1. notar as manifestações normais da gravidez que podem ser facilmente confundidas com a actividade lupus:
(1) Fadiga: durante toda a gravidez.
(2) eritema palmar, rubor facial e “melasma” (hiperpigmentação fotossensível das bochechas e da testa): associado ao aumento do estrogénio.
(3) Queda de cabelo pós-parto: associada a níveis reduzidos de estrogénio.
(4) Dor nas articulações e dores nas costas: associada a laxidão ligamentar fisiológica e lordose lombar.
(5) Frequência respiratória rápida e dispneia: respiração acelerada devido à acção da progesterona nas fases iniciais e dispneia nas fases tardias devido ao aumento do tamanho uterino.
(6) Dor de cabeça: pode ser uma manifestação normal de gravidez.
(6) Dor de cabeça: pode ser uma manifestação normal de gravidez.
(1) Diminuição do limite superior da tensão arterial normal: devido à diminuição da resistência vascular sistémica durante a gravidez normal, a tensão arterial diminui aproximadamente 10 mm Hg;
(2) Diminuição do limite superior da função renal normal: à medida que a gravidez aumenta a taxa de filtração glomerular, a taxa de depuração da creatinina é muitas vezes superior a 100 ml/min;
(3) Aumento do limite superior da proteína urinária normal de 24 horas: mais de 200mg/d é clinicamente significativo, uma vez que a excreção da proteína urinária aumenta para 150-184mg/d na gravidez;
(4) Aumento do limite superior de leucócitos sanguíneos normais e diminuição do limite inferior de plaquetas normais: devido a um aumento de leucócitos (por vezes até 15 x 109/L, principalmente neutrófilos) e a uma ligeira diminuição de plaquetas no final da gravidez.
(5) Elevado limite superior de sedimentação sanguínea normal: aumento fisiológico.
(6) Estado de gravidez hipercoagulável: deficiência de proteína S induzida pela gravidez, aumento da fibrina, factor de coagulação II, factor de coagulação V e trombina, combinado com estase venosa, compressão uterina das veias e repouso no leito.
(7) Aumento do limite superior do complemento normal: aumento da síntese hepática do complemento devido à acção do estrogénio.
3. a gravidez pode contribuir para as erupções de lúpus.
(1) Factores de risco de recaída: alto índice de actividade lupus nos primeiros seis meses de gravidez, múltiplas recaídas antes da gravidez, baixa albumina sérica, altos títulos de anticorpos anti-ds-DNA, proteinúria e descontinuação da hidroxicloroquina.
(2) As recaídas podem ocorrer em qualquer altura da gravidez ou nos meses que se seguem ao parto.
4. lúpus afecta negativamente os resultados da gravidez: Quando os doentes com lúpus engravidam, têm uma maior incidência de aborto, natimorto, parto prematuro, baixo peso à nascença e bebés de peso ultra-baixo do que as mulheres grávidas normais. Os factores de risco incluem actividade lúpica, anticorpos antifosfolípidos positivos, proteinúria, redução das plaquetas, hipertensão, insuficiência renal e a ingestão de grandes quantidades de hormonas.
5. diferenciação da actividade pré-eclâmpsia da actividade lupus.
(1) A pré-eclâmpsia é definida como tensão arterial normal anterior, tensão arterial >140/90 mm Hg após 20 semanas de gestação e proteinúria >0,3 g/24 h. A pré-eclâmpsia grave é definida como hipertensão arterial grave (>160/110 mm Hg), anemia hemolítica microvascular (trombocitopenia, anemia e aumento da desidrogenase láctica), enzimas hepáticas elevadas e dor epigástrica devido a lesão hepática, isquemia do sistema nervoso central devido a dor de cabeça, visão alterada e AVC, e proteinúria maciça e aumento da creatinina sanguínea devido a insuficiência renal. A eclampsia é uma grande apreensão maligna.
(2) Ambos têm sintomas comuns e descobertas laboratoriais (dor de cabeça, hipertensão, proteinúria e hematúria microscópica).
