Articulação carpal; osso navicular; fractura navicular; fixação interna; resultados do tratamento Actualmente, as fracturas não deslocadas da região lombar navicular ainda são fixadas externamente com um suporte de gesso ou internamente com parafusos de Herbert. A fixação externa de gesso tem as desvantagens de longo tempo de fixação e vários desconfortos causados pelo gesso, enquanto a redução incisional tem as desvantagens de grandes traumas cirúrgicos, dissecção intra-operatória extensa, a necessidade de cortar parte do ligamento navicular, e o possível impacto no fornecimento de sangue ao osso navicular. Nos últimos anos foi introduzido um novo parafuso Martin, a principal diferença entre o parafuso Martin e o parafuso Herbert é que o parafuso Martin tem um furo no parafuso para a inserção de um pino guia. o parafuso Martin torna possível uma fixação interna minimamente invasiva da fractura navicular. Abordagem cirúrgica A articulação STT (trocânter maior, trocânter menor e navicular) é exposta tanto quanto possível pela extensão dorsal do punho durante a cirurgia. A articulação STT é posicionada sob fluoroscopia e uma incisão de 5L na pele é feita palmarmente à articulação STT. Um pino guia de 0,8L de diâmetro é inserido sob fluoroscopia a partir da articulação STT ao longo do longo eixo do osso navicular desde a extremidade distal até à extremidade proximal, e a fluoroscopia é realizada em múltiplas posições sob raio-X para determinar a posição do pino guia, que deve estar localizado no centro do osso navicular com a ponta imediatamente abaixo do córtex ósseo navicular proximal. O comprimento da agulha inserida é medido para determinar o comprimento do parafuso a ser utilizado, o comprimento do parafuso = comprimento da agulha guia 2 L. Uma broca especial é perfurada ao longo da agulha guia, o parafuso Martin é transferido, a agulha guia é retirada e a posição do osso navicular e do parafuso é determinada sob fluoroscopia. A pele foi fechada com uma sutura e o antebraço foi fixado externamente com um suporte de gesso durante 3 dias. Dados clínicos Dezassete pacientes com fracturas naviculares, 16 homens e 1 mulher, foram tratados cirurgicamente no Centro de Cirurgia Traumática de Ludwigshafen, Alemanha, entre Janeiro de 2000 e Dezembro de 2001. A idade média no momento da lesão era de 30 anos (14-45 anos). Houve 9 canhotos, 8 dextros e 13 lesões dominantes na mão. Todos os pacientes foram submetidos a exames pré-operatórios de rotina de raio-X (frontal, lateral e oblíquo) e TAC e todas as fracturas naviculares foram do tipo B2 (tipo de Herbert) sem deslocamento significativo. O intervalo de tempo entre a lesão e a cirurgia foi de 9 dias (3-27 dias). Todas as 17 fracturas naviculares foram tratadas com fixação interna de parafuso de fixação percutânea através de agulha-Martin. Foram acompanhados de 5-18 meses (média de 8 meses) após a cirurgia. No seguimento, os pacientes foram examinados para cicatrizes palmares e questionados sobre a utilização da mão afectada, que foi classificada como: muito boa: função normal da mão; boa: função quase normal da mão com apenas ligeira disfunção; satisfatória: disfunção significativa da mão; má: disfunção grave da mão. A flexão bilateral do pulso e a mobilidade da extensão do pulso foi medida com um transferidor. A força do punho foi medida com um punho de jamar, três vezes de cada lado e com uma média. A dor foi medida utilizando uma escala de dor, com um valor de dor de 0 indicando ausência de dor e um valor de dor de 100 indicando dor grave insuportável. No seguimento, a mão afectada foi radiada em quatro posições (posteroanterior, lateral, desvio ulnar de 20º e posição do stecher) para determinar se o osso navicular tinha cicatrizado, a posição do parafuso e se o parafuso tinha penetrado no córtex ósseo navicular proximal. Resultados Todos os pacientes tiveram uma fase de cicatrização da ferida sem infecção, e nenhuma das incisões teve crescimento de cicatrizes no seguimento. Avaliação subjetiva funcional dos pacientes: 16 estavam muito satisfeitos e 1 estava satisfeito. A dor em repouso foi de 0,2 (0-1) e no esforço de 0,4 (0-2) respectivamente. A flexão do pulso e a mobilidade de extensão era de 132°, o que representava 98% da mobilidade contralateral, e a força de aderência era de 38K, o que representava 95% da força de aderência contralateral. A duração da fixação externa pós-operatória numa cinta de gesso foi de 3 dias (0-7 dias). Todas as fracturas naviculares cicatrizaram no seguimento. 