Tratamento estandardizado da gota
Resumo: O tratamento estandardizado da gota é muito importante. Em primeiro lugar, é necessária uma avaliação abrangente da condição do doente, incluindo os níveis de ácido úrico no sangue e de ácido úrico 24 horas, presença de cálculos de gota, frequência de ataques de gota, se os rins estão envolvidos, quaisquer comorbilidades e metabolismo do ácido úrico, para seleccionar o plano de tratamento adequado e a medicação de acordo com a condição. Quando ocorrem ataques de gota, o tratamento anti-inflamatório e analgésico é o foco principal, e uma dosagem precoce e adequada é mais importante do que a escolha de medicamentos. No decurso do tratamento de redução do ácido úrico, o tratamento não-farmacológico é enfatizado como a base, mantendo o cumprimento contínuo dos padrões de ácido úrico é a chave, e a prevenção de ataques de gota pode melhorar a conformidade do tratamento.
Nos últimos anos, com a melhoria do nível de vida e mudanças no estilo de vida, a incidência da gota, historicamente uma doença de afluência, tem vindo a aumentar, tendo a sua incidência na China aumentado de 0,33% em 1998 para 1,34% em 2003, e tornou-se uma doença comum nos ambulatórios de reumatologia. Ao mesmo tempo, a profissão médica tem realizado muitas pesquisas sobre gota nos últimos anos, e fez grandes progressos em muitos aspectos, tais como a estratégia de tratamento da gota, o desenvolvimento de novos fármacos e o uso de fármacos tradicionais. Este documento procura alcançar o objectivo de padronizar o tratamento da gota através da análise das questões-chave no tratamento da gota.
I. Avaliação correcta do estado do doente
A estratégia de tratamento da gota mudou de uma simples terapia para reduzir o ácido úrico e aliviar a dor para uma gestão abrangente da doença da gota. As estratégias de tratamento variam de acordo com o estado do paciente, pelo que o primeiro passo é avaliar o estado do paciente. Isto inclui o nível de ácido úrico no sangue do paciente, se a gota é recorrente, se há pedras de gota, se há destruição articular, se há envolvimento renal, se há comorbilidades, se há factores secundários, e se o metabolismo do ácido úrico é aumentado ou diminuído. A interpretação correcta dos níveis de ácido úrico no sangue deve primeiro esclarecer o significado clínico dos níveis de ácido úrico no sangue do paciente (ver Quadro 1).
II. estratégia de tratamento correcta
1. o tratamento não-farmacológico é a base do tratamento da gota
O tratamento não farmacológico é tão importante como o tratamento farmacológico no tratamento da gota, incluindo a educação do paciente, o controlo da dieta, a perda de peso, a cessação do tabagismo e o controlo das comorbilidades. O controlo da dieta é crucial no tratamento de redução do ácido úrico. Um controlo rigoroso da dieta pode reduzir os níveis de ácido úrico no sangue em 1mg/dl.
2. tratamento preventivo da gota
A prevenção de ataques de gota é crucial no tratamento com medicamentos que reduzem o ácido úrico. Todos os medicamentos que reduzem o ácido úrico devem ser iniciados em pequenas doses e gradualmente aumentados a fim de reduzir suavemente o ácido úrico no sangue; em segundo lugar, os medicamentos profiláticos anti-inflamatórios e analgésicos como pequenas doses de colchicina ou AINEs devem ser utilizados em combinação no início do tratamento que reduz o ácido úrico. A duração da profilaxia varia de um país para outro, de pelo menos 1 mês de acordo com as nossas directrizes a 6-12 meses de acordo com as directrizes EULAR, enquanto que as directrizes ACR recomendam que a profilaxia deve ser continuada para aqueles com sintomas de gota (dentro de 3 meses após a gota aguda, pedras de gota, artrite gotosa crónica), e para aqueles sem estes sintomas, durante pelo menos 6 meses. Para aqueles sem estes sintomas, a profilaxia deve ser dada durante pelo menos 6 meses. Na prática clínica, a duração do tratamento profiláctico não deve ser generalizada, mas deve ter em conta o risco de ataques recorrentes de gota, o custo do tratamento profiláctico, efeitos adversos e benefícios.
