Aforismo 1.
O padrão de ouro para o diagnóstico da gota é a descoberta de cristais de urato em fluido articular ou nódulos sedimentares, enquanto que as características típicas da erupção, tratamento eficaz da colchicina, hiperuricemia e/ou TAC e ultra-sons de dupla energia podem ajudar no diagnóstico precoce.
Aforismo 2.
Antes do tratamento da gota, é importante conhecer a presença de factores secundários e avaliar a gravidade da doença: (1) qual a verdadeira altura do ácido úrico sanguíneo, qual a excreção de ácido úrico 24h, etc.; (2) a presença de insuficiência renal, perturbações hematológicas, historial de medicação a longo prazo, envenenamento por chumbo, etc.; (3) o estado da artrite, o grau de dor, o número de articulações envolvidas, se há ataques recorrentes e destruição das articulações; (4) a presença de cálculos visíveis da gota; (5) a presença de comorbidades como a hipertensão, doenças cardiovasculares e diabetes mellitus.
Os especialistas chegaram a um consenso de que o tratamento com ácido úrico é necessário para ácido úrico sanguíneo acima de 9 mg/dl (540umol/L), independentemente de a condição ser hiperuricemia assintomática ou gota, e independentemente da presença de factores de risco cardiovascular. O tipo de droga que reduz o ácido úrico escolhido é determinado pela excreção do ácido úrico.
Durante um ataque agudo de gota, 30% dos doentes experimentarão ácido úrico normal no seu sangue devido a factores tais como secreção excessiva de corticosteróides para promover a excreção de ácido úrico em resposta ao stress, interrupção dos diuréticos e retirada do álcool. Recomenda-se, portanto, testar o ácido úrico sanguíneo durante os ataques sem gota.
Aforismo 3.
O tratamento não farmacológico é a base do tratamento da gota e inclui educação, exercício, perda de peso, dieta pobre em purina, cessação do tabagismo e álcool, e beber muita água para manter uma produção adequada de urina. Embora uma dieta controlada só possa reduzir o ácido úrico em 1mg/dl, ainda é importante e o tratamento não farmacológico deve ser utilizado durante todo o tratamento da gota.
Estudos no estrangeiro confirmaram que a carne, marisco, cerveja, vinho branco e bebidas açucaradas podem aumentar o ácido úrico sanguíneo, e que um vinho tinto e produtos lácteos adequados podem reduzir ligeiramente o risco de ataques de gota. Além disso, uma dieta adequada de vegetais ricos em purina não aumenta o risco de ataques de gota.
Aforismo 4.
Para ataques agudos de gota, as nossas directrizes preferem colchicina e anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), com colchicina a ser utilizada em pequenas doses e AINEs a ser utilizada em doses completas e duplicada no primeiro dia. Os glucocorticosteróides tópicos também podem ser aplicados topicamente na articulação, e os analgésicos tópicos são mais eficazes em combinação com analgésicos orais. O tempo de administração é importante, quanto mais cedo melhor (em 24h) e quanto mais longo o curso do tratamento, 7-10 dias.
Aforismo 5.
Quando os AINE e a colchicina são intolerantes ou contra-indicados, os glucocorticoides orais, intramusculares ou intravenosos (0,5mg/kg?d) podem ser escolhidos e descontinuados após 5~10d de dose completa ou gradualmente reduzidos após 3~5d de dose completa e descontinuados após 7~10d. A duração de utilização não deve exceder 10 dias e não se recomenda a sua utilização a longo prazo.
Aforismo 6.
Para dores graves durante os episódios, combinar medicamentos e considerar biológicos como os antagonistas da interleucina 1 em pacientes refractários.
Para dores fortes (escore VAS ≥7), o regime de combinação inicial recomendado é: (1) colchicina + AINEs; (2) colchicina + glicocorticóides orais; (3) injecções de glucocorticóides + hormonas orais ou AINEs.
A dosagem é adequada para ambos os medicamentos ou adequada para um + profiláctico para o outro. Os AINE + hormonas não são recomendados.
Aforismo 7.
Quando a colchicina é utilizada para o tratamento de ataques agudos, recomenda-se um regime de dose baixa: 1mg no início da dose de carregamento, 0,5mg após 1h e 0,5mg após 12h, bid/tid.
Os resultados de um estudo multicêntrico duplo-cego randomizado e controlado – o estudo AGREE – sugerem que a colchicina em pequenas doses tem uma eficácia comparável em comparação com doses elevadas orais, mas com significativamente menos efeitos secundários. A colchicina deve, portanto, ser utilizada como recomendado pelas directrizes EULAR ou ACR e a dosagem convencional deve ser abandonada.
Aforismo 8.
A medicação contínua para redução do ácido úrico deve ser iniciada se houver >1 ataque de gota ou se houver descompensação renal ou formação de cálculos gota pré-existentes, e a dose deve ser ajustada de acordo com os valores de ácido úrico sanguíneo.
Aforismo 9.
O momento da primeira adição de medicamentos para a redução do ácido úrico é aconselhável após o ataque agudo de gota ter sido resolvido, ou após ter sido administrada medicação anti-inflamatória e analgésica adequada durante o ataque agudo. Uma vez adicionada, a gota já não é descontinuada quando reaparece.
