Interpretação das alterações às directrizes para a implantação coclear na China Os implantes cocleares têm sido realizados na China continental há mais de 15 anos. Desde 2009, com o lançamento do programa nacional de implantes cocleares para crianças surdas pobres, alguns hospitais municipais têm sido capazes de realizar implantes cocleares com o apoio da Equipa de Projecto Médico Surdo da China. No final de 2012, cerca de 100 centros clínicos no continente estavam tecnicamente equipados para implantar implantes cocleares, e o número de pacientes implantados com implantes cocleares tinha ultrapassado os 20.000. No meio da prática clínica acima referida, o desenvolvimento e aperfeiçoamento de directrizes para a implantação coclear está também na ordem do dia. Na conferência de 2005 em Changsha, cirurgiões otológicos, audiologistas e pessoal de reabilitação audiológica participantes discutiram e desenvolveram a primeira versão das directrizes para a implantação coclear na China; em 2013, uma nova versão das directrizes foi discutida e moldada. A alteração mais significativa entre as duas edições é a alteração dos critérios de implantação. Na edição de 2005, o critério de selecção de pacientes para implantes cocleares foi “surdez sensorial grave ou profunda”, mas na edição de 2013, o critério para a surdez pós-linguística adulta foi ainda mais clarificado como “medição do limiar auditivo de condução de ar puro >80dBHL em ambos os ouvidos. Se a perda auditiva for maior ou igual a 75dB, podem também ser considerados implantes cocleares”. As alterações acima referidas estão de acordo com a tendência actual de interesse activo em casos de surdez pós-linguística de adultos na China. Os implantes cocleares estão disponíveis na China há mais de 15 anos; um grande número de crianças surdas receberam implantes cocleares gratuitos, pelo National Cochlear Implant Relief Programme for Poor Deaf Children, desde o seu início em 2009. A edição de 2013 das directrizes clarifica as indicações auditivas para a implantação coclear em adultos com surdez pós-linguística, o que ajudará os clínicos a fornecer conselhos correctos de reabilitação auditiva a doentes surdos; ao mesmo tempo, a clarificação dos critérios facilitará também o enfoque da assistência financeira e de invalidez e do seguro médico nacional em adultos com surdez pós-linguística. Em anexo: Guidelines for Cochlear Implantation in China (2013). Fonte do artigo: Jornal Chinês de Otorrinolaringologia (2013-03) Um implante coclear é um dispositivo biomédico que pode ajudar os surdos a recuperar a sua capacidade de ouvir e comunicar verbalmente. Como a implantação coclear é uma nova tecnologia no campo da medicina e reabilitação, há necessidade de um padrão de referência para a selecção de indicações, avaliação pré e pós-operatória, cirurgia, afinação pós-operatória e reabilitação da fala auditiva. O objectivo desta orientação é fornecer orientação a clínicos, audiologistas e reabilitadores de fala e linguagem envolvidos neste trabalho, para que a implantação coclear na China possa ser padronizada e normalizada, melhorando assim os resultados e evitando riscos desnecessários. A implantação coclear envolve muitas áreas da medicina, audiologia, engenharia biomédica, educação, psicologia e sociologia, e requer a colaboração de otologistas, audiologistas, terapeutas da fala, professores de reabilitação, engenheiros e pais para formar uma equipa de implantes cocleares. Selecção de indicações i. Critérios de selecção de doentes O implante coclear é uma opção para aqueles com surdez grave ou profunda em ambos os ouvidos, onde a lesão é localizada e diagnosticada na cóclea. Critérios de selecção para pacientes com surdez pré-idioma: 1. surdez sensorial grave ou profunda em ambos os ouvidos; 2. idade óptima deve ser de 12 meses a 5 anos; 3. aparelhos auditivos apropriados e nenhuma melhoria significativa nas competências da linguagem auditiva após 3 a 6 meses de reabilitação auricular; 4. nenhuma contra-indicação à cirurgia; 5. compreensão correcta e expectativas apropriadas do implante coclear pela família e/ou pelo receptor do implante; 6. condições para o ensino da reabilitação da linguagem auditiva (6) a disponibilidade de educação sobre implantes cocleares. Quanto mais jovem for o paciente na altura da implantação cirúrgica, melhor será o resultado, uma vez que isto maximiza o potencial de evitar a privação sensorial auditiva e de expandir as capacidades de fala e linguagem antes do período crítico da plasticidade cerebral. As crianças ou adolescentes com mais de 6 anos de idade precisam de ter alguma base na audição e na fala, uma história de uso de aparelhos auditivos e uma história de audição ou treino de fala desde a infância. Os aparelhos auditivos ineficazes ou muito fracos são definidos como reconhecimento de frases abertas ≤ 30% ou reconhecimento de palavras de duas palavras ≤ 70% no melhor ambiente de audição de aparelhos auditivos. 