Investigar a eficácia clínica da fixação interna percutânea lateral de substituição fechada com um pin de cartilagem no tratamento das fracturas supracondilianas do úmero Gartland III em crianças. MÉTODOS: De 2009-05 a 2012-01, 22 casos de fracturas supracondilianas do úmero tipo III de Gartland em crianças foram tratados com fixação interna percutânea lateral de redução fechada do úmero distal. RESULTADOS: O período de seguimento foi de 6 meses a 3 anos, com uma média de 1 ano e 6 meses. 18 casos foram excelentes, 3 casos foram bons e 1 caso foi moderado de acordo com a pontuação do cotovelo de Flynn. A taxa excelente foi de 95%. Não houve lesão nervosa pós-operatória, um caso de infecção do tracto de agulha e um caso de deformidade de inversão do cotovelo. CONCLUSÃO: A fixação interna percutânea lateral de redução fechada com um pino de cartilagem é um método eficaz para tratar as fracturas supracondilianas do úmero Gartland III em crianças com trauma mínimo, recuperação rápida e bom prognóstico.
As fracturas supracondilianas do úmero são as fracturas do cotovelo mais comuns nas crianças, representando 5O-60% de todas as fracturas do cotovelo. A tipologia é geralmente dividida em tipos de extensão e flexão. As fracturas de Gartland I podem ser tratadas por fixação externa numa cinta de gesso em posição neutra durante 2-4 semanas, as fracturas de Gartland II podem ser tratadas como fracturas de Gartland I, enquanto as fracturas de Gartland II que são instáveis e as de tipo III podem ser tratadas por fixação interna percutânea com uma cartilagem.
De 2009-05 a 2012-01, um total de 42 casos de fracturas supracondilianas do úmero tipo III de Gartland foram tratados no nosso departamento. 12 destes casos foram tratados com fixação interna incisional devido à dificuldade em alcançar a posição ideal durante a redução fechada ou à incapacidade de manter a posição ideal depois de a alcançar; 30 casos foram tratados com fixação interna percutânea de redução fechada com uma agulha de trituração percutânea, dos quais 8 casos foram tratados com um cruzamento medial e lateral e 22 casos Todos os 30 casos foram tratados com fixação interna percutânea de redução fechada, dos quais 8 casos foram tratados com punção cruzada medial e lateral e 22 casos com punção puramente lateral. Os 22 casos tratados com fixação interna percutânea lateral reposicionada fechada com uma agulha são resumidos e analisados como se segue.
1. dados e métodos
1.1 Informação geral
Havia 22 casos neste grupo, 17 homens e 5 mulheres. Havia 13 casos no lado esquerdo e 9 casos no lado direito. A idade era de 4-14 anos. O deslocamento da fractura foi do tipo III de acordo com a classificação de Gartland. 2 casos foram combinados com lesão do nervo radial e nenhuma lesão vascular combinada. Mecanismo de lesão: 16 casos foram feridos durante o jogo, 2 de altura (0,5m-2m), 2 de bicicleta, 1 de patinagem no gelo e 1 de skate. Tempo entre a lesão e a consulta: 30 minutos a 7 dias.
1.2 Tratamento
O procedimento foi realizado sob anestesia em bloco do plexo braquial, com anestesia básica adicional para crianças mais pequenas. A criança está coberta com um fato de chumbo. Todos os operadores vestem um fato de chumbo. A desinfecção da toalha é realizada como habitualmente. Um assistente segura o úmero proximal do membro afectado e outro assistente segura o antebraço distal, com ligeira flexão do cotovelo (40°-5O°) e tracção longitudinal contínua. Após corrigir o deslocamento lateral (ulnar ou radial) e restaurar a linha coronal de força, a extremidade proximal é fixada sob tracção e o antebraço é rodado anterior ou posteriormente para corrigir a deformidade rotacional distal. Quando o deslocamento lateral e a deformidade rotacional são corrigidos, a tracção é aplicada com flexão gradual do cotovelo, com o operador puxando a extremidade proximal para trás com ambas as mãos e empurrando a extremidade distal para a frente com ambos os polegares para corrigir o deslocamento posterior e manter a estabilidade com o cotovelo flexionado a 120°. A fractura é observada na radiografia do arco em C para alinhamento.