A este respeito, as directrizes do ACR diferem da opinião consensual dos peritos nacionais. o ACR considera que os ataques agudos de gota devem ser tratados com uma terapia anti-inflamatória eficaz uma vez iniciada a terapia anti-inflamatória (Classe C), com base num pequeno estudo do tamanho da amostra que concluiu que a aplicação aguda de alopurinol não afectou a remissão aguda nem aumentou a taxa de recorrência aguda.
Em contraste, os peritos nacionais acreditam que a terapia para a diminuição do ácido úrico deve ser iniciada pelo menos 2 semanas após o ataque de gota aguda ter diminuído. Como a redução do ácido úrico é um processo a longo prazo, um atraso de 2 semanas não afecta o resultado a longo prazo e a maioria dos ataques de gota estão relacionados com a taxa de variação dos níveis de ácido úrico no sangue. Clinicamente, não é raro que um ataque agudo com analgésicos anti-inflamatórios + medicamentos que reduzem o ácido úrico resulte em sintomas articulares não resolvidos ou em gota metastática.
Aforismo 10.
Allopurinol, febuxostat e benzbromarona são todos agentes de redução do ácido úrico normalmente utilizados e devem ser administrados em pequenas doses incrementais dependendo da função renal do paciente, presença de cálculos da gota e excreção do ácido úrico.
As directrizes chinesas e japonesas recomendam tanto inibidores de produção como excretores de ácido úrico como agentes de primeira linha, que devem ser determinados pelo metabolismo do ácido úrico do paciente. Os doentes com função renal normal ou ligeiramente anormal, sem cálculos renais e excreção pobre de ácido úrico tendem a preferir a benzbromarona; pelo contrário, o alopurinol e o febuxostato são preferidos.
Aforismo 11.
Para prevenir o desenvolvimento da síndrome de hipersensibilidade grave, é aconselhável testar o gene HLA-B*5801 antes de utilizar allopurinol.
As reacções adversas ao alopurinol incluem reacções gastrointestinais, erupções, lesões hepáticas e supressão da medula óssea. A directriz ACE de 2012 recomenda testes rápidos para o HLA-B*5801 antes da utilização de alopurinol em asiáticos, com um teste positivo contra-indicado, e testes genéticos antes da utilização quando disponível.
Aforismo 12.
Quando os inibidores da síntese do ácido úrico podem ser combinados com drogas excretoras de ácido úrico ou com drogas que têm funções duplas (por exemplo, tanto efeitos de diminuição do ácido úrico como de diminuição dos lípidos).
Drogas disponíveis nas três principais vias de redução do ácido úrico.
A gota refratária pode ser tratada com uma combinação de drogas que
(1) Drogas excretoras de ácido pró-úrico + drogas que inibem a síntese de ácido úrico.
Allopurinol (200-600mg/d) + benzbromarona (100ng/d)/propofol (0,5g/d)/RDEA594 (200-600mg/d) > allopurinol ou propofol; RDEA594 (600mg/d) + febuxostat (40-80mg/d) > febuxostat.
(2) Combinações entre duas drogas que inibem a síntese do ácido úrico.
Allopurinol (100-300mg/d) + inibidor de fosforilase de adenosina purina BCX4208 (20-80mg/d) > allopurinol.
(3) As directrizes dos EUA para 2011 declaram que o allopurinol não deve ser utilizado em combinação com o febuxostat.
(4) Cloxacina, fenofibrato, halofenato e arholofenato têm efeitos tanto de redução do ácido úrico como de redução dos lípidos.
Aforismo 13.
Os ataques de gota devem ser evitados durante a terapia de redução do ácido úrico. Comece por baixar o ácido úrico com uma combinação de colchicina de baixa dose (0,5 mg, 1-2 vezes/d) ou NSAID de baixa dose ou glucocorticóides de baixa dose, sendo a colchicina recomendada como preferência durante 6 meses.
Roteiro do ACR para a Prevenção de Ataques de Gota 2012.
Aforismo 14.
A obtenção sustentada de redução do ácido úrico (<360umol/L para aqueles sem gota e <300umol/L para aqueles com gota) é a chave para o tratamento da gota. Os benefícios do ácido úrico sanguíneo sustentado na gama de 200-300 umol/L são claros: redução de ataques agudos, paragem de danos nas articulações, inversão do curso crónico, e redução de danos nos órgãos.
Aforismo 15.
A decisão de iniciar uma terapia de redução do ácido úrico para a hiperuricemia assintomática depende dos níveis de ácido úrico no sangue e se existe uma combinação de doenças cardiovasculares ou de factores de risco cardiovascular. Iniciar a terapia de redução do ácido úrico nas 3 situações seguintes.
(1) ácido úrico sanguíneo acima de 9mg/dl; (2) ácido úrico sanguíneo 7-9mg/dl sem doença cardiovascular ou factores de risco cardiovascular e onde o controlo dietético falhou durante 6 meses; (3) ácido úrico sanguíneo acima de 7mg/dl com doença cardiovascular ou factores de risco cardiovascular.
Embora muitas questões estejam ainda por resolver, tais como o tratamento individualizado da gota e a investigação genética e hereditária, este consenso de especialistas de 15 artigos normaliza os métodos de diagnóstico e tratamento, enfatiza o diagnóstico e tratamento abrangentes, e tem em conta a experiência clínica dos especialistas, sendo por isso de grande importância para a normalização do tratamento da gota.