3. o cumprimento sustentado dos objectivos de ácido úrico
De acordo com as últimas directrizes, o objectivo do tratamento da gota é a “cura”, mas isto é muito difícil de alcançar na prática clínica. Atingir um alvo de ácido úrico sanguíneo sustentado é a chave para o tratamento da gota, e o controlo a longo prazo do ácido úrico abaixo de <6mg/dl não só dissolve os cristais de urato existentes, como também impede a formação de novos cristais. Quanto mais baixo for o nível de ácido úrico no sangue, menor será a taxa de recorrência da gota. Os doentes com um nível de ácido úrico no sangue de <300μmol/L têm uma taxa de recorrência inferior a 10%, enquanto que aqueles com um nível de ácido úrico no sangue de >540μmol/L têm uma taxa de recorrência de até 80%. Além disso, a taxa de dissolução do cálculo da gota é mais rápida quando os níveis de ácido úrico no sangue são mantidos abaixo dos 240 μmol/L, com os pacientes a terem uma dissolução completa do cálculo da gota dentro de uma média de 20 meses. Portanto, manter os níveis de ácido úrico sanguíneo a longo prazo é a chave para tratar a gota.
Três, a escolha correcta dos medicamentos
1. tratamento medicamentoso de fase aguda
Na fase aguda da gota, o tratamento anti-inflamatório e analgésico é o pilar principal. Para a escolha de drogas no período de ataque agudo, as directrizes do ACR recomendam drogas de primeira linha como AINSIDA, colchicina e glucocorticóides, e as directrizes chinesas recomendam drogas de primeira linha como AINSIDA e colchicina. O momento do uso de drogas é agora considerado mais importante do que o tipo de droga, e quanto mais cedo melhor, de preferência dentro de 24 horas após o início do ataque, e a classe de drogas da NSAIDS deve ser aplicada em doses adequadas. A colchicina já não é recomendada na dose tradicionalmente elevada, mas em pequenas doses, ou seja, uma dose de carga de 1mg após um ataque agudo, seguida de 0,5mg 1h mais tarde e até 0,5mg maré 12h mais tarde. Para pacientes refractários, podem ser considerados inibidores anti-TNF-α, tramadol, cianoplasma, etc.
2.Uric terapia com medicamentos que reduzem a acidez
O momento da aplicação de fármacos que reduzem o ácido úrico deve ser notado: para o primeiro ataque agudo de gota, os pacientes não adicionam temporariamente fármacos que reduzem o ácido úrico, uma vez adicionados, o segundo ataque não pára os fármacos, isto é consistente com os pontos de vista das directrizes nacionais. A visão tradicional é que durante um ataque agudo, a analgesia e os medicamentos anti-inflamatórios devem ser o pilar principal e que os medicamentos que reduzem o ácido úrico não devem ser adicionados temporariamente. Em contraste, as directrizes do ACR de 2012 sugerem pela primeira vez que a medicação para a redução do ácido úrico pode ser iniciada durante um ataque agudo de gota com tratamento anti-inflamatório e analgésico adequado. Alguns RCTs confirmaram que a adição de tratamento com alopurinol ao tratamento com indometacina durante a fase aguda da gota não afecta o alívio da dor [8], mas não existem RCTs com amostras maiores para confirmar ainda mais este ponto de vista. Para a gota crónica sem períodos intermitentes, a terapia analgésica anti-inflamatória deve ser adicionada aos medicamentos para a redução do ácido úrico.
Selecção de medicamentos para a terapia de redução do ácido úrico: o estado do ácido úrico 24 horas deve ser medido antes de se iniciar a terapia de redução do ácido úrico para determinar o metabolismo do ácido úrico do paciente e orientar a selecção de medicamentos. Para uma excreção pobre de ácido úrico e a maior parte da gota em fase inicial a média, a excreção de ácido úrico é a base; para uma síntese excessiva de ácido úrico e a maior parte da gota em fase média a tardia, a inibição da síntese de ácido úrico é a base.
Entre as drogas excretoras de ácido úrico disponíveis, a benzbromarona deve ser preferida pelas seguintes razões.
(1) Eficácia definida: a sua eficácia é significativamente melhor do que a do probenecid, com 92% e 65% atingindo a taxa alvo respectivamente; e a sua eficácia é também melhor do que a do alopurinol: 52% e 26% atingindo a taxa alvo respectivamente.
(2) Baixos efeitos secundários: baixo requisito de função renal, Ccr>25ml/min, em comparação com Ccr>80ml/min para probenecid.