2. critérios de selecção para doentes com surdez pós-cirúrgica: ①Patients de todas as idades com surdez pós-cirúrgica; ②Severe ou surdez sensorial profunda em ambos os ouvidos; ③Ineffective ou aparelhos auditivos muito fracos com uma taxa de reconhecimento de frases abertas ≤ 30%; ④No contra-indicações à cirurgia; ⑤Good qualidade psicológica e iniciativa, com uma compreensão correcta dos implantes cocleares e expectativas adequadas; ⑥Support de família. A idade de início e a duração da surdez em pacientes com surdez pós-cirúrgica estão intimamente relacionadas com o resultado após a cirurgia. De um modo geral, aqueles com idade precoce de início e maior duração da surdez têm resultados pós-cirúrgicos mais pobres. Além disso, o ambiente de escuta em que o paciente vive e trabalha após a cirurgia também pode afectar o resultado do implante coclear. 3) Contra-indicações à cirurgia: 1) contra-indicações absolutas, incluindo malformações graves do ouvido interno, tais como malformações miceais e malformações cocleares; deficiência do nervo auditivo; deficiência intelectual grave; incapacidade de cooperar com o treino da língua; doença mental grave; inflamação aguda ou crónica da mastoide do ouvido médio que não tenha sido eliminada; 2) contra-indicações relativas, incluindo mau estado geral; epilepsia incontrolável; e falta de reabilitação fiável. A otite secretora e a orelha colada não são contra-indicações à cirurgia. Em otite média crónica com perfuração da membrana timpânica, se a inflamação for controlada, a cirurgia pode ser realizada numa fase ou em fases. A cirurgia da Fase I envolve a erradicação da lesão da mastoide no ouvido médio, reparação da membrana timpânica (ou preenchimento da cavidade mastoide com o músculo temporal e selagem do canal auditivo externo) e implante coclear ao mesmo tempo. A cirurgia por fases refere-se à remoção da lesão, reparação da perfuração da membrana timpânica ou fechamento do canal auditivo externo, seguido de implante coclear 3 a 6 meses mais tarde. Avaliação pré-operatória 1. exame do historial médico: Fazer um historial médico e examinar a causa da doença. A história otológica deve centrar-se na etiologia e patogénese da surdez. A história auditiva do paciente, história de zumbido e vertigens, história de exposição a drogas ototóxicas, história de exposição ao ruído, história de infecções sistémicas agudas e crónicas, história otológica passada, factores de desenvolvimento (anomalias de desenvolvimento sistémico ou local, desenvolvimento intelectual, etc.), história familiar de surdez, história de uso de aparelhos auditivos, e outras causas, tais como epilepsia e condições psiquiátricas, devem ser compreendidas. As crianças com surdez devem também incluir: história da gravidez materna, história do nascimento pediátrico, história do crescimento pediátrico, e história do desenvolvimento da fala. As competências linguísticas do doente (por exemplo, características de articulação, clareza das construções) e as capacidades de compreensão e comunicação linguísticas (por exemplo, oral, leitura labial, linguagem gestual, escrita, adivinhação, etc.) também devem ser compreendidas. 2. o exame otológico inclui a aurícula, canal auditivo externo, membrana timpânica e trompa de Eustáquio. 3. exame audiológico: ① determinação subjectiva do limiar auditivo: crianças menores de 6 anos podem utilizar audiometria comportamental pediátrica, incluindo audiometria de observação comportamental, audiometria de reforço visual e audiometria lúdica; ② medição da condutância acústica: incluindo curva de pressão da câmara timpânica e reflexo do músculo estapédio; ③ resposta do tronco cerebral auditivo (ABR), potencial de correlação de 40Hz (ou potenciais evocados em estado estável multi-frequência); ④ emissões otoacústicas (emissões otoacústicas evocadas transitórias ou produtos de aberração (5) Audiometria de fala: teste de limiar de fala: limiar de percepção de fala e limiar de reconhecimento de fala; teste de reconhecimento de fala incluindo lista de palavras do teste de fala e lista de palavras do teste de fala pediátrico; (6) Correspondência de aparelhos auditivos: os audiologistas profissionais são obrigados a corresponder aparelhos auditivos, geralmente precisam de usar ambos os ouvidos, depois de corresponderem para fazer o teste de limiar de aparelhos auditivos e o teste de reconhecimento de fala, e depois treino de linguagem