I. Visão Geral Yan Denglu, Departamento de Cirurgia Ortopédica, O Primeiro Hospital da Universidade Farmacêutica de Guangdong
Definição de Osteonecrose da cabeça femoral (ONFH) por ARCO e AAOS: ONFH é uma doença em que o fornecimento de sangue à cabeça femoral é interrompido ou danificado, causando a morte e subsequente reparação de células ósseas e componentes da medula óssea, o que subsequentemente leva a alterações estruturais na cabeça femoral e colapso da cabeça femoral, causando dor articular e disfunção articular nos doentes.
O ONFH pode ser dividido em duas categorias principais: traumático e não-traumático. A primeira é principalmente causada por traumas na anca, tais como fractura do colo do fémur e luxação da anca, enquanto a segunda é principalmente causada por aplicação de corticosteróides, abuso de álcool, doença descompressiva, anemia falciforme e idiopática na China.
II. critérios de diagnóstico
Referindo-se aos critérios de diagnóstico propostos pelo Instituto Japonês de Osteonecrose (JIC) do Ministério da Saúde e do Bem-Estar e Mont, foram formulados na China os seguintes critérios de diagnóstico
1. sintomas clínicos, sinais e história médica Arthralgia principalmente na virilha, anca e coxa, ocasionalmente acompanhada de dores no joelho e rotação interna limitada da articulação da anca, frequentemente com história de traumatismo da anca, aplicação de corticosteróides, abuso de álcool e história profissional, tais como mergulhadores.
2, MRI T1WI mostra sinal baixo com banda ou T2WI mostra sinal de linha dupla.
3. alterações radiográficas: Esclerose, alterações císticas e sinais crescênticos são comuns.
4. alterações da tomografia computorizada: bandas escleróticas em torno do osso necrótico, osso reparado, ou fractura óssea subcondral.
5.Nuclear O escaneamento ósseo mostra inicialmente um defeito de perfusão (zona fria); a fase de reparação da necrose mostra uma zona fria dentro de uma zona quente, ou seja, alterações “tipo bagel”.
6. biopsia óssea mostra mais de 50% de vacúolos osteócitos no trabéculo e envolvimento de múltiplos trabéculos adjacentes com necrose da medula óssea.
Aconselhamento especializado: o diagnóstico pode ser confirmado pelo cumprimento de dois ou mais critérios: excepto para 1, um de 2, 3, 4 e 6.
Diagnóstico diferencial
Os pacientes com sintomas clínicos semelhantes, alterações de raios X ou alterações de ressonância magnética devem ser diferenciados.
1, osteoartrite intermédia e avançada da anca Pode ser confundida quando o espaço articular é estreito e estão presentes alterações císticas subcondral, mas a sua apresentação CT é esclerótica com alterações císticas e as alterações de moinho são predominantemente de baixo sinal, o que pode ser diferenciado em conformidade.
2, displasia acetabular secundária à osteoartrite A cabeça femoral está incompletamente envolvida, o espaço articular é reduzido e desaparece, há osteosclerose e alterações císticas, e alterações semelhantes aparecem na área correspondente do acetábulo, que pode ser facilmente distinguida.
3, espondilite anquilosante envolvendo a articulação da anca Comum nos adolescentes do sexo masculino, na sua maioria, envolvimento articular sacroilíaco bilateral, que é caracterizado por HLA-B27 positivo, a cabeça femoral permanece redonda, mas o espaço articular é estreito, desaparecido ou mesmo fundido, fácil de distinguir. Alguns doentes com uso prolongado de corticosteróides podem ser combinados com ONFH, e a cabeça femoral pode entrar em colapso, mas muitas vezes não é pesada.
4. artrite reumatóide A maioria das vezes vista nas mulheres, a cabeça femoral permanece redonda, mas o espaço articular estreita-se e desaparece; a erosão da superfície articular da cabeça femoral e do osso acetabular é comum.
5.Chondroblastoma dentro da cabeça femoral MRI T2WI mostra um sinal lamelar elevado, a tomografia computadorizada mostra uma destruição osteolítica irregular.
6. osteoporose transitória (ITOH) pode ser observada em pessoas jovens e de meia idade com edema transitório doloroso da medula óssea; as radiografias mostram massa óssea reduzida na cabeça femoral, pescoço e mesmo rotor: T1WI baixo sinal homogéneo e T2WI alto sinal pode ser visto na RM, variando até ao pescoço femoral e rotor, sem banda de baixo sinal, que pode ser diferenciado do ONFH. A lesão pode dissipar-se dentro de 3-12 meses.
