Um jovem bem-parecido, com dores de cabeça, náuseas e vómitos, fez uma ressonância magnética craniana que revelou um glioma. Patologia cirúrgica: glioblastoma, grau IV da OMS. As imagens pré-operatórias sugeriam: glioma de alto grau do corpo caloso em ambos os lobos frontais (predominância do lobo frontal direito). O volume do tumor era de aproximadamente 97 ml numa sequência clássica de realce T1 e de aproximadamente 212 ml numa sequência T2. De acordo com as directrizes actuais, a excisão completa da porção realçada na sequência T1 seria “perfeita”. No pós-operatório, a temozolomida adjuvante é utilizada em conjunto com a radioterapia. A probabilidade de sobrevivência é de 15-17 meses. Com base na prática clínica de maior ressecção para maior benefício, para este doente ressecámos o tumor de acordo com a sequência T2, ou seja, da norma de orientação de 97 ml para 212 ml. 212 ml é um tumor? As densidades tumorais superiores a 500 células/mm3 são necessárias para mostrar anomalias na RM, o que significa que as áreas anormais têm de ter células tumorais. A área normal adjacente à área anormal também tem tumor, mas a densidade de células é menor. Por conseguinte, os 212 ml removidos têm de ser um tumor. A distribuição das células tumorais no glioma de alto grau caracteriza-se pelo facto de, no núcleo do tumor, a densidade das células tumorais ser a mais elevada, a anisotropia ser a mais evidente e o valor acrescentado ser o mais ativo; quanto mais afastado do núcleo, menor é a densidade das células tumorais, menos evidente é a anisotropia e menos ativo é o valor acrescentado. Quanto mais afastado do núcleo, menor a densidade de células tumorais, menos pronunciada a anisotropia e menos ativo o valor acrescentado. Não se sabe exatamente a que distância não resta qualquer tumor. Mesmo que o tumor seja cortado de acordo com o limite do círculo amarelo, continua a não ser curável. Mais cortes, mais ganhos? Um estudo recente do JAMA (Fator de Impacto de 2019: 22,416) confirmou que, em doentes com glioblastoma com menos de 65 anos de idade, mesmo os de tipo selvagem IDH, a excisão cirúrgica de 100% da porção com realce + pelo menos 90% da porção sem realce, complementada por radioterapia pós-operatória com temozolomida, resultou numa sobrevivência mediana de cerca de 37,3 meses (3 anos). Isto compara-se com uma sobrevivência mediana de 15-17 meses para os doentes a quem foi excisada apenas a porção com realce. A ressecção alargada duplicou a sobrevivência dos doentes. Nos últimos anos, a sequência T2Flair tem sido utilizada há muito tempo como alvo para a ressecção de gliomas, com superexpansão se as circunstâncias o permitirem. No caso dos gliomas de alto grau, existe um consenso crescente no sentido de considerar concetualmente a área de anomalias na RM como a extensão da ressecção, em vez de apenas a porção aumentada. Naturalmente, a segurança (preservação funcional) continua a ser a primeira prioridade. Por vezes, nem sequer é possível efetuar uma excisão completa da porção com realce, de modo a preservar a função.