A osteonecrose da cabeça femoral (ONFH), também conhecida como necrose isquémica da cabeça femoral (AVN), é uma doença comum e difícil de tratar no campo da ortopedia.
I. Definição: ONFH é uma doença em que o fornecimento de sangue à cabeça femoral é interrompido ou danificado, causando a morte e subsequente reparação de células ósseas e componentes da medula óssea, o que subsequentemente leva a alterações estruturais na cabeça femoral, colapso da cabeça femoral e disfunção articular.
A ONFH pode ser dividida em duas categorias: traumática e não-traumática. A primeira é principalmente causada por traumas na anca, tais como fractura do colo do fémur e luxação da anca, enquanto as principais causas da segunda na China são a aplicação de corticosteróides e o abuso de álcool.
II. critérios de diagnóstico
Os peritos sugerem que os critérios de diagnóstico propostos pelo Instituto Japonês de Osteonecrose (JIC) e Mont sejam integrados para formular os critérios de diagnóstico na China.
(I) Critérios principais
1. sintomas clínicos, sinais e história: artralgia principalmente nas zonas da virilha e da anca e coxa, rotação interna restrita da articulação da anca, história de traumatismo da anca, história de aplicação de corticosteróides, história de abuso de álcool.
2. alterações radiográficas: colapso da cabeça femoral sem estreitamento do espaço articular; zona esclerótica de demarcação dentro da cabeça femoral; zona de raios X translúcida do osso subcondral (sinal crescente, fractura subcondral).
3, O scan nuclear mostra áreas frias dentro de áreas quentes dentro da cabeça femoral.
4, fase ponderada T1 da RM da cabeça femoral mostra uma banda de sinal baixo (tipo de banda) ou fase ponderada T2 com um sinal de linha dupla.
5. biopsia óssea mostra mais de 50% de focos de vacuações osteocitárias nos trabéculos e envolvimento de múltiplos trabéculos adjacentes com necrose da medula óssea.
(II) Critérios secundários
1. a radiografia mostra o colapso da cabeça femoral com estreitamento do espaço articular, degeneração cística ou esclerose salpicada dentro da cabeça femoral, e achatamento da parte superior externa da cabeça femoral.
2.Nuclear O escaneamento ósseo mostra uma área fria ou quente.
3. a ressonância magnética mostra um tipo de banda com intensidade de sinal baixa homogénea ou heterogénea sem fase T1.
O diagnóstico é confirmado pelo cumprimento de dois ou mais dos principais critérios. O cumprimento de um critério principal, ou ≥4 critério secundário positivo (incluindo pelo menos uma alteração radiográfica positiva), é provável que seja diagnóstico.
(iii) Pontos-chave de cada método de diagnóstico
O diagnóstico da necrose da cabeça femoral pode ser feito através da anamnese, exame clínico, radiografias, ressonância magnética (MRI), tomografia nuclear e tomografia computorizada (TAC).
(iv) Diagnóstico clínico
Deve ser feita uma história médica cuidadosa, incluindo história de traumatismo da anca, aplicação de corticosteróides, consumo de álcool ou anemia. Os sintomas clínicos devem ser esclarecidos em termos de localização da dor, natureza, relação com o suporte de peso, etc. O exame físico deve incluir o movimento rotativo da articulação da anca.
Os primeiros sintomas clínicos de necrose da cabeça femoral não são típicos. A rotação interna da articulação da anca que leva à dor é o sintoma mais comum. Após o colapso da cabeça femoral, pode haver um alcance de movimento limitado da articulação da anca.
(v) Sinais :Dor localizada de pressão profunda, dor de pressão na paragem do músculo adutor, e dor de percussão axial podem ser positivas em alguns pacientes. Na fase inicial, a dor na articulação da anca, o sinal de Thomas e o teste de 4 caracteres podem ser positivos; na fase tardia, a cabeça do fémur pode colapsar, a luxação da articulação da anca, o sinal de Allis e o teste de independência de uma só perna podem ser positivos. Outros sinais incluem raptos limitados, rotação externa ou interna, encurtamento do membro afectado, atrofia muscular e até sinais de subluxação. Na presença de deslocamento da anca, pode também haver um deslocamento ascendente da linha Nelaton, a base do triângulo Bryant é inferior a 5 cm e a linha Shenton é descontínua.