7. fractura por insuficiência subcondral Mais frequentemente observada em doentes idosos com mais de 60 anos de idade, sem história óbvia de trauma, mostrando início súbito de dor na anca, incapacidade de andar e movimentos articulares restritos. a radiografia mostra um ligeiro achatamento da cabeça superior externa do fémur, a fase ponderada em T1 e T2 da RM mostra linhas de baixo sinal subcondral com edema da medula óssea circundante, a fase de supressão dos lípidos T2 mostra um sinal lamelar elevado.
8. a sinovite nodular pigmentada é mais comumente vista na articulação do joelho e raramente na articulação da anca. Caracteriza-se pelo início da adolescência, dor ligeira a moderada na anca com claudicação, e ligeira limitação do movimento articular nas fases inicial e média, a TC e a radiografia podem mostrar erosão óssea cortical da cabeça femoral, pescoço ou acetábulo, e estreitamento ligeiro a moderado do espaço articular, a RM mostra uma hipertrofia sinovial extensa com uma distribuição uniforme de sinal baixo ou moderado.
9. Hérnia sinovial Esta é uma lesão benigna de tecido sinovial que invadiu o córtex do colo do fémur.
10, Osteonecrose óssea que ocorre na haste longa tem diferentes manifestações de imagem em diferentes momentos, as manifestações de RM são: ① fase aguda: o centro da lesão tem sinal igual ou ligeiramente alto com medula óssea normal em T1WI, sinal alto em T2WI, sinal longo T1 e longo T2 nas margens; ② fase subaguda: o centro da lesão tem sinal semelhante ou ligeiramente baixo com medula óssea normal em T1WI, sinal semelhante ou ligeiramente alto com medula óssea normal em T2WI, sinal longo T1 e longo T2 nas margens. (3) Palco crónico: T1WI e T2WI mostram ambos um sinal baixo.
4. encenação e encenação
Uma vez confirmado o diagnóstico de necrose da cabeça femoral, a encenação deve ser feita para orientar o desenvolvimento de um plano de tratamento razoável e para determinar com precisão o prognóstico. Os peritos recomendam principalmente a utilização da encenação ARCO e Steinberg, com referência à encenação de Ficat. Relativamente aos critérios de encenação da necrose da cabeça femoral, os peritos domésticos referem-se à encenação acima referida e à encenação JIC, e propõem uma encenação modificada, que pode ser consultada.
V. Tratamento da osteonecrose da cabeça femoral
Existem muitos métodos de tratamento da necrose da cabeça femoral, e o desenvolvimento de um plano de tratamento razoável deve ter em conta factores como o estadiamento, o volume da necrose, a função articular, bem como a idade, a ocupação e o cumprimento do tratamento de preservação das articulações.
(i) Tratamento não cirúrgico
Aplica-se principalmente a pacientes com necrose da cabeça femoral em fase inicial.
1.Protective carregar peso A utilização de muletas duplas pode reduzir eficazmente a dor, mas a utilização de cadeiras de rodas não é defendida.
2.Medication Os anti-inflamatórios não esteróides, a heparina de baixa molecularidade, o alendronato, etc. têm certa eficácia, tal como os medicamentos vasodilatadores.
3.Therapeutic tratamento A visão global da medicina chinesa é o guia, seguindo os princípios básicos de “combinação de movimento e estática, tendões e ossos, tratamento interno e externo, cooperação entre médicos e pacientes”, enfatizando o diagnóstico precoce, combinação de doença e evidência, e tratamento precoce padronizado. Para pacientes na fase subclínica, os medicamentos chineses à base de ervas são utilizados principalmente para activar a circulação sanguínea e resolver a estase sanguínea, suplementados pela remoção da mucosa e da humidade e tonificação dos rins e ossos, o que pode promover a reparação da necrose e prevenir ou reduzir o colapso; para a necrose da cabeça femoral com sintomas como a dor antes do colapso, com base no peso protector, os medicamentos chineses à base de ervas são utilizados para activar a circulação sanguínea e resolver a estase sanguínea, e para promover a água e a humidade, o que pode aliviar a dor e melhorar a função articular; para a necrose da cabeça femoral pós-colapso, juntamente com a cirurgia de reparação cirúrgica, pode melhorar O efeito da cirurgia pode ser melhorado.
A fisioterapia inclui ondas de choque externas, campo eléctrico de alta frequência, oxigénio hiperbárico, terapia magnética, etc., que são benéficas para aliviar a dor e promover a reparação óssea.
5. travagem e tracção apropriada são adequadas para os casos ARCO fase I e II.
