O que é a gota?
n Gota: dor que vem e vai como uma rajada de vento.
O que é a gota?
n Um grupo de perturbações em que o metabolismo purínico é perturbado e/ou a excreção de ácido úrico é prejudicada, resultando num aumento de ácido úrico no sangue
n Características clínicas: hiperuricemia
episódios recorrentes de artrite gotosa aguda
Depósitos de pedra de gota
artrite crónica com inchaço nodular gota-a-gota
Nefropatia do ácido úrico
A história e o estado actual da gota
n Século V a.C. Grécia Hipócrates
Doença Imperial Doença Rico Doença Genética/Império Espanhol, Royals franceses, Tudors ingleses
Alexandre o Grande, Rei da Macedónia; Carlos V, Imperador do Império Romano; Luís VII e Luís XIV, Reis de França; Ana, Rainha de Inglaterra; Kublai, Imperador da China; Franklin, Presidente dos Estados Unidos; Martinho Lutero e João Calvino, líderes religiosos; Newton, o famoso cientista
n Gota para os sábios
Investigadores em Espanha descobriram que um pequeno dedo do Santo Imperador Romano Carlos V tinha cristais de ácido úrico há 500 anos atrás, confirmando que o governante, que governou por toda a Europa, Ásia e África, abdicou do seu trono porque não suportava a dor da gota.
Apesar dos seus sucessos, a gota causou “dores severas nas articulações que limitaram gravemente a sua vida adulta, e ele teve de viajar numa cadeira especial”.
Os historiadores especulam que a dor o levou a adiar a sua campanha militar contra a cidade francesa de Metz, que não conseguiu capturar em 1552. Este fracasso, combinado com a sua doença, forçou-o a abdicar para o seu irmão em 1556.
Carlos V era um grande amante da carne e um ávido bebedor de cerveja e vinho e morreu aos 58 anos de idade.
A produção e excreção de ácido úrico
De onde vem o ácido úrico e para onde vai?
Excreção de ácido úrico pelos rins
Classificação da hiperuricemia
Causas
Classificação da hiperuricemia
I. Hiperuricemia primária
n Produção excessiva de ácido úrico – 10%
Dieta purina elevada;
Anormalidades enzimáticas: xantina oxidase ↑
Ribose pirofosfato fosfato (PRPP) synthase ↑ (ATP → AMP)
n Diminuição da excreção de ácido úrico – 90%
Defeito molecular inexplicável que leva à excreção renal de UA ↓;
Classificação da hiperuricemia
II. hiperuricemia secundária
n Produção excessiva de ácido úrico
1. decomposição maciça de ácidos nucleicos: radioterapia para malignidade, mielodisplasia, linfoma maligno
2. aumento da síntese de purina: distúrbio de acumulação de glicogénio tipo I com deficiência de G-6-P
n Diminuição da excreção de ácido úrico
Doença renal crónica, hipotiroidismo, cetoacidose, tiazida e taquifilaxia, aspirina, aplicação de etambutol.
Causas da hiperuricemia
n Hereditariedade: Os filhos de famílias com histórico de gota e hiperuricemia têm cerca de 10 vezes mais probabilidades de desenvolver a doença do que a população em geral.
n Dieta pobre: frequentemente comer em excesso ou comer demasiados alimentos ricos em proteínas e alimentos ricos em purinas.
n Obesidade: A decomposição da gordura subcutânea produz um grande volume de cetonas no corpo, o que impede os rins de excretar o ácido úrico.
n Género: Os homens têm cerca de 20 vezes mais probabilidades do que as mulheres de sofrer desta condição, uma vez que as hormonas femininas facilitam a excreção de ácido úrico no sangue.
n Sobre-exercício
: O exercício excessivo faz com que o corpo produza muito ácido láctico, o que também aumenta a carga sobre os rins e afecta a excreção do ácido úrico. No entanto, o não exercício pode de todo retardar o fluxo sanguíneo e afectar a capacidade dos rins de excretar o ácido úrico, pelo que se deve exercitar moderadamente todos os dias.
n Medicamentos: A formação de ácido úrico é acelerada quando se tomam medicamentos anti-cancerígenos, medicamentos para a asma e medicamentos antifúngicos. A toma de preparações de ácido salicílico (por exemplo aspirina), diuréticos e antituberculose pode dificultar a excreção de ácido úrico.
n Álcool : A ingestão de bebidas alcoólicas (especialmente cerveja) ou a utilização de drogas que contenham álcool (por exemplo, nitroglicerina) aumenta as concentrações de ácido úrico.
n Outros 30% das pessoas com hiperuricemia secundária sofrem de doenças (por exemplo, leucemia, insuficiência cardíaca, insuficiência hepática, doença renal).