auditiva durante 3-6 meses; (7) Exame de função vestibular (histórico de vertigens); (8) Exame de cápsula timpânica (vii) teste de função vestibular (para aqueles com histórico de vertigens); (viii) estimulação eléctrica da cabeça do tambor: testes psicofísicos incluindo limiar, gama dinâmica, discriminação de frequências, discriminação de intervalos e discriminação temporal. Critérios de avaliação audiológica:①Patients com surdez pós-linguística:Medição do limiar auditivo de condução de tom puro binaural >80dBHL (média de 0,5, 1, 2 e 4kHz, norma da OMS). Um implante coclear também pode ser considerado se o bom ouvido não conseguir um reconhecimento de frases abertas de 30% de ajuda e a perda auditiva for maior ou igual a 75dB [ver critérios suplementares da FDA]; ②Patients com surdez pré-idioma: Em bebés e crianças pequenas, é necessária uma avaliação exaustiva após múltiplos exames audiométricos objectivos e audiometria comportamental, incluindo: nenhuma resposta auditiva à saída de som na ABR (120dBS PL); sem resposta na saída mais alta acima de 2kHz e >100dB abaixo de 1kHz no potencial de correlação de 40Hz; sem resposta a 105dBHL acima de 2kHz na audiometria de estado estável multifrequência; sem resposta em todas as frequências em ambos os ouvidos nas emissões otoacústicas de produtos de aberração; sem acesso à área de fala auditiva (gráfico de banana) no limiar auditivo acima de 2kHz na audiometria de campo acústico útil; taxa de reconhecimento de fala (palavras de duas palavras) (3) Para pacientes sem qualquer audição residual, o implante coclear pode ser considerado se houver uma resposta auditiva clara à estimulação eléctrica da cápsula timpânica. Se não houver resposta auditiva à estimulação eléctrica da cápsula timpânica, o paciente ou os pais devem ser informados da situação e devem assumir o risco de cirurgia. 4) Avaliação por imagem: A imagem é um teste crucial na selecção de doentes. Deve ser realizada uma TC de secção fina do osso temporal, e se necessário, deve ser feita uma RM craniana, uma reconstrução 3D da cóclea e uma TC de secção transversal do canal auditivo interno. 5. avaliação linguística: Para pacientes com alguma experiência ou capacidade linguística, a avaliação da fala (estrutura e função da língua) deve ser feita, incluindo a inteligibilidade da fala, vocabulário, compreensão, gramática, expressão e capacidades de comunicação. Para crianças com menos de 3 anos de idade que não cooperam, é utilizada uma gravação de vídeo “brincadeira de pais e filhos” para avaliar a capacidade linguística do paciente nesta fase. 6. avaliação psicológica, intelectual e de aprendizagem: Para crianças com mais de 3 anos de idade que não possuam competências linguísticas, pode ser utilizado o Teste de Capacidade de Aprendizagem Schneider; para crianças com menos de 3 anos de idade, pode ser utilizada a Escala de Avaliação do Comportamento de Desenvolvimento Mental Greifers. Em casos de suspeita de atraso mental (QI < 68 na Avaliação da Capacidade de Aprendizagem Hine e quociente de desenvolvimento mental < 70 no Teste de Greifels) ou comportamento psicológico anormal, o paciente deve ser aconselhado a dirigir-se a uma instituição autorizada para mais observação, diagnóstico e identificação. Os doentes com atraso mental sócio-cultural podem ser considerados para a implantação coclear; enquanto os doentes com atraso mental não sócio-cultural, ou TDAH, autismo e outros atrasos mentais devem ser aconselhados a explicar aos seus pais as grandes dificuldades que tais perturbações podem trazer à sua reabilitação pós-operatória, e a ajudá-los a estabelecer expectativas psicológicas objectivas. 7) Avaliação pediátrica ou médica interna: deve ser feito um exame físico geral e testes auxiliares relevantes. 8. condições familiares e condições de reabilitação: As famílias que receberam formação profissional ou que têm orientação regular de um professor de formação linguística podem fornecer formação linguística auditiva para a criança em casa, caso contrário a criança deve ser enviada para uma escola ou instituição de reabilitação para crianças surdas. É importante que o paciente, pais e professores estejam conscientes da importância da formação em linguagem auditiva de implantação coclear pós-operatória, especialmente em relação a como e onde a criança surda pré-escolar deve ser reabilitada. A reabilitação pré-operatória deve ser adaptada à idade e nível de audição e fala da criança, e deve concentrar-se no desenvolvimento da consciência auditiva e na compreensão da definição de conceitos, a fim de preparar a criança para o arranque pós-operatório e para a experiência de reabilitação e aprendizagem psicológica.