Os meningiomas são originários da dura-máter da encosta e da região apical e são difíceis de tratar devido à sua localização profunda e ao envolvimento da região central da base do crânio. Actualmente, a ressecção cirúrgica continua a ser a melhor opção de tratamento para a leptomeningocele, e a extensão da ressecção cirúrgica afectará directamente o prognóstico e o tempo de sobrevivência do paciente. Por conseguinte, tem sido um objectivo de investigação de longa data dos neurocirurgiões alcançar a melhor ressecção total possível do tumor, minimizando ou evitando complicações pós-operatórias e melhorando a qualidade de vida do paciente. A cirurgia para meningiomas oblíquos de rocha representa um dos tipos mais difíceis de cirurgia da base do crânio e requer um alto nível de habilidade microscópica por parte do neurocirurgião. As dificuldades no tratamento cirúrgico são: o tumor ocupa uma posição chave e é difícil de visualizar; é adjacente ao tronco cerebral e pode envolver quase todos os nervos cranianos; e existe uma relação estreita com vasos importantes e ramos penetrantes na piscina basal do cérebro. Uma abordagem cirúrgica adequada é um pré-requisito para o sucesso da ressecção de um meningioma. Dependendo da relação com a orientação craniana e o dossel, podem ser amplamente classificados em abordagens supratentoriais, incluindo a abordagem infratemporal, a abordagem transcraniana e a abordagem transcraniana pterigóides-transtemporal expandida do lóbulo pterigóides; abordagens transcranianas inferiores, incluindo a abordagem do seio suboccipital posterior, a abordagem transmural e a abordagem occipital distal lateral inferior; e abordagens transcranianas superiores e inferiores combinadas, incluindo a abordagem anterior inferior temporal-sigmóide. A abordagem temporal inferior é adequada para meningiomas na fossa craniana média, e tem as vantagens de uma abordagem cirúrgica relativamente curta e uma craniotomia simples, e se necessário, o osso apical pode ser abridido para aumentar a exposição. Contudo, quando se trata de meningiomas grandes e gigantes, o processo de elevação do lóbulo temporal conduz inevitavelmente a uma tensão excessiva no giro temporal inferior, causando contusão do lóbulo temporal, e não é conducente à preservação da veia de Labbe. Há várias evoluções da abordagem transóssea, com diferentes graus de ressecção da lamina cribrosa. No entanto, deve ter-se cuidado para que a ponta da rocha seja adequadamente preservada quando a rocha é abrupta para evitar danos no segmento rochoso da artéria carótida interna. A abordagem transcanal do lóbulo pterigoponto-trans-temporal alargado é uma modificação da abordagem pterigoponto, na qual o pólo temporal é parcialmente excisado para revelar a área de fissura do canal através de uma incisão pterigoponto alargada, e o canal é cortado para expor completamente a fossa craniana média e posterior. As vantagens desta abordagem incluem facilidade de craniotomia, anatomia clara, e boa exposição de meningiomas na fossa craniana média ou de grandes meningiomas na fossa craniana posterior que invadem o seio cavernoso e a área paracraniana. Alguns pacientes podem exigir a ressecção do pólo temporal para melhor visualização, o que também pode ser uma crítica a esta abordagem. No entanto, acreditamos que pode ser mais benéfico para o paciente ter uma maior divulgação de tumores à custa da remoção do pólo temporal, o que não é funcionalmente importante. A abordagem suboccipital posterior do seio sigmóide é a abordagem cirúrgica mais comumente utilizada para tumores do corno pontocerebelar, e é também adequada para meningiomas da região rochosa diagonal onde o corpo principal está localizado na fossa craniana posterior que cresce na encosta, e onde necessário a porção supratentorial do tumor pode ser tratada, moendo a crista superior do canal auditivo interno e cortando através da borda livre da cortina cerebelar. Contudo, a operação precisa de ser realizada dentro da lacuna de múltiplos nervos