Quimioterapia de embolização da artéria hepática 1. princípios básicos. (1) Deve ser realizada sob angiografia de subtracção digital; (2) As indicações clínicas devem ser rigorosamente dominadas; (3) Deve ser enfatizada a padronização e individualização do tratamento. 2. grupos aplicáveis. (1) Pacientes com cancro do fígado primário intermédio a avançado que não podem ser ressecados cirurgicamente: (2) Pacientes que podem ser ressecados cirurgicamente mas não podem ou não desejam ser operados por outras razões (por exemplo, idade avançada, cirrose grave, etc.). Para os doentes acima referidos, o tratamento intervencionista pode ser o método preferido no tratamento não cirúrgico. A experiência clínica na China mostra que a intervenção da artéria hepática é eficaz para o carcinoma hepatocelular gigante com um envelope relativamente intacto e um grande carcinoma hepatocelular, mas para o carcinoma hepatocelular que pode ser ressecado cirurgicamente, é preferível a ressecção cirúrgica. Os principais factores que influenciam o tratamento intervencionista são: ① nível sérico de AFP; ② se a lesão tumoral tem um envelope intacto e um limite claro; ③ se há trombo cancerígeno na veia porta. 3. indicações. (1) As principais indicações para TACE são: (1) HCC médio a avançado que não pode ser ressecado cirurgicamente, sem disfunção hepática ou renal grave, incluindo: (1) carcinoma hepatocelular maciço: a proporção do tumor no fígado inteiro é inferior a 70%; (2) carcinoma hepatocelular nodular múltiplo; (3) o tronco principal da veia porta não está completamente obstruído, ou embora completamente obstruído, formam-se vasos colaterais compensatórios entre a artéria hepática e a veia porta; (4) aqueles que falharam na cirurgia ou que recorreram após a cirurgia; (5) classificação da função hepática ( Child-Pugh) grau A ou B, pontuação ECOG 0-2; ⑥Hepatic ruptura tumoral e hemorragia por hipertensão portal devido à artéria hepática – derivação estática da veia porta. (2) Utilizado antes da ressecção de tumores hepáticos para reduzir o tamanho do tumor e facilitar a ressecção de segunda fase, e para clarificar o número de lesões; (3) Pequeno carcinoma hepatocelular, mas não adequado ou não disposto a ser operado, radiofrequência local ou ablação por microondas; (4) Controlo da dor local, hemorragia e embolização da impotência arterial; (5) Após ressecção do carcinoma hepatocelular, para prevenir a recorrência. 4) Contra-indicações. (1) Disfunção hepática grave (Child-Pugh grau C); (2) Função de coagulação gravemente diminuída que não pode ser corrigida; (3) Tronco venoso portal completamente embolizado por embolia do cancro e poucos vasos colaterais formados; (4) Infecção activa combinada e não pode ser tratada ao mesmo tempo; (5) Extensa metástase distante do tumor e sobrevivência estimada <3 meses; (6) Cachexia ou falência de múltiplos órgãos; (7) (7) Tumor a ocupar ≥70% do fígado inteiro; se a função hepática for basicamente normal, uma pequena quantidade de emulsão de óleo de iodo pode ser considerada para embolização fraccionada; (8) Redução significativa nos leucócitos e plaquetas do sangue periférico, com leucócitos <3,0×109/L (não é uma contra-indicação absoluta, por exemplo, no hipersplenismo, em oposição à leucopenia quimioterapêutica) e plaquetas <60×109/L. A embolização é aplicada antes da ressecção de tumores hepáticos a encolher e facilitar a ressecção. Pode também clarificar o número de lesões e controlar metástases Sem disfunção hepática ou renal grave, sem obstrução completa da veia porta principal, ocupação tumoral inferior a 70% Falha da cirurgia ou recorrência após ressecção Controlo da dor, hemorragia e fístula arteriovenosa Quimioembolização profiláctica da artéria hepática após ressecção do carcinoma hepatocelular Recidiva do carcinoma hepatocelular após transplante hepático Disfunção hepática grave, Child-Pugh grade C Coagulação fortemente reduzida, e Incapaz de corrigir a hipertensão portal com fluxo inverso e obstrução completa da veia porta principal com pouca formação de vasos colaterais (se a função hepática for basicamente normal, a técnica de cateter super-selectivo pode ser usada para embolizar os vasos alvo do tumor em fases) Infecção, por exemplo abcesso hepático Metástases extensivas em todo o corpo, e estima-se que o tratamento não prolongará a sobrevivência do paciente Falha sistémica Cancro que ocupa 70% ou mais do fígado inteiro (se a função hepática for basicamente normal, uma pequena quantidade de óleo de iodo pode ser usada para embolizar o tumor em fases) (se a função hepática for basicamente normal, uma pequena quantidade de óleo de iodo pode ser utilizada para embolização fraccionada) 5. Operações básicas: arteriografia hepática, geralmente utilizando o método Seldinger, com punção percutânea da artéria femoral e colocação de cateter no tronco abdominal ou artéria hepática comum; a aquisição de imagem deve incluir as fases arterial, parenquimatosa e venosa; a arteriografia mesentérica superior deve ser realizada, com atenção à procura de fornecimento de sangue colateral. (1) Quimioterapia de infusão da artéria hepática (TAI): após análise cuidadosa da imagem, o local, tamanho e número do tumor e a artéria fornecedora de sangue são claramente identificados, realiza-se a intubação super-selectiva na artéria fornecedora do tumor para dar quimioterapia de infusão. Hidroxicamptotecina (HCPT) e mitomicina (MMC). (2) Embolização da artéria hepática (TAE): comummente utilizada clinicamente, a canulação super-selectiva deve ser utilizada sempre que possível e deve ter-se o cuidado de seleccionar o agente embólico apropriado. A quantidade de óleo de iodo deve