Em 2012, a Sociedade Americana contra o Cancro lançou o American Cancer Incidence and Mortality Survey de 2011, que relatou 56.460 novos casos de cancro da tiróide e 1.780 mortes. Embora a American Thyroid Association (ATA) e as NCCN Thyroid Clinical Practice Guidelines tenham estabelecido os protocolos de tratamento relevantes, ainda há falta de ensaios clínicos prospectivos e aleatórios para apoiar o tratamento do cancro da tiróide diferenciado devido ao seu prognóstico relativamente bom, e ainda há muitas questões clínicas controversas, tais como a escolha do tratamento.
I. Actualização das directrizes de prática clínica do NCCN para o cancro da tiróide
Em 2009, a ATA actualizou as suas directrizes sobre a gestão do cancro da tiróide diferenciado, incluindo o diagnóstico inicial de nódulos da tiróide, indicações clínicas e de imagem para biopsia por aspiração com agulha fina, interpretação de resultados citopatológicos e gestão de nódulos benignos. A directriz clínica de 2010 da NCCN sobre o cancro da tiróide foi actualizada no início de 2012 para incluir alterações no estadiamento do cancro da tiróide diferenciado, cirurgia e terapia adjuvante.
Escolha dos métodos de diagnóstico dos nódulos da tiróide
Os nódulos da tiróide são um dos inchaços mais comuns da superfície do corpo. Tanto as directrizes ATA como NCCN recomendam o ultra-som como primeira opção de imagem para doentes com os primeiros nódulos da tiróide diagnosticados. História, exame físico, teste de tirotropina (TSH) e imagens 131I são a base abrangente para a avaliação dos nódulos da tiróide, e a citopatologia por aspiração de agulha fina é uma ferramenta importante para confirmar o diagnóstico.
Está bem estabelecido que entre os doentes com nódulos da tiróide, homens, idade <15 ou >45 anos, história de exposição à radiação e história familiar de cancro da tiróide em parentes de primeiro grau são factores de risco de cancro da tiróide. Os doentes com estes factores de risco devem ser examinados em pormenor e acompanhados regularmente.
O exame ultra-sónico da glândula tiróide necessita de esclarecer se o nódulo é consistente com os resultados clínicos. tamanho, número, localização, morfologia e mobilidade do nódulo, bem como o tamanho, textura, extensão e fusão dos gânglios linfáticos cervicais também devem ser descritos. algumas características do exame ultra-sónico sugerem a possibilidade de nódulos malignos da tiróide, tais como ecogenicidade mista, fluxo sanguíneo abundante dentro do nódulo, forma irregular, bordas mal definidas e sombras finas calcificadas.
Para massas com sinais de compressão, nódulos grandes ou nódulos retro-esternais da tiróide, as directrizes também recomendam opções de imagem como a TC ou a ressonância magnética.
Os testes laboratoriais e as imagens 131I são outros métodos para determinar o estado funcional da massa e para avaliar a possibilidade de malignidade. Estudos descobriram que quanto maior o nível de TSH, maior é o risco de desenvolver cancro da tiróide diferenciado. Se o TSH for baixo, devem ser realizadas imagens 131I e deve ser dada atenção aos nódulos quentes e frios.
Para nódulos da tiróide suspeitos de serem malignos, as directrizes NCCN recomendam a aspiração pré-operatória com agulha fina para determinar a natureza do nódulo e sugerem indicações para aspiração com base em ultra-sons. Os pacientes com nódulos fora desta indicação devem ser tratados com flexibilidade clínica e a biopsia excisional pode ser considerada em pacientes com desejo de biopsia excisional, particularmente em pacientes com factores de alto risco e nódulos grandes (>40 cm de diâmetro).
Para nódulos não indicados e nódulos benignos com aspiração de agulha fina, recomenda-se a revisão por ultra-sons após 6-12 meses, ou a intervalos de 3-5 anos se o nódulo estiver estável dentro de 1 a 2 anos. Os múltiplos nódulos da tiróide são geralmente vistos clinicamente e recomenda-se que os nódulos com apresentação de alto risco ou o maior nódulo sejam seleccionados para perfuração e que outros nódulos sejam seguidos com ultra-sons.