cranianos, aumentando a dificuldade da operação e o potencial de lesão nervosa. A abordagem transcraniana é um tipo de abordagem anterior ao seio sigmóide. Esta abordagem é adequada para meningiomas que invadem a fossa craniana média e posterior, especialmente os localizados nas encostas médias e superiores, bem como na região de encosta rochosa. No entanto, ainda não é adequado para meningiomas com uma base tumoral muito extensa e invasão do seio cavernoso, e não preserva a audição e comporta o risco de fuga de líquido cerebrospinal pós-operatório. A abordagem distolateral suboccipital é utilizada para meningiomas de declive inferior, e a localização da incisão distolateral pode ser escolhida de acordo com o grau de deslocamento de pressão do tronco cerebral, de modo a reduzir a tensão no tronco cerebral. A abordagem anterior do seio temporal-sigmóide é uma abordagem transcraniana combinada inferior e superior. É uma abordagem combinada temporal inferior e occipital inferior com o caminho mais curto para a região oblíqua da rocha, com um campo cirúrgico aberto, boa exposição e menos tensão do tecido cerebral. Contudo, demora mais tempo a abrir o crânio e pode afectar a exposição do seio sigmóide em pacientes com uma posição anterior, e quando a veia Labbe se junta ao seio venoso numa posição anterior, há um risco de danos nesta veia quando o lóbulo temporal é levantado. A ressecção dos meningiomas na região oblíqua da rocha é um processo de ressecção intratumoral em blocos à medida que o tumor é libertado pela compressão dos vasos sanguíneos, nervos e tronco cerebral, acabando por se aproximar e alcançando a ressecção total, se possível. A separação do envelope do tumor das estruturas normais circundantes deve ser feita no plano aracnoide, primeiro electrocoagulando e dissecando o tumor numa área adequada na superfície do tumor, primeiro por ressecção intratumoral para reduzir o volume e tensão do tumor, depois por electrocoagulação do ponto de fixação do tumor e cortando a artéria de fornecimento de sangue. Na maioria dos casos, o fornecimento de sangue para os meningiomas na região oblíqua da rocha provém principalmente do sistema de carótida externa ou de ramos que emanam do segmento do seio cavernoso da artéria carótida interna. Os grandes vasos que podem estar envolvidos durante o procedimento cirúrgico são a artéria carótida interna, a artéria basilar, a artéria cerebral posterior e a artéria cerebelar superior, a artéria cerebelar anterior superior e a artéria cerebelar anterior inferior. Estes recipientes podem ser deslocados ou parcialmente encapsulados pelo tumor, ou mesmo completamente encapsulados. A fim de separar o tumor dos vasos sanguíneos, em primeiro lugar, o curso dos vasos sanguíneos deve ser clarificado, a orientação dos vasos sanguíneos deve ser revelada após adequada ressecção e descompressão intra-arterial, deve ser criado espaço de operação suficiente e condições de visão directa, e o tumor deve ser separado da extremidade proximal à distal dos vasos arteriais na direcção do fluxo sanguíneo, na medida do possível, enquanto que a tracção excessiva nos vasos sanguíneos deve ser evitada na medida do possível. Como os vasos arteriais são flexíveis e a bainha exterior é relativamente lisa, o tumor pode ser destacado do vaso de forma relativamente completa na maioria dos casos. Nos casos em que existem vasos penetrantes encapsulados, não é necessário forçar o tumor a separar-se, pois é melhor deixar um pequeno pedaço de tumor do que danificar vasos importantes, especialmente os ramos penetrantes. Outro factor que afecta o resultado da cirurgia é o grau de invasão do tronco cerebral. Segundo Kawase et al. a compressão do tronco cerebral pelo tumor pode ser classificada em três níveis: Nível 1, onde o tumor empurra contra o tronco cerebral mas a interface aracnóide entre os dois existe e não há invasão subaracnóide ou há apenas uma pequena invasão; Nível 2, onde o tumor invade o espaço subaracnóide e envolve a artéria meníngea