Com a popularização e melhoria das técnicas de tratamento cirúrgico da espondilose cervical, o tratamento cirúrgico da espondilose cervical tem sido activamente realizado em todas as regiões do país, e têm sido alcançados resultados relativamente bons de tratamento. Contudo, existem ainda alguns problemas no tratamento cirúrgico da espondilose cervical que afectam directamente o efeito curativo global e merecem a nossa atenção e solução.
O diagnóstico diferencial pré-operatório da doença neuronal motora (representada pela esclerose lateral amiotrófica) é o tipo de doença mais comum que precisa de ser diferenciada da espondilose cervical espinal, e as manifestações clínicas das duas têm certas semelhanças. Como coexistem frequentemente, e o prognóstico da primeira afecta directamente o resultado a longo prazo da cirurgia da coluna cervical, deve ser-lhes dada uma atenção especial. A possibilidade de esclerose lateral amiotrófica combinada deve ser considerada se o paciente apresentar atrofia muscular significativa (particularmente atrofia muscular da mão predominantemente intrínseca), sem planos claros de perturbação sensorial e sem disfunção significativa do esfíncter rectal da bexiga, com múltiplos potenciais espontâneos e elevados potenciais de acção na electromiografia, particularmente na mão intrínseca, esternocleidomastoide, músculo sacro-espinhoso e músculo rectal abdominis, sendo sinais característicos. Vários estudos demonstraram que a própria cirurgia pode exacerbar ou acelerar a progressão da doença dos neurónios motores. Portanto, os pacientes com doença combinada de neurónios motores devem ser operados com cautela; para pacientes que não podem excluir a possibilidade de doença combinada de neurónios motores, a electromiografia dos músculos esternocleidomastoidais ou paraspinais do dorso torácico deve ser feita para diagnóstico diferencial.
No trabalho clínico, deve ser prestada atenção para evitar confiar exclusivamente nos exames de TC e RM ao abandono das manifestações clínicas e de exames neurológicos abrangentes e sistemáticos. A cirurgia não pode ser realizada simplesmente através da observação de imagens mostrando compressão da medula espinal ou das raízes nervosas, independentemente das manifestações clínicas. A espondilose cervical neurogénica é o tipo mais comum na prática clínica. Estudos demonstraram que a irritação das raízes nervosas por degeneração discal e trauma secundário com resposta inflamatória, e a irritação física e química das estruturas nervosas por lesão local devido a instabilidade segmentar são as principais alterações patológicas. São tomadas medidas terapêuticas para melhorar a circulação sanguínea nos tecidos que envolvem a coluna cervical, reduzir o edema de raiz nervosa e eliminar a resposta inflamatória.
Tratamento, a cirurgia só é necessária se o paciente se apresentar com.
(1) o tratamento conservador é ineficaz ou recorrente;
(2) Os sintomas são significativos e afectam seriamente a vida e o trabalho do paciente;
(3) Danos graves das raízes nervosas estão presentes.
A descompressão adequada é um dos factores-chave para assegurar a eficácia da cirurgia da coluna cervical. Para aqueles com um ou dois segmentos de compressão da medula espinal sem estenose espinal, lordose cervical ou instabilidade óbvia, a fusão de descompressão anterior é geralmente utilizada. A substituição artificial do disco também pode ser utilizada para aqueles sem degeneração significativa das articulações intervertebrais. Para espondilolistese cervical espinal com estenose espinal limitada e ossificação limitada do ligamento longitudinal posterior, pode ser utilizada a laminectomia subtotal. A descompressão anterior é uma descompressão directa e deve remover todos os compressores, incluindo hérnias discais, esporas posteriores e ligamentos longitudinais posteriores hipertrofiados. Nos casos em que um disco se tenha projectado no canal espinal, o ligamento longitudinal posterior deve ser dissecado para remover o tecido do disco livre. A cirurgia anterior pode também restaurar a altura do espaço intervertebral, restabelecer a curvatura da coluna cervical e eliminar a instabilidade segmentar.
A remoção da articulação do levator não é normalmente necessária, pois embora a hiperplasia da articulação do levator seja uma das causas de estenose do canal radicular do nervo, as causas mais significativas são a perda de altura do espaço intervertebral e a hérnia de disco. Os sintomas radiculares causados pela estenose radicular podem ser eliminados removendo o disco e reconstruindo a altura do espaço intervertebral. A utilização de um espaçador intervertebral pode ser muito eficaz na restauração da altura do espaço intervertebral, mas deve ser evitada uma dispersão excessiva, uma vez que isto pode levar à sobrecarga das pequenas articulações e a uma pressão excessiva dentro dos discos segmentares adjacentes.
