A apresentação clínica típica é uma tríade de dores súbitas nas costas médias ou baixas, choque e uma massa abdominal pulsante, mas apenas um terço dos pacientes tem a tríade acima referida. O aumento da pressão do AAA rompido aumenta o puxar e apertar das fibras nervosas e causa dor constante no abdómen ou lombares baixos, principalmente do lado esquerdo, e uma dor aguda, semelhante a uma faca, que pode irradiar para a virilha e coxas. Após a ruptura, a dor abdominal pode ser aliviada até certo ponto devido à súbita diminuição da pressão. 80% da hemorragia AAA rompida é primeiro confinada ao retroperitoneu, pelo que as primeiras manifestações são dor nas costas e dor abdominal. Em alguns doentes, o AAA rompe no espaço retroperitoneal durante várias horas, dias ou mesmo semanas sem ruptura na cavidade abdominal, o que é chamado ruptura “encapsulada”. Em 20% dos casos, o AAA rompe directamente para a cavidade abdominal, apresentando como choque súbito, e alguns pacientes morrem de choque hipovolémico antes de poderem chegar a uma instalação médica. Além disso, se o AAA romper para a veia cava inferior, o paciente pode apresentar edema dos membros inferiores, insuficiência cardíaca congestiva e tremor abdominal persistente, bem como insuficiência arterial sistémica, incluindo angina de peito, oligúria, isquemia dos membros inferiores e do intestino, erupção anormal do pénis devido a hipertensão venosa, hemorragia da bexiga e hematúria, são outras características da veia cava fistulae aorto-inferior. Em 10%-17% dos doentes com AAA rompido, o hematoma estimula as fibras nociceptivas do ureter no plexo simpático retroperitoneal, resultando em manifestações de cólicas ureterais, e o grande hematoma pode ocasionalmente comprimir o ureter, causando obstrução, ou o ducto biliar, apresentando-se como icterícia obstrutiva. O diagnóstico O diagnóstico deve ser considerado em pessoas de meia-idade e idosas com distensão inexplicável, dor lombar, deficiência e choque, especialmente se houver uma história prévia de AAA e a presença de manifestações triádicas, e o diagnóstico é facilmente estabelecido com as investigações necessárias. É importante salientar que o diagnóstico e tratamento de AAA rompido deve ser efectuado simultaneamente e que não se deve desperdiçar muito tempo a salvar a vida do paciente realizando vários testes para um diagnóstico definitivo, e que todos os testes auxiliares necessários devem ser realizados quando os sinais vitais do paciente são relativamente estáveis e sob estreita supervisão. Ao mesmo tempo, os aneurismas da aorta abdominal rompidos devem normalmente ser diferenciados das seguintes doenças: cólica ureteral, hérnia de disco lombar, pancreatite aguda, úlcera péptica perfurada, colecistite aguda, obstrução intestinal hemorrágica, etc. Testes laboratoriais: sangue, rotina de urina, função de coagulação, identificação de grupos sanguíneos, electrólitos, função renal, verificação do açúcar no sangue, preparação de cruzamentos sanguíneos. 2, ultra-som abdominal: pode ser realizado à beira do leito, boa repetibilidade, não afecta a ressuscitação e ressuscitação, pode também ser utilizado para identificar outras doenças intra-abdominais. 3, exame CT: é muito útil realizar o exame CT para aqueles que são hemodinamicamente estáveis, tais como aqueles que não têm sintomas óbvios ou típicos e têm dificuldade em confirmar o diagnóstico. Pode determinar a localização, tamanho e extensão de AAA e o grau de hemorragia intra e retroperitoneal, e também pode ser utilizado para diagnóstico diferencial e tem um valor de referência importante para o desenvolvimento do plano de tratamento correcto. 4.Electrocardiogram: Pode excluir enfarte do miocárdio, embolia pulmonar e outras perturbações e pode compreender o estado da função cardíaca para orientar o tratamento perioperatório. 5. outros: Uma película simples do tórax e abdómen pode ser utilizada para descobrir se existe um aneurisma da aorta toracoabdominal ou um aneurisma de coarctação da aorta. O diagnóstico correcto e rápido de AAA rompido é uma das chaves para um tratamento bem sucedido, e o diagnóstico e tratamento são frequentemente realizados em simultâneo. Mesmo quando a cirurgia é bem sucedida, a incidência de complicações de órgãos pós-operatórios, tais como cardíacas, renais, pulmonares e cerebrais é muito maior do que nos pacientes submetidos a cirurgia electiva. A idade e outras co-morbilidades não são contra-indicações absolutas à cirurgia de emergência para aneurismas rompidos. A chave do tratamento reside na ressuscitação agressiva e eficaz, no controlo rápido da hemorragia, na escolha racional do procedimento e na cuidadosa monitorização perioperatória. Ressuscitação e monitorização Estabelecer dois ou mais acessos venosos abertos, de preferência uma linha venosa central para monitorizar a pressão venosa central e um cateter de Swan-Ganz para monitorizar a dinâmica circulatória. Manter um cateter para