(ii) Tratamento cirúrgico
A maior parte dos pacientes com ONFH serão submetidos a tratamento cirúrgico, que inclui dois tipos principais de cirurgia: cirurgia para preservar a própria cabeça femoral do paciente e artroplastia artificial da anca. A cirurgia para preservar a cabeça femoral inclui descompressão do núcleo medular, enxerto ósseo e osteotomia, etc. É adequada para pacientes com ARCO fases I e II e IIIa e IIIb, e para pacientes ONFH com 15% ou mais de volume de necrose. Se o método for apropriado, a artroplastia artificial pode ser evitada ou adiada.
1, descompressão do núcleo medular da cabeça femoral A história da descompressão do núcleo medular é longa e a sua eficácia é certa. Actualmente, pode ser dividida em descompressão por perfuração com agulha fina e descompressão medular grosseira de canal. A diferença reside principalmente nos diferentes diâmetros dos canais de descompressão. O diâmetro do canal solitário para a descompressão da agulha fina é de 3mm, 3,5mm ou 4mm; o diâmetro do orifício para a descompressão medular do canal grosseiro é de 6mm ou mais. Os peritos recomendam a utilização de agulhas finas (cerca de 3mm de diâmetro) e perfuração múltipla sob orientação fluoroscópica. Isto pode ser combinado com um material de implante. A descompressão do núcleo combinada com o transplante de células estaminais (ou transplante autólogo concentrado de um único núcleo de medula óssea) é actualmente uma tecnologia médica de Classe III sob o controlo do Ministério da Saúde e não é amplamente praticada na China. Com base nos bons resultados da aplicação clínica em algumas unidades domésticas, os peritos sugerem que deve ser aplicada com cautela após o estabelecimento de um sistema de relatórios de acompanhamento multicêntricos a longo prazo com amostras grandes.
2.Bone enxerto sem fluxo sanguíneo As técnicas de enxerto ósseo mais comummente utilizadas são o enxerto ósseo trans-femoral de rotor descompressivo e o enxerto ósseo trans-femoral de cabeça do pescoço descompressivo. Os métodos de enxerto ósseo incluem enxerto ósseo de compressão, enxerto ósseo de suporte, etc. Os materiais de enxertia óssea utilizados incluem osso esponjoso autólogo, osso aloenxerto e materiais de substituição óssea.
3.Osteotomy Para deslocar a área necrótica para fora da área de suporte de peso da cabeça femoral. As osteotomias utilizadas na prática clínica incluem osteotomias internas ou externas e osteotomias rotacionais transfemorais. As osteotomias são escolhidas com base no princípio de não alterar a cavidade medular do fémur.
4. enxerto ósseo autólogo com transporte de sangue Autologous, gástrico? O enxerto pode ser dividido em enxerto de retalho ósseo periprótese e enxerto ósseo fibular: existem várias opções de retalho ósseo periprótese com pontas vasculares: ① transferência de retalho ósseo ilíaco (membrana) com ramo ascendente dos vasos laterais do fémur do rotor; ② maior transferência de retalho ósseo trocantérico com ramo ascendente dos vasos laterais do fémur do rotor a partir do ramo glúteo médio; ③ maior transferência de retalho ósseo trocantérico com ramo transversal dos vasos laterais do fémur do rotor; ④ transferência de retalho ósseo ilíaco (membrana) com pontas vasculares profundas do fémur do rotor; ⑤ toda a cabeça femoral ou mesmo parte do colo femoral é Se toda a cabeça femoral ou mesmo parte do colo femoral estiver envolvida, um retalho trocantérico maior de ramo transversal combinado com um retalho ilíaco de ramo ascendente (membrana) pode ser usado para reconstruir a cabeça femoral (colo); (6) um retalho trocantérico maior de ramo profundo dos vasos mediais do fémur rotador e um retalho ilíaco de ramo superior profundo dos vasos glúteos superiores com uma abordagem posterior à articulação da anca; (7) um retalho ósseo (coluna) com uma ponta quadrada femoral: o retalho ósseo periacetabular com uma ponta vascular é menos invasivo, mais eficaz e fácil de dominar, e é recomendado: para aumentar o forte apoio dentro da cabeça femoral, a aplicação de O retalho periprostético da anca pode ser combinado com a implantação de hastes metálicas de tântalo, que podem efectivamente evitar o colapso pós-operatório da cabeça femoral, com boa eficácia a curto prazo e eficácia a longo prazo a determinar: o efeito cirúrgico do enxerto de fíbula vascularizada anastomótica é agora mais certo: se este método for aplicado adequadamente, a eficácia é melhor e é recomendado: a escolha de diferentes retalhos ósseos vascularizados pode basear-se nas suas vantagens e desvantagens, na proficiência do operador e noutros factores.
