1. deficiência de factor de coagulação dependente de vitamina K adquirida em adultos Uma dieta normal fornece vitamina K suficiente em relação à baixa necessidade fisiológica de vitamina K. Uma ingestão inadequada não resulta numa deficiência clinicamente significativa de vitamina K. As bactérias no intestino grosso podem produzir vitamina K funcional na ausência de vitamina K. Pequenas quantidades de vitamina K podem ser absorvidas passivamente no intestino grosso quando alimentos sem vitamina K são consumidos, prevenindo uma deficiência grave de vitamina K. Esta fonte de vitamina K desaparece em pacientes que recebem antibioticoterapia que mata a flora intestinal, pelo que a situação clínica comum que leva à deficiência de vitamina K é frequentemente em pacientes que fazem uma dieta mínima ou nenhuma de vitamina K enquanto recebem antibioticoterapia, e este tipo de deficiência de vitamina K ocorre normalmente uma a três semanas após as reservas de vitamina K do organismo terem sido esgotadas. As síndromes de má absorção levam frequentemente a deficiência de vitamina K. As patologias biliares que interferem com a absorção de vitaminas lipossolúveis no íleo podem causar circulação hepática-intestinal anormal, e a cirrose biliar primária, a hepatite biliar e outras causas de biliose podem levar a uma deficiência de absorção de vitamina K. Além disso, a má absorção intestinal causada por diarreia crónica ou enterite restritiva pode levar a uma utilização deficiente da vitamina K. A deficiência ligeira de vitamina K que ocorre em algumas pessoas idosas pode dever-se a uma deficiente absorção intestinal. A deficiência de factor de coagulação dependente da vitamina K adquirida em adultos não é comum clinicamente, mas tem sido notificada local e internacionalmente como resultado de overdose de cumarina ou envenenamento por ratos. Estas são as causas mais comuns de deficiência do factor de coagulação dependente da vitamina K em adultos, incluindo cumarinas como a varfarina e o envenenamento de ratos, e indandienonas como a difenidramina de sódio, clorodifenidramina, dacron e bromodifenidramina. O efeito anticoagulante dos anticoagulantes de segunda geração à base de cumarina, como o dallon e a bromadiolona, é muito mais forte do que o da warfarina, com alta solubilidade lipídica, grande volume de distribuição e longa meia-vida in vivo. Nos adultos, o envenenamento por ratos à base de cumarina é frequentemente diagnosticado com sintomas hemorrágicos sem uma história clara de envenenamento, e existe um certo período de latência entre o envenenamento e a hemorragia, pelo que é fácil falhar o diagnóstico e o diagnóstico incorrecto, porque muitas vezes não é possível traçar uma história clara de ingestão do medicamento, e o período de latência clínica após o envenenamento pode ser de alguns dias a meio mês, e os primeiros sintomas são hematúria, hemorragia muscular e articular profunda, e mesmo hemorragia visceral e intracraniana, que são muito perigosas. 2. sangramento devido aos antagonistas da vitamina K Medicamentos que inibem a reutilização da vitamina K levam a uma acumulação de vitamina K epoxídica e a uma redução da hidroquinona de vitamina K. O mau uso, a administração artificial de varfarina e outras terapêuticas anticoagulantes semelhantes ou em doses excessivas podem levar a uma deficiência do factor de coagulação dependente da vitamina K, PT e APTT prolongados e a manifestações clínicas de hemorragia. Embora estes pacientes não tenham deficiência de vitamina K, as suas anomalias clínicas e laboratoriais são consistentes com as manifestações de deficiência de vitamina K. Os resultados de um estudo clínico controlado mostraram que o uso de antagonistas de vitamina K aumentou a incidência de grandes hemorragias em 0,5% por ano, com hemorragias intracranianas a aumentar 0,2% por ano. Os factores de risco de hemorragia com terapia com antagonista de vitamina K incluem a dose de tratamento e INR alvo, monitorização do curso de tratamento e diferenças individuais dos pacientes. Estudos demonstraram que a focalização de uma INR >3.0 para a terapia de anticoagulação pode aumentar a incidência de hemorragias graves por um factor de 2. A monitorização padronizada da INR e dos sintomas do paciente pode reduzir a incidência de hemorragias. Tratamento da deficiência de vitamina K A escolha do tratamento para a deficiência de vitamina K deve basear-se no estado do paciente e na gravidade da hemorragia. A menos que o doente tenha hemorragias internas graves, o tratamento com vitamina K é suficiente. A vitamina K pode ser administrada por via oral ou por injecção, sendo as injecções mais eficazes. O modo de administração por injecção deve ser determinado pela urgência de corrigir a tendência à hemorragia e o risco de formação de hematoma local. Se um doente tiver um TP significativamente prolongado sugerindo que a injecção intramuscular pode induzir hemorragias, então a vitamina K1 intramuscular deve ser evitada a favor da administração intravenosa para assegurar uma administração atempada. No entanto, no passado foram relatadas reacções alérgicas graves à vitamina K1 por via intravenosa e este modo de administração deve ser acompanhado de perto para garantir que as reacções adversas são geridas prontamente se ocorrerem. PT melhora dentro de 2 horas e é corrigido dentro de 12-16 horas após a administração intravenosa de vitamina K, enquanto que pode demorar mais de 24 horas para que PT corrija após a administração oral de vitamina K. As complicações hemorrágicas graves, tais como hemorragia intracraniana, devem ser rapidamente corrigidas e embora a vitamina K tenha uma acção rápida, o plasma fresco congelado deve ser administrado antes da administração, uma vez que contém todos os factores de coagulação dependentes da vitamina K e uma quantidade adequada de plasma fresco congelado corrigirá o TP e tratará a tendência hemorrágica. A utilização de produtos sanguíneos deve ser considerada com cautela devido ao risco de transmissão de infecções virais. A vitamina K oral pode ser administrada a doentes com deficiência de vitamina K sem manifestações de hemorragia, enquanto que as injecções de vitamina K podem ser dadas a doentes com deficiência crónica de vitamina K secundária a desnutrição. 4. inversão de antagonistas da vitamina K de acção prolongada Antidepressivos anticoagulantes de acção prolongada de segunda geração podem levar a síndromes hemorrágicas graves quando tomados por engano ou artificialmente. O tratamento após o diagnóstico permanece um desafio, uma vez que a inibição da síntese do factor de coagulação dependente da vitamina K nos doentes pode persistir durante meses ou mesmo um ano após a exposição inicial a estes medicamentos, mesmo que estes já não estejam expostos. O plasma fresco congelado é rotineiramente utilizado para complicações hemorrágicas graves, mas este tratamento pode acarretar o risco de doenças infecciosas transmitidas pelo sangue. Embora a correcção completa ou parcial do PT seja desejável, a transfusão profiláctica a longo prazo de plasma fresco congelado comporta um risco elevado e aumenta significativamente o custo do tratamento. Devido à natureza lipossolúvel e potente do veneno de rato de segunda geração, as doses normais de vitamina K1 são ineficazes, mas 100-150 mg de vitamina K1 administrados oralmente diariamente podem normalizar o TP, e ao longo do tempo a dose de vitamina K1 necessária para corrigir o TP pode ser gradualmente reduzida para níveis fisiologicamente necessários.