Uma condição em que o sangue flui da artéria vertebral do lado saudável ou da artéria carótida através da artéria subclávia afectada para a artéria do membro superior afectada, que é hipotensa, devido a um elevado grau de estreitamento ou oclusão da artéria subclávia ou da artéria não denominada desde o início da artéria vertebral até à extremidade proximal, é denominada síndrome do roubo da artéria subclávia. É uma condição clínica rara.
Quatro casos foram admitidos no nosso hospital nos últimos dois anos e são relatados como se segue:
I. Dados clínicos
Caso 1: Homem, 70 anos, com fraqueza do membro superior direito durante mais de 5 anos. Nos últimos 2 anos, teve vertigens recorrentes, por vezes névoa negra após a actividade e caiu. Não houve anormalidade no exame do TAC craniano. O exame físico não revelou pulsação na axila direita, artérias braquiais e radiais, e pulsação fraca na artéria carótida direita. A DSA revelou a oclusão do início da artéria subclávia direita e o fluxo de contraste da artéria vertebral direita para a artéria subclávia direita. O diagnóstico foi de oclusão esclerótica da artéria subclávia direita com síndrome de roubo de sangue.
Após falha da terapia intervencionista, foi efectuado um bypass axilar-axilar utilizando um vaso artificial PTFE de 8 mm de diâmetro com um anel de suporte. Após a operação, a pulsação da artéria radial direita foi restaurada e os sintomas de vertigem desapareceram. Tem tomado warfarina 2,5 mg/dia desde a descarga. Não apareceram sintomas aos seis meses de seguimento.
Caso 2: Mulher, 36 anos de idade, diagnosticada com aortite de cabeça e braço há 10 anos devido a tonturas e visão turva, e submetida a tratamento hormonal. No ano passado, os sintomas agravaram-se gradualmente, por vezes com uma névoa negra e quedas. Um exame físico revelou que a artéria axilar esquerda, artéria braquial e artéria radial não estavam a pulsar, o lado direito estava normal e a artéria carótida esquerda estava mais fraca do que o lado oposto.
Um bypass artéria axilar-axilar foi realizado utilizando um vaso artificial PTFE de 8 mm de diâmetro com um anel de apoio. Três meses mais tarde, devido a um aumento auto-imposto da dose de warfarina, teve um período de hemorragia durante a menstruação, que parou depois de parar a droga. Mais tarde, foi internado no nosso hospital com encefalite viral devido a uma dose elevada de hormonas.
Caso 3: Homem, 55 anos de idade, apresentado com tonturas e visão turva há três anos. Ele tinha um historial de hipertensão e enfarte cerebral. No exame físico de admissão, um sopro vascular podia ser ouvido no pescoço esquerdo e a pulsação da artéria radial esquerda era diminuída. A ultra-sonografia mostrou que a artéria subclávia esquerda foi estenose no início, a artéria vertebral esquerda foi invertida, e a velocidade do fluxo da artéria radial esquerda foi significativamente reduzida. A DSA mostrou que a artéria subclávia direita e a artéria carótida comum direita não eram anormais, a artéria subclávia esquerda foi estenose no início, e a artéria vertebral esquerda foi invertida.
O diagnóstico foi estenose esclerótica da artéria subclávia esquerda e síndrome do roubo da artéria subclávia direita. Foi colocado um stent utilizando a técnica de Seldinger através da estenose da artéria subclávia esquerda, e após dilatação por balão, foi colocado um stent. Após o procedimento, a pulsação da artéria radial esquerda voltou ao normal. A tontura e a visão desfocada desapareceram. No seguimento de um ano, não houve recorrência dos sintomas e a artéria radial estava a pulsar fortemente.
Caso 4: Mulher, 49 anos. Há 6 meses atrás, desenvolveu dor de cabeça e visão turva, que melhorou ao deitar-se. O exame físico revelou uma pulsação fraca da artéria radial esquerda e uma pulsação fraca da dorsal pedis direita e da artéria tibial posterior. O ultra-som mostrou fluxo inverso na artéria vertebral esquerda e uma diminuição significativa da velocidade de fluxo na artéria radial esquerda, a DSA mostrou oclusão da artéria subclávia esquerda, visualização inversa da artéria vertebral esquerda, oclusão da artéria renal direita e oclusão parcial da artéria femoral superficial direita.
Foi diagnosticada aortite mista. Considerando que o doente não tinha hipertensão e claudicação intermitente não era óbvia, a artéria renal direita e a artéria femoral superficial direita não necessitavam de tratamento por enquanto. Um bypass artéria axilar-axilar foi realizado utilizando um vaso artificial PTFE de 8 mm de diâmetro com um anel de apoio. Após a operação, a pulsação da artéria radial esquerda foi restaurada e a dor de cabeça e visão desfocada desapareceram. Foi descarregado em warfarina 2,5 mg/dia.