5.Artificial substituição articular Uma vez que a cabeça femoral tenha sofrido um forte colapso (ARCO fase IIIc, fase IV) e haja uma grave perda da função articular ou dor, deve optar-se pela substituição artificial da articulação: acredita-se geralmente que a eficácia a médio e longo prazo das próteses não cimentadas ou híbridas é melhor do que a das próteses cimentadas; a substituição subpessoal da articulação por necrose da cabeça femoral é diferente da substituição articular por outras doenças, e algumas questões relevantes devem ser notadas: ① Pacientes aplicação prolongada de corticosteróides, ou têm doenças subjacentes que requerem tratamento contínuo, pelo que a taxa de infecção aumenta; ② a longo prazo, sem suporte de peso, osteoporose e outras razões levam a uma fácil penetração da prótese no acetábulo; ③ tinha realizado uma cirurgia para preservar a cabeça femoral, o que trará várias dificuldades técnicas; ④ hormonal ONFH, o ONFH alcoólico não é apenas a lesão da cabeça femoral, ou seja, o osso do corpo inteiro também foi danificado: portanto, o ONFH hormonal, alcoólico ONFH, o ONFH alcoólico pode não ter o mesmo efeito a longo prazo que a osteoartrose ou o ONFH traumático.
VI. Princípios de selecção de opções de tratamento
A escolha do plano de tratamento deve basear-se na fase de necrose, na idade do paciente, na conformidade do paciente com a terapia de preservação das articulações e noutras considerações abrangentes.
(i) Opções de tratamento para diferentes fases de necrose da cabeça femoral
Para casos ONFH não-traumáticos, se o diagnóstico for confirmado de um dos lados, o lado contralateral deve ser altamente suspeito e a RM bilateral é aconselhável, com acompanhamento recomendado a cada 3-6 meses.
O tratamento de ONFH assintomático é recomendado para ONFH com um grande volume necrótico (>30%) e necrose localizada na zona de suporte de peso deve ser tratada agressivamente e não deve esperar pelo aparecimento dos sintomas: recomenda-se uma combinação de descompressão do núcleo medular ou opções de tratamento não cirúrgico.
ARCO fase I: se assintomático, área não portadora de peso, tamanho da lesão <15%, observação atenta e acompanhamento regular; se sintomático ou lesão >15%, o tratamento não cirúrgico, tal como tracção e medicação dos membros inferiores, deve ser activamente prosseguido, o tratamento cirúrgico com preservação das articulações também é viável, e recomenda-se a descompressão do núcleo medular (transplante de células estaminais ou transplante concentrado de células de um núcleo de medula branca).
ARCO fase II: nos casos em que a cabeça femoral ainda não colapsou, recomenda-se a utilização de descompressão do núcleo da medula (transplante de células estaminais ou transplante autólogo concentrado de células únicas nucleadas da medula óssea), enxerto ósseo autólogo com hematopoiese, enxerto ósseo sem hematopoiese (15% < 30% de necrose).
ARCO fases IIIa, IIIb: vários enxertos ósseos autólogos com hematopoiese são recomendados.
ARCO fases III e IV: em casos ONFH, se os sintomas forem ligeiros e a idade for jovem, a cirurgia de conservação das articulações é uma opção, e recomenda-se o enxerto ósseo com osso autólogo vascularizado (por exemplo, retalho ósseo trocantérico maior com ponta vascularizada combinada com enxerto ósseo ilíaco); em casos de colapso grave da cabeça femoral, recomenda-se a substituição artificial total da anca.
A cirurgia de preservação da cabeça femoral pode muitas vezes ser realizada com um ou dois de vários procedimentos para’: são recomendadas combinações, tais como descompressão do núcleo medular com enxerto de retalho ósseo: o tratamento não cirúrgico deve também estar no âmbito de um tratamento abrangente.
(ii) Factores de idade e a escolha das opções de tratamento
Em casos ONFH jovens e de meia idade, devido à alta actividade do paciente, devem ser escolhidas opções de tratamento que preservem a cabeça e não afectem negativamente a possível artroplastia da dentina humana: recomenda-se o seguinte: descompressão do núcleo da medula (transplante de células estaminais), enxerto ósseo com corpo branco hematopoiético, enxerto ósseo sem hematopoiese (15% < intervalo de necrose < 30%).