Tipos de hiperuricemia
n Excreção pobre: excreção total de ácido úrico inferior a 300mg por 24h
n Excreção total de ácido úrico de mais de 600mg por 24h
Classificação
Gota
Ácido úrico elevado = L?
n Normalmente, o valor médio do ácido úrico é cerca de 2,4 a 6mg/dl nas mulheres e cerca de 3,5 a 7,5mg/dl nos homens.
n Cerca de 7% do homem adulto médio tem hiperuricemia, enquanto apenas 17% experimentaram sintomas de gota.
n Os valores de ácido úrico em crianças são geralmente apenas 3-4mg/dl
As crianças do sexo masculino têm um ácido úrico significativamente mais elevado após o tratamento com testosterona.
n Os ataques de gota quase nunca são detectados nas mulheres durante a idade fértil
Idade e género de prevalência da gota
n Homens Idade média e mais velhos são responsáveis por 95% da prevalência
A idade máxima de prevalência é de cerca de 50 anos
n As mulheres são responsáveis por cerca de 5% da prevalência
Ocorre sobretudo após a menopausa
Patogénese da gota
Deposição de ácido úrico nos tecidos
n O ácido úrico está presente em todos os tecidos excepto no sistema nervoso central
n A solubilidade do ácido úrico no sangue é de 381 µmol/l (6,4 mg/dl)
(pH 7,4, 37°C), que é maior do que este valor e está saturado
n Deposição na urina: dependente do pH
PH 5.0, apenas 15% de ácido úrico livre
PH 6.6, quase todo o ácido úrico está no estado livre e é facilmente excretado
Manifestações clínicas
n Artrite gotosa aguda
n Pedras gotejantes e artrite crónica
n Nefropatia de Gouty
Patogénese da artrite gotosa
n Os ataques agudos são principalmente devidos a flutuações rápidas nos valores de ácido úrico sanguíneo
n É uma resposta inflamatória causada por cristais de urato de sódio
n Sudden ↑ do ácido úrico sanguíneo: precipitação de cristais de ácido úrico no líquido sinovial para formar uratos em forma de agulha
n Sudden ↓ do ácido úrico sanguíneo: dissolução da superfície da gota de pedra, libertando cristais insolúveis semelhantes a agulhas
n O ácido úrico é fagocitose por lisozima w de glóbulos brancos neutrofílicos è lisozima w out è PGèlitis
Características clínicas da artrite gotosa aguda
n início rápido, geralmente à noite ou de manhã cedo
n progressão rápida, com um pico em poucas horas a 48 horas
n marcada vermelhidão, inchaço, calor e dor
n dor intensa
n 50-70% (90%) dos casos são vistos pela primeira vez na primeira articulação toe-metatarsal
n Participação conjunta única
n Nenhum desconforto residual durante a remissão
Articulações com tendência para gota
Características da artrite gotosa aguda (II)
n A supersaturação de ácido úrico no líquido sinovial é uma condição para ataques agudos de gota
n Papel da temperatura.
A solubilidade do urato de sódio é de 6,0 mg/dl a 37°C e
4,5mg/dl a 30°C
A temperatura da articulação do joelho é de 32 °C em repouso e sobe com o exercício.
n Papel do trauma.
Primeira articulação metatarsofalângica mais susceptível de estar envolvida: maior pressão por unidade de área
Lesão do tecido conjuntivo liberta cristais de urato para a cavidade articular
Características da artrite gotosa aguda(iii)
n é auto-limitante
1. aumento da temperatura local, aumento da solubilidade
2. aumento do fluxo de sangue local e entrada de urato no sangue
3. urato fagocitose pode ser destruído por mieloperoxidase a partir de leucócitos
4. o stress excita o córtex adrenal e inibe a inflamação.
