O hipotiroidismo congénito (hipotiroidismo) é uma das doenças endócrinas pediátricas mais comuns que causam atrasos mentais e físicos nas crianças e é evitável e tratável. Como o hipotiroidismo congénito pode não ter sintomas clínicos ou ter sintomas clínicos ligeiros durante o período neonatal, o rastreio em grupo dos recém-nascidos é o principal método para a detecção precoce do hipotiroidismo congénito. O rastreio de recém-nascidos com hipotiroidismo congénito tem sido conduzido desde 1981, e a taxa nacional de cobertura do rastreio ultrapassou 60%, com uma taxa de prevalência de cerca de 1 em 2050. A fim de padronizar o diagnóstico e tratamento da doença, o Ministério da Saúde promulgou a Especificação Técnica para o rastreio de recém-nascidos (Edição 2010) em 2010. Com base no quadro desta especificação, este artigo propõe um maior consenso operacional sobre o rastreio de recém-nascidos para hipotiroidismo congénito, análise dos resultados do rastreio, diagnóstico e gestão, e acompanhamento. Definição e classificação etiológica O hipotiroidismo congénito é uma doença congénita causada pela produção inadequada de hormonas da tiróide ou defeitos nos seus receptores, que, se não for tratada após o nascimento, leva ao retardamento do crescimento e atraso mental. O hipotiroidismo congénito pode ser classificado como primário ou secundário, de acordo com a parte da doença que está presente. O hipotiroidismo primário é o resultado de uma doença da própria glândula tiróide. Caracteriza-se por um aumento da hormona estimulante da tiróide sanguínea (TSH) e uma diminuição da hormona tiróide livre (FT4), sendo as anomalias congénitas da glândula tiróide a causa mais comum; o hipotiroidismo secundário, em que a lesão se localiza no hipotálamo e na hipófise, é também conhecido como hipotiroidismo central e caracteriza-se por uma diminuição da FT4 e uma TSH normal ou diminuída. Existe também uma forma de hipotiroidismo periférico, que é causado por um defeito no funcionamento dos receptores da hormona tiroidiana e é relativamente raro. O hipotiroidismo congénito divide-se em hipotiroidismo persistente e hipotiroidismo temporário. O hipotiroidismo persistente refere-se a uma deficiência persistente de hormonas da tiróide que requer uma terapia de substituição vitalícia, enquanto o hipotiroidismo temporário refere-se a uma deficiência temporária de produção de hormonas da tiróide à nascença devido a várias razões, tais como a mãe ou a criança biológica, com o regresso à função tiroideia normal. A etiologia e classificação do hipotiroidismo congénito estão detalhadas no Quadro 1. Algumas crianças com níveis elevados de TSH e FT4 normal são encontradas no rastreio de recém-nascidos e na prática clínica e são referidas como hiper-TSHémicas. O curso clínico da hiperTSHemia pode ser um regresso à TSH normal, persistência da hiperTSHemia e maior elevação da TSH com uma diminuição dos níveis de FT4 para um estado hipotiroidal. A maioria das crianças com hipotiroidismo congénito nascem sem sintomas clínicos ou com sintomas clínicos ligeiros, mas uma história cuidadosa e um exame físico revelam frequentemente pistas suspeitas, tais como baixo movimento fetal na gravidez da mãe, parto tardio, bebés enormes, e após o nascimento, icterícia pesada ou atrasada, letargia, pouco choro, choro baixo, entorpecimento, má sucção, padrão de pele (má circulação periférica do sangue), grandes halos anterior e posterior, e uma grande auréola anterior e posterior. face inchada, grandes halos anteriores e posteriores, obstipação, distensão abdominal, hérnia umbilical, ritmo cardíaco lento e sons cardíacos baços. Se o hipotiroidismo central for combinado com outras deficiências da hormona pituitária, pode manifestar-se como hipoglicemia, pénis pequeno, criptorquidismo e anomalias da linha média facial, tais como lábio leporino fendido, palato fendido e displasia do nervo óptico. As principais manifestações clínicas na