A fase ponderada em T1 de um varrimento típico ONFH caracteriza-se pela epífise residual da cabeça femoral, bandas serpenteantes de sinal baixo adjacentes ou que atravessam a epífise, e bandas de sinal baixo que circundam áreas de sinal alto ou de sinal misto. A sequência recomendada é ponderada em T1 e T2, com a adição de supressão de lípidos T2 ou sequências curtas de recuperação de inversão T1 (STIR) para lesões suspeitas. As varreduras coronais e transversais são geralmente utilizadas, e podem ser adicionadas varreduras sagitais adicionais para uma estimativa mais precisa do volume necrótico e para uma visualização mais clara da lesão. A ressonância magnética com melhoria de rolos é particularmente útil para a detecção precoce do ONFH.
(vi) Varreduras nucleares As varreduras nucleares são altamente sensíveis e menos específicas para o diagnóstico precoce do ONFH. Um scan de difosfato de 99Tc pode confirmar o diagnóstico se houver áreas frias na zona quente. Contudo, a concentração nuclear por si só (zona quente) deve ser diferenciada de outras doenças da anca. Este teste pode ser utilizado para rastrear lesões e para procurar focos necróticos em vários locais. A tomografia por emissão de fotões simples (SPECT) pode aumentar a sensibilidade, mas a especificidade ainda não é elevada.
(vii) TC Para lesões de fase II e III, a TC pode mostrar claramente as margens, tamanho, zona esclerótica, auto-reparação e osso subcondral da lesão necrótica, etc. A TC mostra as fracturas subcondral com melhor clareza e positividade do que a RM e as radiografias, e com a adição da reconstrução 2D pode mostrar a situação global da cabeça femoral na posição coronal.
Diagnóstico diferencial
A diferenciação das lesões com alterações de raios X semelhantes ou alterações de ressonância magnética deve ser notada.
(1. osteoartrite intermédia e avançada: pode ser confundida quando o espaço articular se estreita e ocorrem alterações císticas subcondral, mas a sua TC manifesta-se como esclerose com alterações císticas e as alterações da RM são predominantemente de baixo sinal, que pode ser diferenciado em conformidade. 2. displasia acetabular secundária à osteoartrite: a cabeça femoral está incompletamente envolvida, a linha acetabular está na parte superior da cabeça femoral, o espaço articular estreita-se e desaparece, o osso 3, espondilite anquilosante envolvendo a articulação da anca: comum em adolescentes do sexo masculino, na maior parte dos casos envolvimento articular sacroilíaco bilateral, caracterizado pela positividade HLA-B27, a cabeça femoral permanece redonda, mas o espaço articular é estreito, desaparecido ou mesmo fundido, pelo que não é difícil de distinguir. A cabeça do fémur pode ruir, mas muitas vezes não é grave. 4. Artrite reumatóide: vista sobretudo nas mulheres, a cabeça do fémur permanece redonda, mas o espaço articular é estreito e desaparece. A erosão da superfície articular da cabeça femoral e do osso acetabular é comum e não é difícil de identificar.
(B) Diagnóstico diferencial de doenças com alterações semelhantes na ressonância magnética
1. osteoporose temporária (ITOH): vista em homens e mulheres de meia-idade com edema temporário doloroso da medula óssea. raio-x mostra massa óssea reduzida na cabeça femoral, pescoço e mesmo rotor. ressonância magnética mostra sinal baixo uniforme na fase ponderada em T1 e sinal alto na fase ponderada em T2 até ao pescoço femoral e rotor, sem sinal baixo com banda, que pode ser diferenciado do ONFH. Esta condição pode sarar dentro de 3-6 meses.
2. Fractura por insuficiência subcondral: A maioria das vezes observada em doentes idosos com mais de 60 anos de idade, sem história óbvia de trauma, mostrando início súbito de dor na anca, incapacidade de andar e movimentos articulares restritos. A radiografia mostra ligeiro achatamento da parte superior externa da cabeça femoral, a fase ponderada em T1 e T2 da RM mostra linhas hipossinais subcondral com edema da medula óssea circundante, a fase de supressão dos lípidos T2 mostra hipersinal lamelar.