monitorizar a saída de urina e a banda abdominal para evitar que o aumento da pressão abdominal agrave a hemorragia. Tratar activamente o choque hipovolémico através da reposição de cristaloides e colóides e da administração de drogas vasoativas para manter a tensão arterial sistólica a 80-100 mmHg para evitar que a hemorragia seja exacerbada pela tensão arterial elevada. A hipotermia do paciente pode ser corrigida com ar condicionado, cobertores eléctricos, etc. A entrada de fluido também deve ser pré-aquecida para evitar que a hipotermia cause disfunção cardíaca, mecanismo de coagulação anormal ou mesmo DIC. 2. preparação do bloco operatório (1) Preparar equipamento de recuperação de sangue autólogo. (2) Canulação da artéria radial e monitorização da pressão arterial. (3) Colocar uma linha venosa central para medição da pressão, de preferência com um cateter de Swan-Ganz no átrio direito. (4) Monitorização electrocardiográfica (5) O rastreio computorizado do cérebro é utilizado para monitorizar o estado funcional do cérebro, que pode ser adversamente afectado por um bloqueio do fornecimento de sangue cerebral ou por qualquer hipoperfusão, hipoxia e pressão alta ou baixa parcial de dióxido de carbono, manifestando-se primeiro como alterações nas ondas cerebrais. (6) A temperatura nasofaríngea pode reflectir a temperatura intracraniana e a temperatura rectal pode representar a temperatura corporal e cerebral. É importante manter a temperatura corporal no nível esperado para minimizar os efeitos nas funções do coração, cérebro, rins, pulmões e medula espinal durante a isquemia. (7) Instrumentos cirúrgicos vasculares, vasos sanguíneos artificiais (Y e rectos), suturas vasculares, etc. 3) Controlo da hemorragia A chave do tratamento cirúrgico é bloquear rápida e eficazmente a extremidade proximal da aorta rompida para controlar a hemorragia e melhorar a circulação. (1) Bloqueio transtorácico: A 6ª ou 7ª abertura intercostal anterior esquerda é utilizada para bloquear diafragmaticamente a aorta descendente a fim de controlar a hemorragia abdominal. Embora este método aumente o trauma cirúrgico, pode ser completado num curto espaço de tempo, evitando o pinçamento e bloqueio cego num grande volume de sangue, e permite a observação do coração pulsante sob visão directa, mas a desvantagem é o tempo isquémico prolongado dos órgãos intra-abdominais. É melhor para outra equipa de cirurgiões abrir o abdómen rápida e simultaneamente, visando bloquear a aorta abdominal ao nível subrenal para minimizar o tempo de isquemia da medula espinal e das vísceras. (2) Bloqueio acima do nível da artéria renal abaixo do diafragma: depois de entrar no abdómen, ao cortar a pequena malha, o dedo esquerdo separa puramente o pé do diafragma para revelar a aorta abdominal e completa o bloqueio da aorta acima do nível do tronco abdominal com pinça vertical com uma pinça aórtica. Procura-se tempo para completar o bloco definitivo acima do aneurisma e abaixo do nível da artéria renal o mais rapidamente possível. (3) Bloqueio de cateter balão: Se disponível, a aorta abdominal pode ser bloqueada para parar a hemorragia colocando um cateter balão aórtico pós-Fogarty 8-22F na aorta proximal do AAA após insuflação ou expansão hidrobalão através da artéria braquial ou femoral ou canulação incisional. (4) Método do bloco de compressão directa: A a aorta proximal ao aneurisma é revelada e depois comprimida com os dedos na direcção da coluna vertebral ou com um compressor. Os dedos também podem ser inseridos através da ruptura do aneurisma em direcção à extremidade proximal e sobre o pescoço do aneurisma para parar a hemorragia. Ao mesmo tempo, também pode ser colocada uma pinça de bloqueio ou um grande cateter balão posterior para parar a hemorragia. O procedimento básico para o tratamento de AAA rompido é o mesmo que para AAA electivo, ou seja, ressecção do aneurisma da aorta abdominal e enxerto artificial de vasos. Alguns defendem a utilização de vasos artificiais rectos tanto quanto possível para reduzir o tempo operatório, mas para lesões graves da artéria ilíaca, devem ser utilizados vasos artificiais do tipo Y, sendo preferido o PTFE sem pré-agulação na escolha dos vasos artificiais. Os AAAs rompidos também podem ser tratados intraluminalmente. O factor limitante nestes casos é que a aorta abdominal e a artéria ilíaca têm o tamanho certo e que um enxerto adequado pode ser colocado no mais curto espaço de tempo possível. Normalmente não há tempo para a TAC e a melhor solução é colocar um enxerto intracavitário abdominal aorta-lateral da artéria ilíaca, ocluir a artéria ilíaca contralateral e realizar um bypass arterial femoral a fim de reduzir o tempo de manipulação e hemorragia. Embora os critérios de selecção de casos de ruptura de AAA e o resultado a longo prazo sejam difíceis de determinar, com os avanços tecnológicos, este método pode ser benéfico para melhorar o resultado clínico de pacientes criticamente doentes.