Nos casos de ONFH de meia-idade, se nas fases iniciais do ONFH (sem colapso) devem ser feitos todos os esforços para preservar a cabeça, por exemplo, descompressão do núcleo medular, enxerto ósseo com ou sem enxerto ósseo hematopoiético; se nas fases médias a tardias do ONFH, os desejos subjectivos e as condições técnicas do paciente devem ser tidos em conta na escolha do tratamento de preservação da cabeça ou de substituição da articulação homem-mulher: quando é tomada a decisão de realizar uma substituição da articulação homem-mulher, a prótese pré-operatória deve ser seleccionada tendo em devida consideração a possibilidade de revisão secundária.
Em casos de idosos (>55 anos) ONFH, recomenda-se a substituição artificial total da anca.
Nos casos de ONFH idosos, depende do estado original de actividade diária do paciente, do estado ósseo da anca e da expectativa de longevidade. Recomenda-se a substituição bipolar (tripolar) artificial da cabeça femoral ou a substituição total da anca.
Avaliação da eficácia e exercícios de reabilitação
A avaliação da eficácia do ONFH pode ser dividida em avaliação clínica e avaliação por imagem. A avaliação clínica utiliza a pontuação da função da anca (por exemplo, pontuação Harris, pontuação WOMAC, método percentual da Associação Médica Ortopédica Chinesa para avaliação da eficácia, etc.) e deve ser avaliada caso a caso de acordo com a mesma fase, área necrótica semelhante e o mesmo método de tratamento. É também recomendado um perfil de análise de marcha. A avaliação por imagem pode ser feita utilizando raios X com modelos concêntricos para observar alterações no perfil da cabeça femoral, espaço articular e acetábulo. Os dados da ressonância magnética devem estar disponíveis para a avaliação das lesões até à fase II. Para pacientes com enxertos ósseos hematopoiéticos, a DSA deve ser realizada e utilizada para avaliar a recuperação hematopoiética. Os peritos recomendam a criação de ficheiros de casos para os doentes ONFH para acumular informações mais valiosas, o que ajudará a avaliar a eficácia de diferentes etiologias, diferentes períodos de necrose, diferentes idades e diferentes métodos de tratamento, e facilitará o consenso sobre um tratamento mais padronizado do ONFH.
Os exercícios de reabilitação podem prevenir o desperdício de atrofia muscular em pacientes com ONFH, e são um meio eficaz de promover o regresso precoce à função. O exercício funcional deve ser principalmente activo, complementado por exercícios passivos, de pequeno a grande, de menos a mais, aumentando gradualmente, e de acordo com a fase de necrose isquémica da cabeça femoral, modalidade de tratamento, pontuação da função da anca e dados de análise da marcha, escolher o método de exercício apropriado.
(1) Método de levantamento da perna deitado de costas, levantar a perna afectada, flexionar a anca e o joelho 900, e repetir o movimento. Executar 200 vezes por dia em 3 a 4 sessões. Aplicação: tratamento conservador de ONFH e tratamento pós-cirúrgico no período acamado.
(2) Fenda sentada: sentar-se numa cadeira, mãos sobre joelhos, pés afastados à largura dos ombros, perna esquerda para a esquerda, perna direita para a direita enquanto seqüestra e se aloja completamente. Realizado 300 vezes por dia em 3-4 sessões. Aplicação: Tratamento conservador de ONFH e tratamento pós-cirúrgico com período de peso parcial.
(3) Elevação das pernas em pé: segure a fixação com a mão, mantenha o corpo direito, levante a perna afectada de modo a que o corpo fique num ângulo recto com a coxa, dobre a anca e o joelho 900, e repita o movimento. 300 vezes por dia em 3-4 sessões. Aplicação: o tratamento conservador de ONFH e o tratamento pós-cirúrgico podem ser parcialmente período de suporte de peso.
(4) Método de agachamento de apoio: segurar um objecto fixo com as mãos, levantar-se de pé com os pés afastados à largura dos ombros, agachar-se e depois levantar-se, e repetir a acção. 300 vezes por dia em 3 a 4 sessões. Aplicação: tratamento conservador para ONFH e tratamento pós-cirúrgico por período completo de peso.
(5) Método de rotação interna e rapto: segurar a fixação com as mãos, fazer rotação interna total, rapto e movimentos circulares com ambas as pernas respectivamente. Realizado 300 vezes por dia em 3-4 sessões. Aplicar a: tratamento conservador de ONFH e tratamento pós-cirúrgico por período completo de peso.
(6) Aderir ao treino de caminhar com muletas ou exercício de ciclismo. Para: tratamento conservador de ONFH e tratamento pós-cirúrgico para o peso total.