A citologia por aspiração de agulha fina é a melhor opção para esclarecer a natureza dos nódulos suspeitos. O Instituto Nacional do Cancro classifica os resultados da aspiração da tiróide com agulha fina em seis categorias: (1) benigna; (2) lesões foliculares indeterminadas; (3) tumores foliculares ou de células Hurthle; (4) malignidade suspeita; (5) maligna, tal como carcinoma papilar, medular e indiferenciado; e (6) inadequada ou indiagnosticável para diagnóstico.
III. estado actual do tratamento cirúrgico do cancro da tiróide diferenciado
Actualmente, a maioria das doenças da tiróide na China são tratadas no departamento de cirurgia geral dos hospitais gerais. Poucos pacientes têm um estatuto patológico definido do tumor da tiróide por aspiração de agulha fina antes da cirurgia, mas mais frequentemente é clarificado por exame patológico congelado durante a cirurgia. A abordagem cirúrgica também é inconsistente, sendo que os cirurgiões gerais em hospitais gerais adoptam frequentemente a abordagem clássica convencional do cancro unilateral da tiróide com lobectomia, istmo e excisão grosseira contralateral no lado afectado; a dissecção dos gânglios linfáticos cervicais é realizada apenas quando são encontrados gânglios linfáticos aumentados clinicamente significativos, cobrindo aproximadamente as zonas III e IV incompletas; e a exposição activa do nervo laríngeo recorrente não é defendida. Em contraste, os cirurgiões oncológicos de cabeça e pescoço dos hospitais especializados em oncologia recomendam activamente uma gama mais vasta de procedimentos, incluindo a dissecção profiláctica dos gânglios linfáticos da zona central e a tiroidectomia bilateral total.
Apesar da controvérsia, as directrizes NCCN e ATA são consistentes na sua compreensão da extensão da ressecção cirúrgica. As indicações para lobectomia (um lóbulo e istmo) incluem: baixo risco (baixo risco de recorrência e metástase), nódulo único <10 cm de diâmetro, nódulo confinado à glândula, nenhuma invasão vascular, nenhum historial de radiação na cabeça e pescoço, e nenhuma invasão de gânglios linfáticos no exame clínico ou de imagem. As indicações para tiroidectomia total são quaisquer dos seguintes achados pré-operatórios e intra-operatórios: (1) idade <15 anos ou >45 anos, (2) história de radiação da cabeça e pescoço, (3) metástases distantes conhecidas, (4) nódulos bilaterais, (5) invasão extra-glandular, (6) nódulos com diâmetro >4,0 cm, (7) gânglios linfáticos metastáticos no pescoço, (8) patologia invasiva, e (9) carcinoma folicular. NCCN, ATA e a literatura recomendam a tiroidectomia total para todos os cancros da tiróide, incluindo crianças e adultos com baixos factores de risco, a fim de melhorar a sobrevivência sem doenças. Contudo, o melhor prognóstico do cancro da tiróide diferenciado, a correlação incerta entre diferentes procedimentos e taxas de sobrevivência, e o número relativamente elevado de complicações da tiroidectomia total e os elevados requisitos técnicos dos cirurgiões podem ser uma das razões pelas quais é menos comummente escolhida na China. Uma vez que ainda não existe um padrão de cuidados autorizado para o cancro da tiróide diferenciado na China, a realização de uma tiroidectomia total ou parcial para o cancro da tiróide diferenciado continua a ser um tema de debate, e aguardamos com expectativa ensaios clínicos aleatórios prospectivos e acompanhamento a longo prazo para melhorar a base de provas.