(3) Poucas interacções medicamentosas: apenas a hidralazina e a benzosulfanilona reduzem a excreção de ácido úrico da benzbromarona. RDEA-594, um agente excretor de ácido úrico de segunda geração, ainda não está disponível e tem um modo de acção semelhante à benzbromarona, com a característica notável de não ter hepatotoxicidade.
O alopurinol é normalmente utilizado para inibir a síntese de ácido úrico e deve ser iniciado em pequenas doses e aumentado lentamente, começando a uma dose não superior a 100mg/d. Os doentes com CKD moderada a grave devem começar com uma dose menor (50mg/d) e aumentar gradualmente até mais de 300mg/d, na ausência de reacções alérgicas. A dose deve ser reduzida em doentes com insuficiência renal e está contra-indicada em Ccr <15ml/min. As reacções adversas ao alopurinol devem ser consideradas. A síndrome de hipersensibilidade grave (síndrome de Stevens-Johnson, epidermólise bolhosa tóxica, etc.) pode ocorrer em aproximadamente 5% dos pacientes, com uma taxa de mortalidade de 20%-25%. Os factores de risco para reacções de hipersensibilidade incluem insuficiência renal, diuréticos tiazídicos, e a positividade do gene HLA-B*5801 é de 6-12% em asiáticos, pelo que o ACR de 2012 recomenda que o HLA-B*5801 seja testado rapidamente antes da utilização de alopurinol em asiáticos, e está contra-indicado naqueles que são positivos, e que o gene seja testado antes da administração quando disponível (implementado em Taiwan em 2008).
Outro inibidor da xantina oxidase, o febuxostat, foi aprovado para comercialização pela FDA em 2009 e introduzido na China em 2013, tendo sido classificado como um fármaco de primeira linha para a redução do ácido úrico pela EULAR e ACR. Em comparação com o alopurinol, o febuxostato tem vantagens distintas[10]: não tem uma espinha dorsal parecida com a purina e raramente causa síndrome alérgica fatal, especialmente para doentes alérgicos ao alopurinol; inibe tanto a xantina oxidase oxidativa como redutora e tem um efeito inibidor mais forte na produção de ácido úrico; não requer ajuste de dose para insuficiência hepática ou renal ligeira a moderada e é mais seguro na insuficiência renal. É eficaz, seguro e bem tolerado em doentes que não são adequados para o tratamento com alopurinol. Contudo, não é adequado para doentes com danos hepáticos graves (metabolismo hepático), doença arterial coronária e insuficiência cardíaca.
Para a gota refratária, pode ser considerada uma combinação de duas drogas que reduzem o ácido úrico, geralmente uma droga excretora de ácido úrico mais um inibidor da produção de ácido úrico, mas a combinação de drogas semelhantes não é recomendada.
Para pacientes com comorbilidade, pode ser utilizado um “duplo golpe” de drogas excretoras de ácido úrico. A droga anti-hipertensiva coxsartan pode aumentar a taxa de excreção de ácido úrico em 30% inibindo a reabsorção de ácido úrico no túbulo proximal; o fenofibrato pode promover a excreção de ácido úrico enquanto reduz os triglicéridos, resultando numa diminuição de 15-30% do ácido úrico no sangue; para pacientes com hiperlipidemia combinada e doença arterial coronária, pode ser utilizada atorvastatina, que não só reduz o colesterol como também o ácido úrico em 6,4-8,2%.
Além disso, um novo medicamento que promove a decomposição do ácido úrico, Prescriptive, foi comercializado no estrangeiro. Ao decompor o ácido úrico no corpo, esgota rapidamente a piscina de ácido úrico e baixa os níveis de ácido úrico no sangue. A sua vantagem excepcional é que as pedras de gota desaparecem rapidamente. No entanto, a incidência de reacções de infusão na aplicação clínica é elevada em cerca de 8-11%. Além disso, a frequência dos ataques agudos de gota induzidos pelo uso da droga é um problema importante que limita o seu uso. Por esta razão, Precahi é actualmente utilizado apenas em pacientes adultos com gota refratária que não responderam à terapia convencional de redução do ácido úrico.
Em resumo, manter um nível consistente de ácido úrico no sangue é o núcleo do tratamento da gota, e é o objectivo do tratamento e da garantia de recuperação. A chave para alcançar este objectivo é enfatizar o controlo dietético, a selecção de fármacos apropriados para a redução do ácido úrico e o fornecimento de tratamento anti-inflamatório e analgésico atempado durante ataques agudos. Além disso, a orientação do estilo de vida e o tratamento das comorbilidades deve ser enfatizada.