Com o desenvolvimento da cirurgia vascular, o número de procedimentos vasculares aumentou muito, mas muitas vezes negligenciamos a avaliação da eficácia imediata durante a cirurgia, de modo que a estenose anastomótica pós-operatória, obstrução ou lesões vasculares distais não são detectadas e tratadas a tempo, o que afecta a eficácia da cirurgia e leva mesmo ao fracasso da cirurgia, aumentando a taxa de dor e amputação dos pacientes e ameaçando mesmo a sua segurança de vida. Desde 2003, o nosso departamento tem realizado angiografia de rotina durante a cirurgia vascular para avaliação imediata dos resultados.
A nossa experiência é agora resumida e relatada como se segue.
I. Informações gerais
Havia 24 casos neste grupo, 19 homens e 5 mulheres, com idades entre 32-79 anos, com uma média de 61,2 anos. Entre eles, houve 10 casos de oclusão arteriosclerótica dos membros inferiores, 1 caso de aterosclerose com trombose aguda de ambos os membros inferiores, 2 casos de vasculite trombo-oclusiva dos membros inferiores, 1 caso de trombose da artéria femoral após trauma do membro inferior esquerdo, 1 caso de pós-trombose do membro inferior esquerdo e oclusão da veia ilíaca esquerda, 7 casos de embolia arterial dos membros inferiores, e 2 casos de trombose aguda dos vasos sanguíneos artificiais. Tratamento: Bilateral bypass da artéria femoral da aorta abdominal com vasos artificiais, e trombectomia da aorta abdominal e artéria femoral direita num caso. Treze casos foram tratados com a derivação das artérias femorais ou tibiais anterior e posterior usando vasos artificiais ou a sua própria veia safena, um dos quais foi realizado com endarterectomia da artéria femoral. Foi realizado um caso de desvio suprapúbico da veia safena contralateral. Todos os 17 casos foram submetidos a angiografia e ultra-sons antes do procedimento, enquanto 7 casos foram submetidos apenas a ultra-sons.
II. métodos angiográficos
Após conclusão do bypass ou embolização, foi colocado um tubo no vaso proximal normal ou artificial após perfuração com uma agulha de trocarte, e 76% de pantopamina ou Onepac foi diluído de 20 ml a 40 ml e injectado sob pressão com uma seringa de 50 ml. Se a lesão for distante ou se os vasos distantes precisarem de ser compreendidos, o filme pode ser tirado em secções. No final da imagem, a cânula é removida e a compressão local é aplicada para parar a hemorragia. Se forem encontrados problemas, estes podem ser reexaminados depois de o problema ter sido resolvido.
III. resultados das imagens
Nos 24 pacientes com angiografia intra-operatória neste trabalho, um caso falhou parcialmente devido à inexperiência e apenas foi mostrada a anastomose proximal. 17 casos mostraram uma anastomose patente e uma boa via de saída distal. um paciente com vasculite trombo-oclusiva tinha uma via de saída baixa e foi submetido a um bypass autólogo de veia safena femoral-pré-tibial e pós-tibial, e a angiografia intra-operatória revelou uma via de saída distal pouco desenvolvida, que não foi tratada posteriormente. Os sintomas do doente não melhoraram. Os sintomas do doente não melhoraram.
Em dois dos pacientes com dissecção da artéria femoral para embolização, o trombo ainda estava presente na artéria nacional no final do procedimento e a via de saída distal não foi visualizada. Dois pacientes com trombose aguda de vasos artificiais foram encontrados com estenose anastomótica na extremidade inferior da anastomose, que foi aliviada por dilatação local com um cateter Forgaty após a embolização.
IV. Discussão
O sucesso da cirurgia vascular depende do conhecimento profundo do operador da doença vascular e da sua técnica de anastomose vascular, bem como da doença vascular do paciente. No entanto, circunstâncias e complicações inesperadas, tais como tampões deslocados e estenose anastomótica pós-operatória, podem por vezes ocorrer e afectar o resultado. É difícil alcançar a perfeição técnica em cada procedimento ou antecipar cada lesão vascular intra-operatória e acidente. A angiografia intra-operatória pode ser uma boa opção.
Na cirurgia vascular das extremidades, a sutura é por vezes difícil devido à magreza dos vasos e à sua anatomia, e existem frequentemente problemas como a estenose anastomótica e a oclusão. A incidência de trombose do enxerto nos 30 dias após a cirurgia é de aproximadamente 2-7% [1], sendo a técnica de anastomose vascular deficiente e a selecção inadequada do tracto de saída as principais causas. Como o vaso estenótico é susceptível a trombose ou hiperplasia endotelial devido a alterações hemodinâmicas, os sintomas isquémicos pós-oclusão podem não aparecer até alguns dias após a cirurgia ou mesmo após a alta do hospital.