(3) A pré-eclâmpsia está associada a um risco acrescido nas primeiras gravidezes, gravidezes múltiplas e pré-eclâmpsia anterior. A proteinúria é frequentemente repentina, sem artrite, plasmocitose ou alterações cutâneas, e os testes laboratoriais mostram frequentemente um aumento de transaminases, ácido úrico sanguíneo >5,5 mg/dl e excreção urinária baixa de cálcio (<195 mg/d prevê uma sensibilidade de 86% e especificidade de 84%), enquanto que o sedimento urinário (glóbulos vermelhos e brancos, tubular), anti-ADN Actividade LES: frequentemente com lesões cutâneas, artrite e plurite, proteinúria progressiva, sedimento urinário anormal (glóbulos vermelhos e brancos positivos, padrão tubular), teste de Coomb positivo, anticorpos anti-ADN e antiplaquetários positivos, baixo complemento C3 e C4 (o complemento também pode ser normal, pois o estrogénio induz o fígado a (o complemento também pode ser normal uma vez que o estrogénio induz o fígado a sintetizar mais complemento), enquanto as transaminases são normais, o ácido úrico sanguíneo mantém-se inalterado e o cálcio da urina é normal.
6. indicadores de monitorização regulares.
(1) Testes de rotina: testes de rotina de sangue e urina e função hepática e renal.
(2) Outros: complemento C3, C4, CH50, anticorpo anti-dsDNA, anticorpo anti-cardiolipina, anticoagulante lúpico, anticorpo anti-sSA, anticorpo anti-sSB, quantificação da proteína da urina 24h, excreção de cálcio 24h, depuração de creatinina.
(3) Frequência de acompanhamento: 1 a cada 2 semanas após 20 semanas de gravidez e 1 semana após 28 semanas.
7. prevenção da recidiva do lúpus.
(1) Administração de hidroxicloroquina: deve ser continuada após a gravidez sem aumentar a incidência de anomalias fetais e sem afectar o resultado da gravidez.
(2) Azatioprina: o imunossupressor mais seguro durante a gravidez. Não existem enzimas no fígado fetal que metabolizam a azatioprina numa forma activada, o que não aumenta a incidência de anomalias fetais e tem os mesmos efeitos secundários maternos que nos doentes não grávidos com LES.
8. tratamento das erupções de lúpus.
(1) Actividade suave: estão disponíveis pequenas doses de prednisolona (20 mg/d).
(2) Actividade moderada a grave: tratar com doses mais elevadas de prednisona e metilprednisolona e, se necessário, com terapia de choque. A dexametasona ou betametasona não é utilizada. A imunoglobulina intravenosa pode controlar a hematologia do lúpus e a nefropatia e não tem qualquer efeito no resultado da gravidez; a ciclofosfamida é experimentada na nefrite lupus progressiva aguda onde outros tratamentos falharam, mas não deve ser utilizada no início da gravidez devido aos seus efeitos teratogénicos, a menos que a vida da mulher grávida esteja em risco.
9. tratamento de complicações.
(1) Hipertensão: alvo de tratamento 140/90 mmHg, medicamentos de escolha metildopa e labetalol (labetalol), hidrazinopiridazina podem ser utilizados por curtos períodos (propenso a sintomas semelhantes ao lúpus para além de 6 meses), inibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueadores dos receptores da angiotensina II estão contra-indicados (podem causar danos renais fetais irreversíveis). Se estes medicamentos não forem eficazes ou não forem tolerados, podem ser utilizados agentes de segunda linha como a nifedipina (teratogénico em modelos animais, não encontrado em humanos), beta-bloqueadores (o atenolol está fortemente associado à restrição do crescimento intra-uterino, não é claro se outros estão associados à restrição do crescimento intra-uterino) e diuréticos (para reduzir o volume sanguíneo, utilizar diuréticos medulares para manter a função renal).
(2) Síndrome antifosfolípide: heparina subcutânea profiláctica ou heparina de baixa dose molecular e aspirina de baixa dose. Heparina 5000 UI, enoxaparina 30mg ou Dalteparina 2500 UI, todas subcutâneas, 1 vez/12 h. Mudança de heparina molecular baixa para heparina regular 4 semanas antes da data devida, parar a heparina no início do parto ou 8 h antes da cesariana (por medo de hematoma epidural durante o parto sem dor), iniciar a heparina molecular baixa ou combinada com warfarina 12 h após o parto. Anticoagulação com baixa heparina molecular ou combinada com warfarina durante 12 horas pós-parto, anticoagulação de heparina durante 6 semanas pós-parto e aspirina (aspirina) de baixa dose para uso a longo prazo. As mulheres grávidas com LES que têm um historial de trombose devem ser totalmente anticoaguladas. Enoxaparina 1 mg/kg ou tedelparina 100 IU/kg, ambas uma vez a cada 12 horas. No segundo trimestre de gravidez, a heparina regular deve ser administrada subcutaneamente uma vez a cada 8 h para se obter uma Relação Internacional Normalizada (INR) de 2,5.