infância e infância são o retardamento mental e o fraco desenvolvimento físico. As crianças têm frequentemente uma estatura curta severa e podem ter uma aparência facial peculiar (grande espaçamento dos olhos, ponte nasal colapsada, lábios grossos e língua grande, rosto amarelo pálido), pele áspera, edema mucoso, falta de resposta, hérnia umbilical, distensão abdominal, obstipação, bem como baixa função cardíaca e digestiva e anemia. Diagnóstico I. Rastreio neonatal O hipotiroidismo congénito tem uma prevalência elevada e é na sua maioria não específico no período neonatal. Se o tratamento for iniciado após o início clínico, irá afectar o desenvolvimento intelectual e físico da criança. Por conseguinte, o rastreio de grupo de recém-nascidos é essencial para a detecção precoce e diagnóstico precoce. O Ministério da Saúde especifica que o método de rastreio para o hipotiroidismo congénito em recém-nascidos é tirar sangue do calcanhar de um recém-nascido de termo completo dentro de 72h após o nascimento, dentro de 7d e com amamentação adequada, e colocar uma gota sobre uma almofada de papel de filtro especial para determinar o valor TSH do papel de filtro do sangue seco. Este método só pode detectar hipotiroidismo primário e hiper-TSH, mas não o hipotiroidismo central, elevação retardada do TSH, etc. Alguns países utilizam simultaneamente o rastreio T4+TSH a nível internacional, mas o custo do rastreio é elevado. Devido a diferenças técnicas e individuais, cerca de 5% das crianças com hipotiroidismo congénito não são detectadas pelo sistema de rastreio de recém-nascidos. Portanto, em casos de rastreio negativo, os clínicos devem ainda recolher sangue para voltar a verificar a função tiroideia se houver sintomas suspeitos. Os recém-nascidos gravemente doentes ou aqueles que receberam transfusões de sangue podem ter resultados negativos falsos e devem ser testados de novo, se necessário. Os bebés de baixo ou muito baixo peso à nascença podem ter um aumento retardado do TSH devido ao estabelecimento retardado do feedback no eixo hipotalâmico-hipófise-tiróide. Para evitar falsos negativos nos recém-nascidos, o sangue pode ser novamente colhido 2-4 semanas após o nascimento ou quando o peso exceder 2500g para determinar o TSH e o FT4. Os testes de confirmação medem o soro FT4 e o TSH. A concentração de FT4 não é afectada pelo nível de TBG. Se o TSH aumenta e o FT4 diminui, o hipotiroidismo congénito é diagnosticado. Se a TSH do sangue aumentar e a FT4 for normal, é feito um diagnóstico de hiper TSHemia. Se o TSH for normal ou reduzido e o FT4 for reduzido, o diagnóstico é de hipotiroidismo secundário ou central. Outros testes auxiliares 1. ultra-som da glândula tiróide: pode avaliar o desenvolvimento da glândula tiróide, mas é menos sensível do que a imagem ectópica da tiróide na determinação da tiróide ectópica, e o bócio indica frequentemente a síntese hormonal da tiróide ou deficiência de iodo. 2. a captação e imagem de nuclídeos transmissores da tiróide: o Iodo 123 (I-123) ou tecnécio 99m (Tc99m) é normalmente utilizado para a imagem de nuclídeos da tiróide em recém-nascidos devido à baixa reflexividade. Deve ter-se o cuidado de não atrasar o início do tratamento devido a este teste. A imagem de radionuclídeo da glândula tiróide é utilizada para determinar a localização, tamanho, desenvolvimento e captação da glândula tiróide. A falta de captação da tiróide combinada com ultra-sons pode identificar uma deficiência da tiróide. A falta de absorção da tiróide também pode ser devida a deficiência do gene TSH beta ou defeitos dos receptores, distúrbios do transporte de iodo ou a presença do TRB-Ab materno. A combinação da ecografia da tiróide com tiroglobulina sérica e o teste TRB-Ab permitirá uma análise e determinação mais profundas da causa do hipotiroidismo congénito. Se um exame nuclear sugerir um aumento da glândula tiróide, é necessário excluir um distúrbio de síntese da tiróide, combinado com mais testes de excreção de perclorato para clarificar os defeitos de oxidação e organização do iodo na glândula tiróide. 