II Discussão
Há muitas causas de estenose da artéria subclávia ou oclusão da artéria subclávia ou da artéria não denominada, levando à síndrome do roubo da artéria subclávia, principalmente aterosclerose, mas também aortite, malformação vascular congénita, trauma, tumor mediastinal ou inflamação. Dois dos pacientes que tratámos tinham aterosclerose e dois tinham aortite. O diagnóstico não é difícil de fazer, pois a síndrome tem sinais clínicos típicos de isquemia cerebral e a ausência de pulsação arterial num membro superior.
Se houver estenose grave ou oclusão da artéria subclávia proximal ou artéria não denominada, a fotografia prolongada da artéria vertebral ou carótida interna pode confirmar o diagnóstico e fornecer uma base para a escolha da cirurgia.
O tratamento da síndrome do roubo destina-se a restaurar o fluxo colateral nas artérias vertebrais ou carótidas para tratar a hipoperfusão de tecido cerebral e os sintomas resultantes. Apenas o tratamento cirúrgico ou intervencionista pode atingir o objectivo terapêutico. Em caso de síndrome de roubo devido a aortite cefalotórax, a cirurgia é melhor escolhida na fase estável para reduzir a taxa de recidiva após a cirurgia. O tratamento intervencionista desenvolveu-se rapidamente nos últimos anos e hoje em dia a angioplastia percutânea transfemoral subclávia e a angioplastia da artéria patente (ATP) é a opção mais comum para pacientes com estenose da artéria subclávia ou da artéria patente.
Este método tem a vantagem de ser menos invasivo, simples de executar e não interfere com a reoperação após a recorrência. Um caso de estenose arterial subclávia no nosso grupo foi tratado com sucesso com PTA e o resultado foi satisfatório. Contudo, um caso falhou porque o fio-guia não conseguiu passar através da oclusão.
Existem muitas opções de tratamento cirúrgico para o síndrome do roubo de sangue, principalmente o bypass carotídeo-subclávio, a endarterectomia transtorácica sem nome ou artéria subclávia, o bypass axilar-axilar e assim por diante. A endarterectomia transtorácica da artéria não denominada ou subclávia é raramente utilizada hoje em dia devido à elevada taxa de trauma e mortalidade cirúrgica. O bypass carotídeo-subclávio é realizado com um vaso artificial entre a artéria carótida patente e a artéria subclávia distal ocluída, tendo sido sugerido que a taxa de patência deste vaso artificial é significativamente mais elevada do que a da veia safena.
Este procedimento requer que a artéria carótida esteja livre de estenose, caso contrário pode ocorrer roubo da carótida, pelo que é importante estar ciente disto durante a imagiologia pré-operatória. O procedimento também requer uma manipulação hábil para minimizar o tempo de bloqueio da artéria carótida e para evitar lesões isquémicas cerebrais. O bypass artéria axilar-axilar é relativamente simples e não requer bloqueio da artéria carótida, tornando-o um procedimento mais seguro e mais comummente utilizado na prática clínica.
A desvantagem é que a embarcação artificial é longa e atravessa o esterno, pelo que é necessário utilizar uma embarcação artificial com um anel de apoio para evitar deformações e estenoses após a compressão. Os três casos operados neste grupo foram todos tratados com bypass artéria axilar-axilar, com bons resultados recentes com 3 meses e 1 ano de seguimento.
A anticoagulação pós-operatória não deve ser negligenciada nem na intervenção nem na cirurgia. Tem um impacto directo sobre o resultado a longo prazo do paciente. Como a heparina molecular baixa não só anticoagula mas também inibe a hiperplasia intimal, a fim de prevenir trombose pós-operatória ou hiperplasia intimal excessiva no vaso artificial bem como na estenose arterial original, damos baixa heparina molecular 0,4 ml subcutânea a cada 12 horas durante 1-2 semanas após a cirurgia.
O paciente teve alta do hospital e mudou para warfarina oral ou poliovir durante 6 meses, com warfarina a 5mg para a primeira dose e 2,5mg diariamente a seguir. é importante verificar regularmente o quadro de coagulação durante a utilização de warfarina para evitar hemorragias de outros locais. No nosso grupo, houve um caso de hemorragia intensa durante a menstruação devido ao aumento da dose de varfarina e à não verificação regular do quadro de coagulação (PT, PT-INR). Bolívar é relativamente seguro na sua utilização, mas é mais caro. A decisão clínica deve ser tomada paciente a paciente.