O assistente mantém uma flexão extrema do cotovelo e rotação do antebraço anterior ou posterior, e o primeiro corte é inserido percutaneamente através do epicôndilo umeral com uma broca eléctrica sob fluoroscopia de raios-X do arco C, orientada obliquamente para o córtex proximal contralateral. Depois, o segundo e terceiro pinos Kirschner são inseridos sequencialmente no epicôndilo umeral. Após um reposicionamento satisfatório e uma boa fixação do pino de Kirschner sob raio-X do arco C, o pino foi dobrado e cortado fora da pele, dobrado e eliminado com uma almofada de gaze, e fixado num molde de 70° a 80° com o cotovelo flexionado. Todos os casos foram fixados com três pinos laterais de Kirschner. O elenco foi fixado durante 3 semanas e após 3 semanas o elenco foi removido para exercício funcional. Com 4 semanas foi tirada uma película para determinar o tempo de remoção dos pinos de acordo com a cura da fractura. Isto é normalmente 4-6 semanas após a cirurgia.
2. resultados
Todos os 22 casos deste grupo foram acompanhados durante 6 meses a 3 anos, com uma média de 1 ano e 6 meses. Pobre: redução do ângulo de elevação >15°, redução da mobilidade >15°. Houve 18 casos excelentes, 3 casos bons, 1 caso moderado e 0 casos pobres, com uma taxa excelente de 95%. 1 caso tinha uma infecção do tracto da agulha, que foi controlada através da mudança do medicamento. 1 caso tinha uma deformidade de inversão do cotovelo, com um ângulo de inversão de 5-10°. Os dois casos com sintomas nervosos radiais antes da cirurgia tiveram ambos uma recuperação completa da função nervosa em momentos diferentes após a cirurgia. Não houve manifestação pós-operatória de lesão nervosa em 1 caso, e não houve ocorrência de contractura muscular isquémica ou miosite ossificante.
3. discussão
As crianças são activas por natureza, e o equilíbrio e estabilidade do corpo são pobres, pelo que são propensas a quedas acidentais, colisões e luta livre. Ao mesmo tempo, as próprias crianças não estão completamente desenvolvidas e têm ossos moles, além de não saberem tomar certas acções e posturas de protecção quando ocorrem acidentes, pelo que são propensas a fracturas [1]. As fracturas supracondilianas do úmero são comuns em crianças e representam 50%- 60% de todas as fracturas do cotovelo. As fracturas do Gartland tipo I podem ser fixadas numa cinta de gesso em posição neutra com o antebraço flexionado durante 2-4 semanas. Algumas fracturas de tipo II e tipo III foram tratadas por várias abordagens à fixação interna, que são muito traumáticas, hemorrágicas e têm muitas complicações pós-operatórias. O tratamento conservador de fracturas de tipo III é susceptível de resultar em perda de redução e numa maior incidência de inversão do cotovelo após o tratamento.
A fixação interna fechada de redução percutânea para fracturas supracondilianas tipo III de Gartland em crianças é um método de tratamento minimamente invasivo com as vantagens de um trauma mínimo, curta estadia hospitalar, rápida recuperação pós-operatória e recuperação funcional satisfatória. É actualmente o tratamento de eleição para as fracturas supracondilianas do úmero tipo III de Gartland em crianças.
Calendário do tratamento: O tratamento é feito, na medida do possível, antes do aumento do inchaço, sendo 3 dias após a lesão o aumento gradual do inchaço. As pessoas internadas no hospital dentro de 24 horas após o ferimento devem ser tratadas como uma emergência. Se a lesão for superior a 24 horas após a lesão, imobilização temporária num molde de gesso, elevação do membro afectado, e o uso de drogas anti-inchaço intravenosas para reduzir o inchaço o mais rapidamente possível. Um tratamento com agulha percutânea de reposicionamento fechado deve ser realizado cerca de 5 dias após a lesão. Antes de reposicionar, o raio-x deve ser lido cuidadosamente para determinar a direcção do deslocamento da fractura e corrigir primeiro o deslocamento lateral, depois a rotação e o deslocamento anterior-posterior sob tracção.
A força da técnica deve ser apropriada, demasiado pouco não é suficiente para repor a fractura, demasiado é facilmente sobrecorrigido. O úmero distal tem uma artéria e veia umeral anterior, um nervo mediano, um nervo radial anterolateral e um nervo ulnar medial posterior. Se não forem normais, devem ser exploradas cirurgicamente e reposicionadas abertamente. Uma vez que a extremidade da fractura é adjacente a nervos e vasos e pode ficar ferida durante o processo de reposicionamento e fixação, os vasos e nervos devem ser reexaminados após o reposicionamento [2].