3. sinovite nodular hiperpigmentada das vilosidades: é mais comum na articulação do joelho e menos comum na articulação da anca. Caracteriza-se pelo início da adolescência, dor ligeira a moderada na anca com claudicação e ligeira limitação do movimento articular nas fases inicial e média, a TC e as radiografias podem mostrar erosão óssea cortical da cabeça femoral, pescoço ou acetábulo e estreitamento ligeiro a moderado do espaço articular, a RM mostra uma hipertrofia sinovial extensa com uniformidade de sinal baixa ou moderada.
A RM mostra sinal moderado na fase ponderada T1 e sinal elevado na fase ponderada T2 dentro da cabeça femoral, com mais medialmente. 5. Hérnia sinovial: É uma lesão benigna de tecido sinovial que invadiu o córtex do colo femoral. Trata-se de uma lesão pequena e redonda com sinal baixo na fase ponderada em T1 e sinal alto na fase ponderada em T2, normalmente corroendo o córtex superior do colo do fémur, e é geralmente assintomática.
Não há cura única para ONFH de diferentes tipos, fases e volumes de necrose, e um plano de tratamento razoável deve ter em conta a fase, o volume da necrose, a função articular e a idade e ocupação do paciente.
Tratamento não cirúrgico da necrose da cabeça femoral É importante notar que a eficácia do tratamento não cirúrgico do ONFH é ainda imprevisível.
1. peso protector Existe ainda um debate académico sobre se este método pode reduzir o colapso da cabeça femoral. O uso de uma muleta dupla pode ser eficaz na redução da dor, mas o uso de uma cadeira de rodas não é defendido.
2.Medication Para a fase inicial (fase 0, I, II) ONFH, podem ser utilizados agentes anti-inflamatórios e analgésicos não esteróides. Para uma coagulação elevada e um estado fibrinolítico baixo, pode ser utilizada heparina molecular baixa e medicina chinesa correspondente.
A fisioterapia inclui ondas de choque extracorporais, campo eléctrico de alta frequência, oxigénio hiperbárico, terapia magnética, etc., que são úteis para aliviar a dor e promover a reparação óssea.
Tratamento cirúrgico da necrose da cabeça femoral A maior parte dos pacientes com ONFH irão enfrentar tratamento cirúrgico, incluindo cirurgia para preservar a própria cabeça femoral do paciente e substituição artificial da articulação da anca. A cirurgia para preservar a cabeça femoral inclui descompressão do núcleo medular, enxerto ósseo e osteotomia, e é indicada para pacientes com ONFH nas fases I, II e início III de ARCO, com um volume de necrose de 15% ou mais. Se apropriado, a artroplastia artificial pode ser evitada ou atrasada.
I. Descompressão do núcleo femoral Recomenda-se uma perfuração orientada fluoroscopicamente de múltiplos furos com uma agulha fina de aproximadamente 3 mm de diâmetro. Isto pode ser combinado com transplante autólogo de células de medula óssea e implantação de proteína morfogenética óssea (BMP). Este tratamento não deve ser utilizado em fases avançadas (fases III e IV).
Enxerto ósseo autólogo com vasos sanguíneos Os procedimentos mais frequentemente utilizados são o enxerto de fíbula com vasos sanguíneos e o enxerto ósseo ilíaco com vasos sanguíneos, que são adequados para as fases II e III ONFH. Contudo, estes procedimentos podem levar a complicações na área doadora, e são altamente invasivos, têm um longo tempo operativo e variam muito na eficácia.
A enxertia óssea sem vasos sanguíneos é mais comummente utilizada em enxerto ósseo trans-trocantérico de descompressão e em enxerto ósseo trans-femoral de descompressão da cabeça do pescoço. Os métodos de enxerto ósseo incluem enxerto ósseo de compressão, enxerto ósseo de suporte, etc. Os materiais de enxertia óssea utilizados incluem osso esponjoso autólogo, osso aloenxerto e materiais substitutos do osso. Estes procedimentos são adequados à fase II e à fase inicial III ONFH, e são mais eficazes a médio prazo se aplicados adequadamente.