Queda de pedra e artrite crónica
- Pedras de gota (agregados de cristais de urato de sódio)
As pedras de gota são flácidas branco-amareladas, de forma irregular, quebradas durante muito tempo, com descarga branca e precipitação de cristais de urato de sódio.
Pode envolver múltiplos locais, incluindo o coração, ténia, primeiro dedo grande do pé, dedos, pulsos, joelhos e cotovelos, e pode afectar o movimento articular.
Nefropatia de Gouty
- Nefropatia hiper-uricémica crónica
proteinúria precoce e hematúria microscópica Principalmente lesões intersticiais
Noctúria progressiva e diminuição da gravidade específica da urina
Eventual uremia
- Nefropatia aguda do ácido úrico
Rápido aumento da concentração de ácido úrico no sangue durante um curto período de tempo
Na maioria das vezes em pacientes de radioterapia
Cristais na urina, hematúria, leucocitúria
Eventualmente morte por oligúria, anúria e insuficiência renal aguda
- Pedras do rim de ácido úrico: 20-25%
Diagnóstico da gota
n 1. com base no historial médico;
n 2. teste de ácido úrico no sangue: >420μmol/L nos homens; >360μmol/L nas mulheres pode confirmar a hiperuricemia.
n 3.Bone e exame radiográfico das articulações: na fase aguda observa-se um inchaço não específico dos tecidos moles; na fase crónica observa-se a destruição do rebordo da cartilagem, irregularidade da superfície da articulação e depósitos de pedras de gota.
n 4.Joint fluído: cristais de tonalidade em forma de vara microscopicamente visíveis.
n 5. a artroscopia revela cristais de urate (brancos, pequenos flocos floculentos) ligados a vários tecidos dentro da articulação.
Diagnóstico diferencial
n 1. artrite reumatóide: início lento, principalmente nas adolescentes do sexo feminino. A dor é suave e o factor reumatóide é positivo. Os níveis de ácido úrico no sangue são normais.
n 2. artrite reumatóide: Principalmente do sexo feminino, na sua maioria dores vagabundas. Muitas vezes acompanhado por eritema circunscrito.
n 3. depósitos de Pseudogout ou de cálcio cartilaginoso. Uma sinovite causada por cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado, semelhante aos sintomas da gota mas não devido aos cristais de urato.
n 4. artrite traumática: A gota é frequentemente mal diagnosticada porque ataca após o trauma.
n 5. artrite séptica: toxicidade sistémica sem cristais de ácido úrico no fluido articular.
Prevenção e tratamento da gota
Tratamento da hiperuricemia assintomática
Princípios dietéticos para quem sofre de gota
n Durante doenças agudas, tente escolher alimentos com baixo teor de purina
n Não consumir demasiadas proteínas: 1 g/kg/dia
n Exercício diário moderado
n Beba muita água.
n Evitar o álcool (beber com o estômago vazio pode causar um ataque agudo).
n Evitar comer em excesso.
n Um controlo dietético rigoroso só pode reduzir os níveis de ácido úrico no sangue em 1-2 mg/dl
Alimentos com alto teor de purina
n Feijões germinados, soja.
n Miudezas de animais
n Peixes
n Frutos do mar, etc.
n Couve roxa, cogumelos shiitake.
n Molho, caldo grosso (molho), essência de frango, etc. .
n Levedura em pó, iogurte.
-III. alimentos alcalinos de base vegetariana
A melancia e o melão de inverno não são apenas alimentos alcalinos, mas também diuréticos e têm um efeito terapêutico sobre a gota.
Coma menos lichia, canela e tomate
Fácil de causar ataques agudos!
Alimentos benéficos para a saúde
n Vit B12 e ácido fólico para prevenir o aumento dos níveis de ácido úrico
n As sementes de aipo contêm mais de 20 ingredientes anti-inflamatórios e promovem a eliminação do ácido úrico do organismo
n O sumo de cereja preto concentrado elimina as hiperpurinas no corpo
n As antocianinas melhoram a circulação sanguínea, previnem a destruição do colagénio pelas enzimas e aumentam a capacidade anti-inflamatória dos tecidos
Exercício regular e moderado
Não faça muito exercício repentino ou extenuante, pois isto pode acelerar a quebra das células musculares e causar um aumento súbito dos níveis de ácido úrico.