Selecção de indicações: Para fixação interna apenas com penetração externa da agulha, seleccionamos os casos em que a linha de fractura é transversal ou em que a linha de fractura é alta externamente e baixa internamente. Nesses casos, a fractura é estável intra e pós-operatória se o pino só for aplicado lateralmente. Nos casos em que a linha de fractura é baixa por fora e alta por dentro, é necessária uma perfuração cruzada medial e lateral para alcançar a estabilidade intra-operatória e pós-operatória.
Requisitos para a agulha: A agulha deve ser inserida no epicôndilo umeral, com as três agulhas afastadas e todas passando através do córtex contralateral. zenios et al. trataram 21 crianças com fracturas supracondilianas do úmero tipo III de Gartland e investigaram se a estabilidade de rotação pós-operatória podia ser determinada intra-operatoriamente e a incidência de instabilidade de rotação após inserção de pinos laterais. a estabilidade de rotação foi obtida em 10 crianças com fixação de pinos laterais de 3 kerf. larson et al[4] estudaram Bloom et al. descobriram, através de experiências biomecânicas, que 3 pinos Kirschner eram mais estáveis do que 2 pinos Kirschner na situação de redução não anatómica e que a estabilidade obtida com 3 pinos Kirschner era semelhante à da situação de redução anatómica. skaggs et al.[6] relataram sobre 124 crianças com húmero supracondiliano Em 38% das fracturas de tipo II e 65% das de tipo III, foram utilizados três pinos laterais para fixar a fractura. Em oito casos de fixação de dois pinos, ocorreu perda de redução, enquanto que não ocorreu qualquer alteração de posição com três pinos laterais.
Prevenção de complicações: 22 crianças deste grupo tiveram uma infecção do tracto do pino pós-operatório e uma inversão da deformidade do cotovelo. Não se registaram casos de lesão nervosa. Dois casos de lesão do nervo ulnar ocorreram em casos anteriores com agulhas cruzadas mediais e laterais, e a agulha de queratoplastia medial foi removida imediatamente após a descoberta. Um estudo de Feng Chao et al. não demonstrou nenhuma diferença intrínseca de estabilidade entre uma simples penetração lateral da agulha e uma penetração medial-lateral cruzada da agulha. Concluímos, portanto, que em casos adequados a fixação puramente lateral também pode conseguir uma boa fixação e pode evitar manifestações pós-operatórias de lesão nervosa. Como a cauda da agulha Kirschner é deixada fora da pele após a cirurgia, há um risco de infecção.
Um caso de infecção do tracto da agulha ocorreu neste grupo e a infecção foi controlada por uma mudança de medicação. O único caso de deformidade da entropiona do cotovelo deveu-se provavelmente à fixação intra-operatória errada do pino de Kirschner e à recolocação pós-operatória da extremidade quebrada da fractura. É portanto importante avaliar a estabilidade após a fixação intra-operatória dos pinos. Se não houver deslocamento, são aplicadas ligeiras tensões rotacionais e internas/externas e a estabilidade da fractura reposicionada é observada sob fluoroscopia. Caso contrário, se houver uma mudança de posição, a posição do pino perfurante precisa de ser ajustada e a estabilidade novamente verificada [8]. Como não é uma fixação interna forte, é importante que a fixação de gesso seja fiável e eficaz.
Em crianças com fracturas supracondilianas do úmero, a redução fechada não deve ser prosseguida e deve ser individualizada para se adequar à situação. Nos casos em que o inchaço é grave e a redução fechada é difícil, o reposicionamento experimental sob o arco em C deve ser escolhido para fixação interna incisional nos casos em que a posição ideal é difícil de alcançar ou não pode ser mantida uma vez alcançada a posição ideal. O reposicionamento repetido é extremamente prejudicial para os tecidos moles circundantes. O objectivo do tratamento é conseguir um bom alinhamento da fractura com o mínimo trauma possível.
Embora a fractura supracondiliana do úmero Gartland III em crianças seja uma lesão grave com muitas complicações associadas a um tratamento inadequado, a grande maioria das crianças pode ser tratada com fixação interna percutânea de redução fechada com uma cartilagem. Se devidamente indicado e realizado, a fixação interna percutânea lateral de redução fechada com um alfinete de corte é um método seguro e eficaz de tratamento das fracturas supracondilianas do úmero Gartland III em crianças.