3. radiografias: a ossificação retardada do fémur distal em ortopantomografias do joelho em recém-nascidos sugere um possível hipotiroidismo intra-uterino. As radiografias do pulso em crianças de tenra idade e crianças podem mostrar um atraso acentuado na maturação óssea. 4. medida da tiroglobulina (Tg): Tg reflecte a presença e actividade do tecido da tiróide e é significativamente mais baixa em crianças com hipotiroidismo do que nos controlos normais. A falta de absorção de iodo na glândula tiróide e um Tg elevado sugerem a presença de uma glândula tiróide e requer a consideração de uma mutação no receptor TSH, uma perturbação do transporte de iodo ou a presença de TRB-Ab materno em vez de displasia da tiróide. 5. anticorpos anti-tiróide: o receptor TSH que bloqueia os anticorpos produzidos por mães com doença auto-imune da tiróide pode afectar o desenvolvimento e função da tiróide fetal através da placenta. 5% das mulheres em idade gestacional com doença auto-imune da tiróide podem ter anticorpos anti-tiroglobulina ou peroxidase, mas a positividade TRB-Ab é rara. TRB-Ab pode causar hipotiroidismo transitório. 6. testes genéticos: Só realizados se houver um histórico familiar ou outros testes que sugiram algum tipo de hipotiroidismo defeituoso. Mutações nos genes TTF-1, TTF-2 e PAX8 foram relatadas em apenas 2% dos casos de displasia da tiróide, e a causa é desconhecida na maioria das crianças. 7. outras investigações: análises sanguíneas de rotina, bioquímica da função hepática, perfil enzimático cardíaco, lípidos em crianças com diagnóstico e tratamento atrasados; RM do componente hipotalâmico-hipófise e outras análises hormonais hipofisárias em crianças com hipotiroidismo secundário. O tratamento do hipotiroidismo congénito primário ou secundário deve ser feito logo que o diagnóstico seja confirmado. Nos casos em que os resultados iniciais do teste de rastreio do recém-nascido mostram um valor TSH superior a 40mU/L em papel de filtro de sangue seco, e onde a ecografia mostra uma glândula tiróide ausente ou subdesenvolvida, ou onde há sinais e sintomas clínicos de hipotiroidismo congénito, a levothyroxina de sódio (terapia L-T4) pode ser iniciada imediatamente sem esperar pelos resultados do teste de sangue venoso. Os recém-nascidos positivos que não cumpram os critérios acima mencionados devem aguardar os resultados da análise ao sangue venoso antes de decidir se devem ou não dar tratamento. A dose inicial de tratamento para o hipotiroidismo congénito no período neonatal é de 10-15ug/(kg*d) dada oralmente uma vez por dia para normalizar o FT4 e TSH o mais rapidamente possível, de preferência no prazo de duas semanas após o tratamento para o FT4 e no prazo de quatro semanas para o TSH. Para crianças com doenças cardíacas congénitas graves, a dose inicial de tratamento deve ser reduzida. A dose de tratamento deve ser ajustada de acordo com as concentrações de FT4 e TSH no sangue, fazendo um teste de sangue repetido 2 semanas após o tratamento. No acompanhamento subsequente, a dose de manutenção da hormona tiroidiana precisa de ser individualizada. A dose de L-T4 deve ser ajustada de acordo com os valores de FT4 e TSH do sangue venoso, normalmente 5-10ug/(kg*d) na infância, 5-6ug/(kg*d) entre 1 e 5 anos de idade e 4-5 ug/(kg*d) entre 5 e 12 anos de idade, enquanto a sobredosagem pode resultar no encerramento prematuro das suturas cranianas e no hipertiroidismo em crianças. A dose deve ser reduzida prontamente e revertida em 4 semanas. Para crianças pequenas, os comprimidos de L-T4 devem ser esmagados e dados numa colher com um pouco de água ou leite, não numa garrafa, e não devem ser dados ao mesmo tempo que alimentos ou medicamentos que possam reduzir a absorção de tiroxina, tais como leite de soja, ferro, cálcio, colestiramina, fibra e tioglicolato