Considerações para a tomada de decisões sobre o tratamento cirúrgico da espondilose cervical
O tratamento cirúrgico da espondilose cervical requer uma consideração abrangente a fim de tomar boas decisões de tratamento, e o autor acredita que existem nove áreas a considerar.
(1) Em primeiro lugar, existe alguma indicação de cirurgia? Para o tipo de espondilose cervical da medula espinal, a cirurgia deve ser realizada activamente o mais cedo possível; para o tipo neurogénico, a cirurgia só deve ser considerada se os sintomas forem graves, recorrentes, afectando a vida e o trabalho, e se os resultados não forem bons após 3 meses de tratamento conservador regular; para o tipo de artéria vertebral claramente diagnosticada e tipo simpático, a cirurgia também deve ser realizada se os sintomas forem graves, recorrentes e ineficazes após tratamento conservador.
(2) Escolher a via anterior ou posterior? A escolha das abordagens anterior e posterior da espondilose cervical medular inferior tem sido controversa durante muitos anos, mas é geralmente aceite que a descompressão anterior é apropriada em casos de compressão da medula espinal anterior num segmento; a descompressão posterior é apropriada em casos de compressão multi-segmentária, especialmente em casos de estenose espinal de desenvolvimento combinado (a descompressão superior e inferior deve estender-se para além de um ou dois segmentos da lesão). Existem diferentes pontos de vista académicos sobre se se deve realizar uma descompressão anterior-posterior em uma fase ou uma descompressão em duas fases em pacientes com compressão significativa da medula cervical anterior-posterior, mas o autor acredita que a cirurgia faseada deve ser realizada em casos de saúde geral deficiente, idade avançada e doença concomitante mais grave, e que a segurança não deve ser desconsiderada a fim de estar na moda. De facto, a maioria dos pacientes requer apenas uma descompressão de laminoplastia posterior quando existem múltiplos segmentos com compressão severa da medula espinal anterior e posterior.
(3) É necessária uma fixação interna? A fixação interna deve ser escolhida se múltiplas ressecções subtotais do corpo vertebral forem realizadas anteriormente para prevenir o prolapso de grandes implantes; caso contrário, deve ser considerada a acessibilidade do paciente. A cirurgia de descompressão posterior geralmente não requer fixação interna se não houver instabilidade significativa.
(4) Os procedimentos mais seguros e relativamente simples (segmentos cervicais superiores e cervicotorácicos) devem ser considerados. No caso da compressão anterior da medula espinal no segmento cervical superior (C1-C3) (especialmente em combinação com a OPLL cervical multisegmental), a descompressão posterior pode ser considerada primeiro (com bons resultados na maioria dos pacientes), considerando a dificuldade, risco e complicações da descompressão e fixação através da abordagem anterior. Se a descompressão posterior não for bem sucedida, então uma descompressão e fixação anterior através da abordagem anterior oral e/ou lateral da coluna cervical superior pode ser considerada na segunda fase (de facto, tais pacientes raramente concordam com uma segunda operação). Na maioria dos casos, a compressão anterior da medula espinal na junção cervicotorácica (C7-T1) não requer a divisão do esterno para exposição, descompressão e fixação, e a operação pode ser completada com sucesso com extensão posterior do pescoço por elevação da parte posterior do ombro;
(5) O número de segmentos e a largura da compressão devem ser analisados para determinar a extensão e largura da descompressão;
(6) Para determinar qual dos múltiplos segmentos da medula espinal anterior é a causa dos sintomas ou a principal causa da lesão, e para decidir se se deve concentrar na descompressão ou na simples fusão de enxertos ósseos;
(7) Devem ser escolhidas técnicas minimamente invasivas, se tecnicamente viáveis;
(8) A escolha do implante deve ser feita com base na sua acessibilidade e a que preço;
(9) Escolha um procedimento especializado e comprovado, se possível, com base nos seus pontos fortes técnicos. Resumindo, para cada paciente, ao escolher um método cirúrgico específico, devemos ter em conta o tipo de início, idade, ocupação, localização e extensão da lesão, o segmento comprimido principal entre múltiplos segmentos comprimidos, onde a compressão anterior e posterior é predominante, a tolerância sanitária, o ambiente hospitalar e as condições objectivas, e a proficiência técnica do próprio cirurgião, e depois escolher o procedimento cirúrgico mais adequado. É importante não ignorar outros factores na procura de novidade.