Isto aumenta o custo e a dor para o paciente. Quando a veia safena é utilizada como material para desvio ou desvio, pode ocorrer dilatação e distorção inadequada da veia safena, o que pode afectar a sua taxa de patência. Neste artigo temos um caso de estenose anastomótica com trombose e dilatação inadequada da veia safena durante o desvio, que foi detectada por imagem intra-operatória e gerida.
Em pacientes de emergência, tais como embolia arterial de membros, trombose aguda ou lesão vascular, a maioria não tem tempo para realizar a angiografia e depende apenas da ecografia e do historial e sinais médicos para realizar o procedimento, permitindo que outras lesões, tais como estenoses arteriais, sejam negligenciadas ou lesões múltiplas do vaso sejam ignoradas, ao mesmo tempo que não permite o julgamento intra-operatório da ausência de um trombo. Antes da angiografia intra-operatória, descobrimos que, por vezes, estamos no limite quando sentimos que a embolia foi removida mas o fluxo de sangue distal ainda é pobre, ou quando o cateter só pode ser inserido na artéria nacional.
Estes pacientes têm uma elevada taxa de amputação após a cirurgia. Após a imagem intra-operatória, verificou-se que dois pacientes com embolia arterial tinham trombos na artéria nacional no final da cirurgia e as suas vias de saída distal não foram visualizadas, mas após a remoção e reimplantação do cateter de Forgaty, as extremidades distais foram patenteadas e as vias de saída foram bem visualizadas. Em doentes com traumatismos vasculares, especialmente lesões por esmagamento, há por vezes múltiplas lesões nos vasos, e a ecografia é difícil de detectar lesões vasculares abaixo da primeira lesão porque não há fluxo sanguíneo. É possível que os cirurgiões intra-operatórios só possam tratar a primeira lesão e não ser capazes de determinar se existe uma lesão vascular distal e onde esta se encontra.
A angiografia intra-operatória pode dar ao cirurgião uma resposta clara e imediata. Do acima exposto podemos ver que a utilização de imagens intra-operatórias em cirurgia vascular pode reduzir grandemente as complicações pós-operatórias. A angiografia intra-operatória é uma interposição de contraste sob visão directa, onde o contraste é diluído e injectado sob pressão por uma seringa e filmado com uma câmara de película móvel comum. Tem a vantagem de ser menos invasivo, mais simples, menos dispendioso e pode ser repetido.
Os seguintes pontos devem ser observados ao realizar imagens intra-operatórias.
1, a escolha do ponto de interposição de contraste: acreditamos que é melhor perfurar no próprio vaso proximal à primeira anastomose, o que por um lado pode mostrar a situação da primeira anastomose, e por outro lado facilita a compressão para parar a hemorragia, enquanto que é difícil comprimir o ponto de punção para parar a hemorragia após a punção do vaso artificial, e a sutura é frequentemente necessária.
2, a escolha da hora da película de contraste: se houver uma máquina DSA na sala de operações, então a escolha da hora da película não existe, mas muitos hospitais não têm esta condição, e a maioria utiliza câmaras de película móveis comuns para filmar, o que tem o problema de quando filmar durante o processo de empurrar o agente de contraste, demasiado cedo, então o segmento distal não é desenvolvido, demasiado tarde, então o segmento próximo do agente de contraste desapareceu.
No nosso primeiro angiograma tivemos tanto uma absorção prematura como uma falha na visualização do segmento distal. Desde então utilizamos 40ml de contraste diluído para ser empurrado continuamente, e quando 30ml é empurrado, os restantes 10ml de contraste são empurrados ao mesmo tempo para assegurar que o contraste é sempre injectado no momento da filmagem. Bons resultados.
3. escolha da agulha de interposição: Durante o processo de imagem descobrimos que a interposição directa com uma agulha de injecção penetra frequentemente no vaso ao empurrar o agente de contraste sob pressão, enquanto que isto não é um problema com a utilização de uma agulha de cânula.4 Como alguns procedimentos vasculares podem resultar em êmbolos deslocados ou lesões ocultas em segmentos distantes, e a imagem intra-operatória é influenciada pelo tamanho do filme, cada imagem só pode mostrar uma área local, a fim de evitar a omissão intra-operatória de lesões distantes. Acreditamos que um angiograma completo é obrigatório.