15 parafusos foram colocados centralmente no osso navicular e 2 foram ligeiramente desviados. Não houve penetração da ponta do parafuso em nenhum dos casos. O tempo para regressar ao trabalho dependia da ocupação do paciente, com todos os pacientes capazes de regressar ao trabalho não manual usando a articulação do pulso 4 dias após a cirurgia e um regresso completo ao trabalho manual em 5 semanas. Não houve nenhuma reoperação para remover os parafusos. O tratamento cirúrgico anterior para fracturas naviculares era a fixação interna com um parafuso de Herbert incisional. No entanto, este método tem as seguintes desvantagens: a incisão é grande, requerendo por vezes incisões na pele palmar e dorsal, são necessários instrumentos especiais, o cirurgião precisa de ser experimentado, e o córtex ósseo e o ligamento interósseo podem ser danificados. Há relatos de instabilidade da articulação do pulso após a fixação do parafuso Herbert, pelo que as indicações para a fixação do parafuso Herbert estão limitadas a fracturas deslocadas e fracturas naviculares com outras lesões. Para fracturas naviculares não deslocadas, ainda é utilizada a fixação externa com um suporte de gesso durante 6-8 semanas. A introdução do parafuso Martin trouxe uma nova abordagem para o tratamento de fracturas naviculares. O parafuso tem um furo no meio do qual pode ser inserido um pino guia, o diâmetro do pino guia varia de 0,8-1,1mm, dependendo do parafuso. A vantagem da nova fixação por parafuso é que não são necessários outros instrumentos especiais. Após incisão e reposicionamento, o pino guia é inserido repetidamente ao longo do longo eixo do osso navicular até a posição do pino guia ser satisfatória, e depois o parafuso é furado, roscado e perfurado ao longo do pino guia, o que reduz consideravelmente o trauma cirúrgico e o tempo de recuperação pós-operatória. O pré-requisito para a fixação interna percutânea com uma agulha é uma fractura navicular sem deslocamento ou com redução fechada. Como os raios X convencionais têm dificuldades em diagnosticar osso navicular deslocado. O TAC é realizado numa posição tangencial oblíqua, paralela ao longo eixo do osso navicular, e a uma espessura de 1-2 L. A articulação do punho deve ser estendida extremamente dorsalmente durante a cirurgia para facilitar a exposição da articulação STT e a inserção do pino guia. A posição do pino guia é muito importante, já que o pino deve ser posicionado centralmente no osso navicular com a ponta logo abaixo do córtex proximal. Se a agulha penetrar na córtex óssea, pode provocar que o parafuso seleccionado seja demasiado longo e penetrar a córtex óssea proximal na articulação radial do carpo, causando dores pós-operatórias no pulso, e se a agulha for desviada, o parafuso pode não estar no meio do osso navicular, afectando o efeito de compressão. O julgamento da posição do pino de Kirschner é realizado em múltiplas posições da articulação do pulso. Após a imobilização externa do paciente num molde de gesso durante um curto período de tempo e os exercícios funcionais do pulso são iniciados 2-3 dias após a imobilização, mas sem suporte de peso. Os pacientes podem regressar ao trabalho não manual após a alta do hospital. O tempo necessário para o paciente regressar ao trabalho não manual é muito reduzido e o trauma associado à operação é muito reduzido. Os resultados do estudo mostram: Boa função após fixação interna percutânea com penetração percutânea da agulha, sem complicações e um breve regresso ao trabalho, tornando-o um bom tratamento para fracturas naviculares não deslocadas.