Em relação aos gânglios linfáticos regionais, as directrizes recomendam a dissecção bilateral dos gânglios linfáticos centrais (VI) e afectados (II-IV, Vb) após ressecção glandular bilateral total, se houver gânglios linfáticos positivos, optando pela dissecção dos gânglios linfáticos das zonas I e Va (especialmente em casos com fase T elevada, por exemplo, T3, T4). Se os gânglios linfáticos forem negativos, a escolha da dissecção profiláctica dos gânglios linfáticos da zona central deve ser considerada com base no seu estado e agressividade. Foi demonstrado que os doentes com cancro da tiróide papilar sem metástase linfonodal clínica (cN0) devem também ser submetidos a um rastreio de rotina para a metástase linfonodal na região central, uma vez que aqueles com uma elevada taxa de metástase linfonodal positiva na região central são propensos à metástase ipsilateral dos gânglios linfáticos na região cervical lateral.
Tratamento adjuvante para o cancro diferenciado da tiróide
As directrizes sugerem que para além das diferentes opções de tratamento cirúrgico do cancro da tiróide diferenciado, a supressão da TSH, 131I e a radioterapia devem também ser consideradas como terapias adjuvantes, tendo em conta o tipo de patologia, margens cirúrgicas, gânglios linfáticos e metástases distantes para avaliar o prognóstico dos pacientes.
A terapia supressora de TSH é um adjunto importante para reduzir a taxa de recorrência do cancro da tiróide diferenciado. É recomendado não só para pacientes após tiroidectomia bilateral total, mas também para pacientes após ressecção parcial e como uma modalidade de tratamento para doenças metastáticas. Embora não estejam disponíveis valores precisos de TSH séricos, as directrizes recomendam os seguintes critérios: (1) os doentes com lesões residuais ou em alto risco para o tratamento inicial precisam de suprimir TSH abaixo de 0,1 mU/L; (2) os doentes em baixo risco mas com tiroglobulina positiva e ultra-sons normais (laboratórios anormais mas sem imagens anormais) mantêm TSH entre 0,1 e 0,5
mU/L; (3) pacientes de baixo risco sem lesões residuais mantêm o TSH no extremo inferior da gama normal. Os doentes que tenham sobrevivido vários anos sem doença em análise podem manter a TSH na gama normal. Entretanto, os doentes em terapia de supressão de TSH a longo prazo devem tomar cálcio e vitamina D.
O radionuclídeo 131I pode ser utilizado como tratamento inicial para doentes em risco de recorrência e como terapia adjuvante em casos de metástases distantes. A ATA recomenda tumores com diâmetro >4,0 cm, metástases distantes, e invasão extra-glandular em amostras brutas (independentemente do tamanho do tumor) como indicações de tratamento. Os tumores limitados entre 1,0 e 4,0 cm de diâmetro com metástases de gânglios linfáticos ou apresentações de alto risco devem ser seleccionados no contexto da sua situação clínica. Antes do tratamento, o TSH humano recombinante pode ser utilizado para estimular a absorção de isótopos ou para descontinuar a tiroxina, e recomenda-se uma dieta baixa em iodo durante o tratamento. Estudos demonstraram uma taxa de recorrência mais baixa com 131I do que com outros tratamentos adjuvantes para tumores ≥1,5 cm de diâmetro.
Não existem estudos prospectivos sobre o benefício da radioterapia externa, e as directrizes recomendam a radioterapia externa para pacientes com >45 anos de idade, doença T4 faseada e residual sem absorção de iodo, sendo a dose dependente do volume da doença residual e da sua resposta ao tratamento 131I.
Os bisfosfonatos e inibidores de cinase molecular baixa, como o sorafenibe e o sunitinibe, podem ser utilizados para metástases ósseas e metástases que não o cérebro, respectivamente.
V. Acompanhamento do cancro da tiróide diferenciado
O acompanhamento pós-tratamento inclui exame físico aos 6 e 12 meses após a cirurgia. TSH, tiroglobulina, teste de anticorpos de tiroglobulina e ultra-som do pescoço são obrigatórios. Na ausência de resultados positivos, são efectuados anualmente seguimentos subsequentes. Em caso de resultados anormais ou de avaliação inicial da fase T3/4, M1, a imagem de TSH humana recombinante estimulada 131I também deve ser considerada e, dependendo da revisão (especialmente a concentração de tiroglobulina), é feita a escolha entre a reoperação, a supressão contínua de TSH ou a terapia 131I.