesa pode ser utilizada para apoiar a justiça e dissipar o mal, ou seja, de acordo com a teoria do “veneno deficiente causa cancro”, esta doença pode ser tratada através do método de deficiência tónica e desintoxicação, e a fórmula de desintoxicação por deficiência tónica e anti-câncer pode ser aplicada flexivelmente a esta doença através de adição e subtracção.
(1) O cancro da tiróide pós-operatório é tratado com MTC para melhorar os sintomas clínicos e baixar os níveis séricos de tiroglobulina: as ervas chinesas que beneficiam o Qi e nutrem o sangue, suavizam os nódulos duros e dispersam os nódulos, bem como revigoram a circulação sanguínea e removem a estase sanguínea têm efeitos significativos nos doentes com cancro da tiróide pós-operatório em termos de melhoria dos sintomas clínicos e de redução dos níveis séricos de tiroglobulina.
(2) Para controlar a metástase do cancro da tiróide, reduzir a dor metastática e melhorar a qualidade de vida dos doentes com metástase na parede torácica esquerda e no pulmão esquerdo do cancro da tiróide.
(3) Amolecimento da cicatriz levantada no pescoço após cirurgia do cancro da tiróide.
(4) Aliviar os efeitos secundários da quimioterapia para o cancro da tiróide
O tratamento complementar do cancro da tiróide com MTC pode colmatar as deficiências da cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Após a cirurgia, a fitoterapia chinesa pode prevenir a recorrência e a metástase e melhorar os sintomas clínicos dos pacientes; após a radioterapia e a quimioterapia, a fitoterapia chinesa pode reduzir os efeitos secundários da radioterapia e da quimioterapia; para aqueles que têm metástase e não podem ser submetidos a cirurgia ou radioterapia ou quimioterapia, a fitoterapia chinesa pode ser utilizada para regular o equilíbrio do ambiente interno do corpo e melhorar a taxa de sobrevivência dos pacientes com cancro.