O exercício extenuante produz muito suor, o que reduz a quantidade de urina e afecta a excreção do ácido úrico.
Portanto, o exercício regular e moderado deve ser feito todos os dias para manter um peso corporal ideal, por um lado, e para promover a circulação sanguínea e prevenir ataques de gota, por outro.
Tratamento da artrite aguda
w Descanse na cama e eleve o membro afectado
w Tratamento precoce com medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos
incluindo colchicina, anti-inflamatórios não-esteróides, hormonas, analgésicos
O tratamento anterior ou posterior é mais importante do que o tipo específico de medicação escolhida
Quanto mais cedo for iniciado o tratamento, mais rápido e completo será o alívio do paciente
w Não altere o seu regime de medicamentos para a redução do ácido úrico
”Não adicionar sem parar”
Colchicina (colchicina)
w Inibe a formação de microtubos fibrilares, reduz a actividade dos glóbulos brancos
w Não promove a excreção do ácido úrico e não evita que a gota se torne uma artrite gotosa crónica, apenas alivia ataques dolorosos agudos
w Dose extrema de 8-10mg por dia
w 0,5-0,8mg/Kg A colchicina está associada à insuficiência de medula óssea e a uma taxa de letalidade de 10%.
Calendário de utilização
Em poucas horas após o início 90% eficaz
12h-48h 75% eficaz
>72 horas Eficácia = NSAIDs
Colchicina
w Colchicina
1mg na primeira vez, 0,5mg a cada 1 hora depois
até ① alívio da dor
② náusea, vómitos ou diarreia
(iii) Quantidade total de colchicina atinge 6mg em 24h
Alteração posterior para 0,5mg Manutenção da maré durante 7 a 10 dias
Efeitos secundários: reacções gastrointestinais, supressão da medula óssea, insuficiência hepática e renal, queda de cabelo, depressão
Contra-indicações: usar com cautela em casos de mielodisplasia, hepática e insuficiência renal!
Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)
w Oral: AINE Tradicional: dor anti-inflamatória 25-50mg,tid
Fenbid Rodin
Diclofenaco Intacrina
Inibidor de COX-2 (cicloxgenase-2): Cilazep
w Injecção intramuscular: Coxsackie
w Efeitos secundários: úlcera péptica, hemorragia
Esteróides
w Sem resposta à colchicina, NSAID
w Exclusão de inflamação bacteriana
w Prednisone 10mg, 3/dia
w A combinação com colchicina reduz o ressalto da monoterapia
w 1/3 de ricochete após a descontinuação
Bicarbonato de sódio
w Oral 1 a 2g, 3/dia
w Ácido úrico – urato (17 vezes mais solúvel)
Bicarbonato de sódio
w Drogas excretoras de ácido úrico
w Inibidores da produção de ácido úrico
Benzbromarona
Benzbromarona
(Gout Rexin, Raglan Rexin)
w Inibe a reabsorção de ácido úrico nos túbulos renais
ligeiramente tóxico
w Nenhum efeito sobre a função hepática ou renal
w Dose inicial baixa! 50mg qd após o pequeno-almoço
w Aumentar gradualmente a dose para 100mg qd
w Ácido úrico normal após 6 a 8 dias
w Contra-indicado em insuficiência renal moderada a grave
Utilização de Allopurinol
w 50-300mg/dia, uma vez por dia de manhã ou em doses divididas
w Ajuste da dose necessária na insuficiência renal
Ccr Allopurinol dose
≥90ml/min 300mg/d
≥60ml/min 200mg/d
≥30ml/min 100mg/d
<30ml/min 50-100mg/d
w sozinho ou em combinação com agentes excretores de ácido pró-úrico
n Dermatite alérgica, dermatite exfoliativa em casos graves
n Deficiência hepática, necrose hepatocelular aguda
supressão da medula óssea: granulocitopenia, plaquetas reduzidas
artrite cristalóide
w Gout: cristais de urate (MSU)
w Pseudogout: pirofosfato de cálcio (CPPD)
w Pseudopseudogout: fosfato alcalino de cálcio (hidroxiapatita, apatita)
w Esteróides
w Colesterol
w Cristais de Charcot-Leyden
w Outros