ser controlada de acordo com o tamanho do tumor, o fornecimento de sangue e o número de artérias fornecedoras de tumor, e outros agentes embólicos como a esponja de gelatina, grânulos permanentes e microesferas também podem ser utilizados. Para o carcinoma hepatocelular combinado com a fístula arteriovenosa, deve-se prestar atenção à embolização eficaz da fístula arteriovenosa primeiro, e depois do TAE para o tumor, a fim de prevenir complicações graves como a embolia pulmonar e assegurar o efeito do TAE anti-tumor; para a fístula arteriovenosa grave, recomenda-se geralmente o tratamento com TAI apenas. (3) Quimioterapia de embolização da artéria hepática (TACE): A quimioterapia de infusão da artéria hepática (TAI) e a embolização da artéria hepática (TAE) são administradas simultaneamente para melhorar a eficácia. O TACE pode bloquear eficazmente o fornecimento de sangue arterial ao cancro do fígado, ao mesmo tempo que liberta altas concentrações de medicamentos quimioterápicos para combater o tumor, causando necrose isquémica e retracção, com menor impacto no tecido hepático normal. As provas médicas baseadas em evidências demonstraram que o TACE é eficaz no controlo do crescimento do cancro do fígado, prolongando significativamente a sobrevivência dos doentes e beneficiando os doentes com cancro do fígado, tornando-o o tratamento preferido e mais eficaz para o cancro do fígado médio e avançado que não pode ser ressecado cirurgicamente. Antes do TACE, o local, tamanho, número e artérias fornecedoras de sangue do tumor devem ser analisados, e depois cateteres super-selectivos devem ser inseridos na artéria hepática direita e esquerda para dar quimioterapia de perfusão, respectivamente. A ponta do cateter deve atravessar a vesícula biliar, a artéria gástrica direita e a artéria gastro-retiniana. Na maioria dos HCC, mais de 95% do fornecimento de sangue provém da artéria hepática, que se caracteriza por artérias de fornecimento de sangue espessadas, vasos tumorais abundantes e coloração tumoral densa. A embolização deve ser realizada após a quimioterapia de perfusão. É defendida a mistura de óleo de etídeo superlíquido com agentes quimioterápicos para formar uma emulsão, inserir o microcateter super-selectivamente no ramo arterial fornecedor de sangue do tumor e injectar lentamente a mistura no recipiente alvo através do cateter. A embolização deve ser realizada de modo a evitar a embolização de tecido hepático normal ou o acesso a órgãos não alvo. A quantidade de iodo utilizada é geralmente 5-20 ml, geralmente não mais de 30 ml, sob vigilância fluoroscópica, dependendo se a área do tumor é densamente preenchida com óleo de iodo e se pequenos ramos da veia porta estão presentes na área do peritumour. A embolização deve ser realizada através da embolização do maior número possível de vasos de alimentação do tumor, a fim de desvascularizar o tumor. Deve-se ter o cuidado de não ocluir completamente a artéria hepática intrínseca para facilitar a repetição do tratamento TACE. Os principais factores que afectam o resultado a longo prazo do TACE incluem o grau de cirrose, o estado funcional do fígado e o estado do tumor (tamanho, grau, tipo patológico, carcinoma trombo venoso portal e fístulas arteriovenosas). Além disso, o próprio tratamento TACE tem algumas limitações, principalmente: (i) é frequentemente difícil conseguir uma necrose patológica completa devido a embolização incompleta e ao estabelecimento de vasos colaterais do tumor; (ii) após o tratamento TACE, o nível de factor induzível de hipoxia (HIF) no tumor residual aumenta devido a isquemia e hipoxia, resultando numa alta expressão do factor de crescimento endotelial vascular (VEGF). Estes factores podem levar à recorrência de tumores intra-hepáticos e metástases distantes. 6. efeitos adversos comuns após TACE. A síndrome pós-embolização é o efeito adverso mais comum do tratamento com TACE, manifestado principalmente como febre, dor, náuseas e vómitos. A febre e a dor são causadas pela isquemia e necrose dos tecidos locais após a embolização da artéria hepática, enquanto que a náusea e o vómito estão principalmente relacionados com medicamentos de quimioterapia. Além disso, existem outros efeitos adversos comuns, tais como hemorragia no local da punção, diminuição dos glóbulos brancos, anomalias transitórias da função hepática, insuficiência renal e dificuldade em urinar. Geralmente, as reacções adversas após intervenções duram 5-7 dias e a maioria dos doentes pode recuperar completamente após tratamento sintomático. 7. acompanhamento e intervalo de tratamento. Recomenda-se geralmente a TC e/ou RM de seguimento às 4-6 semanas após a primeira intervenção da artéria hepática; o seguimento pode ter um intervalo de 1-3 meses, dependendo do paciente. A frequência da intervenção deve depender dos resultados do seguimento. Se, às 4-6 semanas após a intervenção, a imagem mostrar um depósito denso de óleo de iodo no fígado, necrose do tecido tumoral e nenhum aumento ou novas lesões, não devem ser realizadas, por enquanto, mais intervenções. O intervalo entre as primeiras 2-3 intervenções pode ser curto, após o qual o intervalo deve ser prolongado na ausência de progressão do tumor para assegurar a recuperação da função hepática. Durante o intervalo de tratamento, a sobrevivência do tumor hepático pode ser avaliada utilizando tomografias computorizadas e/ou ressonância magnética dinâmica para determinar se são necessárias mais intervenções. Se o tumor continuar a progredir após várias intervenções, deve ser considerada a possibilidade de mudar ou combinar outros tratamentos, tais como cirurgia, ablação local e terapia sistémica.