de alumínio. Para hiper TSHemia com TSH superior a 10mU/L e FT4 normal, o tratamento deve ser dado àqueles cuja TSH permanece elevada após revisão. A dose terapêutica inicial de L-T4 pode ser reduzida conforme apropriado e ajustada de acordo com os níveis de TSH após 4 semanas. A gestão de bebés com um TSH consistentemente elevado de 6-10 mU/L ainda é controversa e o TSH pode ser fisiologicamente elevado durante os primeiros meses de vida. Os bebés com esta condição precisam de ser acompanhados de perto para a função tiroideia. Para aqueles com medições normais de FT4 e TSH e T4 total reduzido, o tratamento geralmente não é necessário. Isto é mais frequentemente visto em deficiência de TBG, bebés prematuros ou quando o recém-nascido tem uma infecção. Em crianças pequenas e crianças mais velhas com hipotiroidismo hipotalâmico-hipófise, o tratamento com L-T4 deve ser iniciado em doses baixas. Se estiver presente uma insuficiência glucocortical adrenal, é necessária uma terapia concomitante de corticosteróides fisiologicamente necessária para prevenir uma falha adrenocortical súbita. Se forem identificadas outras deficiências hormonais endócrinas, deve ser administrada uma terapia de substituição. São necessárias verificações regulares de seguimento das concentrações de FT4 e TSH para ajustar a dose de terapia L-T4. A primeira reconfirmação é efectuada 2 semanas após o tratamento. Se houver quaisquer anomalias, a dose de L-T4 deve ser ajustada e novamente verificada a 1 mês, a cada 2-3 meses até 1 ano de idade, 3-4 meses acima de 1 ano de idade e 6 meses acima de 3 anos de idade, e após uma mudança de dose, e uma avaliação do desenvolvimento físico deve ser realizada ao mesmo tempo. Algumas crianças com hiper-TSHemia podem ter aumentado a FT4 durante o acompanhamento, e a dose de L-T4 tomada deve ser gradualmente reduzida até ser descontinuada para observação. Crianças com hipotiroidismo congénito com desenvolvimento anormal da tiróide requerem tratamento vitalício. Outras crianças podem tentar parar de tomar o medicamento durante 1 mês após 2-3 anos de tratamento regular e ter a sua função tiroidiana, ultra-som da tiróide ou imagens de radionuclídeo da tiróide revistas. As crianças em doses mais elevadas de tratamento podem ser testadas reduzindo a dose para metade e voltar a testar após 1 mês se estiverem sem o medicamento. Se o TSH for aumentado ou se o FT4 for diminuído, deve ser dado tratamento de tiróide vitalício. Se a função tiroideia for normal, a criança é considerada temporariamente hipotiróide. Continuar a descontinuar a droga e fazer um acompanhamento regular durante mais de 1 ano, notando que em algumas crianças a TSH irá aumentar novamente. O prognóstico é que factores como o início precoce do tratamento, a dose inicial de L-T4 e a adesão à terapia de manutenção até aos 3 anos de idade estão intimamente relacionados com o nível final de inteligência da criança. O tratamento deve ser iniciado o mais cedo possível nas crianças recém-nascidas rastreadas para corrigir o estado hipotiróide a tempo de evitar danos no sistema nervoso central. Se o tratamento adequado for iniciado dentro de 2 semanas após o nascimento, a maioria das crianças com hipotiroidismo congénito terá um desenvolvimento neurológico e intelectual quase normal. A maioria das crianças com hipotiroidismo detectado por rastreio neonatal têm um bom prognóstico com tratamento precoce. Aqueles com detecção e tratamento tardios podem gradualmente alcançar os seus pares em termos de desenvolvimento físico, mas os atrasos de desenvolvimento neurológico e mental são irreversíveis. Em casos graves de hipotiroidismo congénito, podem ainda ocorrer sequelas neurológicas, mesmo naqueles tratados precocemente. Algumas crianças com tratamento retardado podem ter diferentes graus de défice de audição, fala, manipulação e respostas cognitivas, mesmo que o seu desenvolvimento mental não seja significativamente retardado.