As osteotomias são realizadas para remover a área necrótica da zona de suporte de peso da cabeça femoral e para remover a área não necrótica da zona de suporte de peso. As osteotomias utilizadas na prática clínica incluem osteotomias internas ou externas e osteotomias rotacionais transfemorais. Este método é adequado para a fase II ou para a fase inicial a média III ONFH com necrose moderada, e pode representar um desafio técnico para a artroplastia subsequente.
V. Substituição artificial da articulação Uma vez que a cabeça femoral tenha sofrido um colapso acentuado (fase final III, fase IV, fase V) e a função ou dor articular seja mais grave, a substituição artificial da articulação deve ser escolhida. Para pacientes com menos de 50 anos de idade, a substituição limitada da superfície da cabeça femoral, a substituição da superfície metal-metal ou a substituição da cabeça femoral de dupla acção são opções. Estas artroplastias são procedimentos transitórios que preservam mais osso para posterior revisão, mas cada uma tem as suas próprias indicações, requisitos técnicos e complicações e devem ser escolhidas com cuidado.
A artroplastia demonstrou ser eficaz no ONFH avançado, e é geralmente aceite que as próteses não cimentadas ou híbridas têm melhores resultados a médio e longo prazo do que as próteses cimentadas. A substituição artificial da articulação para necrose da cabeça femoral é diferente da artroplastia para outras doenças, e algumas questões relacionadas devem ser notadas: 1. os pacientes têm vindo a aplicar corticosteróides há muito tempo, ou têm doenças subjacentes que requerem tratamento contínuo, pelo que a taxa de infecção é aumentada; 2. a longo prazo, a ausência de suporte de peso, osteoporose e outras razões levam a uma fácil penetração da prótese no acetábulo; 3. ter efectuado cirurgia para preservar a cabeça femoral pode colocar várias dificuldades técnicas.
Há também: reconstrução da cabeça femoral preenchida com cimento ósseo para remoção de ossos mortos
Além disso, há controvérsia nos círculos académicos relativamente ao tratamento do ONFH assintomático. Alguns estudos sugerem que o ONFH com grande volume necrótico (>30%) e necrose localizada na zona de suporte de peso deve ser tratado agressivamente e não deve esperar que os sintomas apareçam.
Opções de tratamento para diferentes fases de necrose da cabeça femoral
Para a fase 0 ONFH não-traumática, se o diagnóstico for confirmado de um lado e a fase 0 for altamente suspeita do lado oposto, é aconselhável uma observação atenta e recomenda-se um acompanhamento por ressonância magnética de 6 em 6 meses.
Se as fases I ou II ONFH são assintomáticas, sem peso, com lesões <15%, podem ser observadas de perto e acompanhadas regularmente; as pessoas com sintomas ou lesões >15% devem ser activamente tratadas com cirurgia ou medicação de preservação das articulações.
As fases IIIA e IIIB ONFH podem ser tratadas com osteotomia, osteotomia, substituição de superfície limitada, ou tratamento conservador para aqueles com sintomas ligeiros.
Em pacientes de fase IIIC e IV ONFH com sintomas ligeiros e idade jovem, a cirurgia de preservação das articulações pode ser escolhida, enquanto outros pacientes podem optar pela substituição da superfície e artroplastia total da anca.
Avaliação da eficácia
A avaliação da eficácia do ONFH pode ser dividida em avaliação clínica e avaliação por imagem. As alterações clínicas e de imagem não estão completamente sincronizadas no mesmo paciente, pelo que devem ser avaliadas separadamente. A avaliação clínica baseia-se na pontuação da função da anca (por exemplo, pontuação Harris, pontuação SF-36, etc.) e deve ser avaliada caso a caso de acordo com a mesma fase, área de necrose semelhante e o mesmo método de tratamento. A avaliação por imagem pode ser feita usando radiografias com modelos de jardim concêntricos para observar alterações na forma da cabeça femoral, espaço articular e acetábulo. A RM deve ser usada para a avaliação de lesões até à fase II.