macia de modo que a interface aracnóide entre o tumor e o tronco cerebral desaparece; Nível 3, onde o tumor faz desaparecer a artéria meníngea macia. No grau 3, o tumor causa a destruição das meninges moles do tronco cerebral e não há uma interface aracnóide clara entre o tumor e o tronco cerebral, ou mesmo infiltração no tronco cerebral, com edema perineural no tronco cerebral. Quando a relação entre o tumor e os vasos sanguíneos e nervos circundantes é relativamente simples, e a fronteira aracno-retiniana entre o tumor e o tronco cerebral existe, a ressecção total do tumor pode ser alcançada. No entanto, quando a compressão do tumor no tronco cerebral atinge o grau 2 ou 3, se o tumor for forçado a separar-se do tronco cerebral, causará inevitavelmente contusões no tronco cerebral e conduzirá a complicações graves. A descompressão nervosa também deve ser moderada, e a estimulação térmica por electrocoagulação deve ser evitada tanto quanto possível para causar paralisia nervosa. Se o nervo for deslocado pelo tumor, pode ser usado um penso de algodão para afastar lentamente o tumor aderente; se o nervo for completamente encapsulado pelo tumor, uma pequena quantidade residual é aceitável. Embora existam muitas abordagens cirúrgicas aos meningiomas na região rochosa diagonal, cada uma tem as suas próprias vantagens e desvantagens, e é difícil encontrar uma única abordagem que seja perfeita. Na gestão cirúrgica dos meningiomas na região diagonal rochosa, a abordagem correcta proporciona uma boa visualização e uma base para uma ressecção tão completa quanto possível. A escolha da abordagem cirúrgica deve reflectir o conceito de “simples e menos invasiva”, em vez de perseguir a complexidade da abordagem. Algumas das abordagens clássicas normalmente utilizadas na prática clínica podem ser modificadas e exploradas para alcançar bons resultados. Além disso, as características do próprio meningioma podem influenciar a extensão e o resultado da ressecção. Quando o tumor é demasiado grande, demasiado duro e tem um fornecimento de sangue abundante, é muito difícil completar uma ressecção total. Os tumores com uma circulação posterior envolvidos no fornecimento de sangue podem envolver as meninges moles do tronco cerebral e devem ser deixados no lugar para evitar isquemia no tronco cerebral quando o tumor é excessivamente removido. Alguns tumores, embora enormes, são de textura média, menos ricos em fornecimento de sangue e têm relações menos complicadas com os vasos sanguíneos e o tronco cerebral, pelo que se pode tentar a ressecção total. Samii M et al. propuseram que o tumor da fossa craniana posterior fosse primeiro removido através de uma abordagem do seio occipital sigmóide posterior-superior e o tronco cerebral descomprimido, e depois a porção supratentorial do tumor localizada na fossa craniana média deveria ser removida através de uma abordagem frontotemporal para completar a descompressão do nervo óptico, nervo arteriolar e artéria carótida interna. O tratamento de um grande meningioma supratentorialmente extenso também nos proporcionou novas ideias. O neurocirurgião deve primeiro analisar todos os aspectos do doente, incluindo a idade, condição física e as características do próprio tumor, para determinar a probabilidade de ressecção total e para decidir sobre o plano de tratamento e abordagem cirúrgica adequados no tratamento cirúrgico de um meningioma na zona oblíqua. No processo de descompressão dos vasos, nervos e tronco cerebral, deve-se operar sob visão directa, na medida do possível, com uma quantidade moderada de tracção, uma combinação de separação romba e cortante, e uma combinação de rápida e lenta. Controlar sempre o processo cirúrgico, equilibrar o resultado da ressecção com o custo do pagamento, e fazer as devidas compensações. Não enfatizar demasiado a ressecção total do tumor. O tumor deve ser removido na máxima extensão possível, preservando as funções neurológicas e vasculares do paciente e melhorando a qualidade de vida do paciente.