Os meningiomas são tumores intracranianos comuns, representando aproximadamente 13% a 26% dos tumores intracranianos. De acordo com a classificação da OMS 2007, o meningioma atípico (atípico, meningioma) e o meningioma mesenquimal (anaplásico, meningioma) têm um comportamento biológico deficiente, e o meningioma atípico pertence ao grau II da OMS, enquanto que o meningioma mesenquimal é de grau III da OMS. Neste artigo, revemos um total de 18 casos de meningioma atípico e meningioma mesenquimal admitidos no nosso departamento de 2001 a 2006, e revemos a literatura relevante.
Dados e métodos.
1. dados gerais: 18 pacientes, dos quais 4 tiveram múltiplas operações no nosso hospital, para um total de 23 operações. Sete casos eram homens e 11 casos eram mulheres. Os sintomas clínicos foram principalmente sintomas de hipertensão craniana causada pela ocupação intracraniana, sintomas de envolvimento da área funcional e epilepsia, incluindo dor de cabeça e tonturas com ou sem vómitos em 11 casos, perda de força muscular e perturbação sensorial em 7 casos, convulsões parciais simples em 4 casos, e envolvimento ocular em 6 casos, principalmente perda de acuidade visual e distensão ocular. Alguns pacientes podem ter sinais de hipertensão craniana, tais como edema da papila óptica e fronteiras mal definidas. Além disso, os pacientes com múltiplas cirurgias podem ter sequelas de cirurgia, tais como paralisia facial em 3 casos, danos no nervo oculogírico em 2 casos e raptos limitados do olho em 1 caso. Quatro dos tumores estavam localizados na crista pterigóides, dois na copa das árvores, um na comunicação crânio-orbital, um no ventrículo trigémeo e os outros 10 na convexidade hemisférica, quatro dos quais eram tumores do seio parsagital e um na região central. Os tumores recorrentes nos pacientes com múltiplas cirurgias estavam todos localizados na periferia do campo cirúrgico original e não foram observadas metástases septal distantes.
2. manifestações de imagem: O TAC mostrou uma sombra isométrica ou isointense ocupante, na sua maioria redonda, com sombras calcificadas de alta densidade dispersas dentro de algumas delas, com fronteiras mal definidas e edema na periferia. Os focos são claramente realçados. A ressonância magnética mostra uma sombra ocupante T1, T2 iso- ou iso-hiper-sinal, maioritariamente lobulada ou com saliências nodulares, com bordas mal definidas e bandas periféricas de edema. Em alguns casos, invade o seio cavernoso, o seio sagital superior e o crânio circundante. Algumas lesões podem mostrar alterações císticas.
3) Cirurgia: Foram realizadas um total de 23 operações. Intra-operatoriamente, a base do tumor era vista como estando localizada na dura-máter, e a base era maioritariamente larga com bordas claras. Alguns dos tumores podiam ser vistos como invadindo as meninges macias e tecidos circundantes com aderências. O tumor era vermelho escuro ou cor de carne, com um envelope. A textura variava de dura e dura a macia e quebradiça, com um fornecimento de sangue rico. Em alguns casos, o tumor encapsulou os nervos cranianos e os vasos sanguíneos importantes. 9 casos invadiram o crânio circundante. Os tumores recorrentes localizam-se principalmente nas meninges periféricas do campo cirúrgico original, de forma nodular múltipla e pequena. Se o crânio for defeituoso, podem crescer para os músculos próximos e formar massas extra-cranianas.
4. resultados patológicos: o exame patológico foi realizado em todas as 23 amostras cirúrgicas, incluindo 9 casos de meningioma atípico (WHO grau II) e 14 casos de meningioma mesenquimatoso (WHO grau III). Microscopicamente, as células tumorais foram dispostas em redemoinhos e feixes, o tecido inter-tumoral foi ricamente vascularizado e a necrose foi visível dentro do tumor. As células eram densamente dispostas, em forma de fuso, redondas ou ovóides, com limites celulares indistintos, citoplasma ligeiramente manchado e núcleos ovóides, curtos em forma de fuso, escurecidos, com muitas fases de fissão nuclear. Ocasionalmente, são observadas células gigantes tumorais, com numerosos vacúolos intracelulares e microcistos localizados de tamanhos variáveis. Algumas das vesículas são vistas como contendo material ligeiramente manchado de vermelho. A maioria das células invadem o tecido meníngeo e o osso circundante.
5. tratamento estatístico: As taxas de sobrevivência de meningioma atípico e meningioma mesenquimatoso aos 2 anos após a cirurgia e as taxas de recorrência aos 2 anos após a ressecção completa e parcial foram comparadas e foram efectuados testes t.
Resultados.
1. grau de ressecção cirúrgica e complicações: Simpson, a ressecção de grau I foi alcançada em 12 de 23 operações, Simpson grau II em 6, Simpson grau III em 1 e Simpson grau IV em 4. Um caso teve apneia devido a paralisia do nervo craniano do grupo posterior, três casos tiveram fuga nasal de líquido cefalorraquidiano, três casos tiveram infecção intracraniana, um caso teve hérnia cerebral no primeiro dia pós-operatório devido a enfarte do lobo occipital e foi operado para descompressão interna, os outros dois casos tiveram fuga de líquido cefalorraquidiano combinada com infecção intracraniana no 10º dia pós-operatório e o tratamento foi abandonado. Um caso desenvolveu uma grande apreensão maligna.
2. acompanhamento: Com excepção de 2 casos que morreram no prazo de meio mês após a cirurgia devido a complicações (infecção intracraniana, hemorragia gastrointestinal) e 2 casos que foram perdidos para acompanhamento, os restantes 14 pacientes foram acompanhados durante 24 a 72 meses, num total de 19 operações. Aos 2 anos de pós-operatório, a taxa de sobrevivência dos meningiomas atípicos foi de 86% (6/7) em comparação com 67% (8/12) para os meningiomas mesenquimais, uma diferença significativa. A taxa de recorrência 2 anos após a cirurgia em todos os casos combinados foi de 70% (7/10) para a ressecção parcial e 30% (3/9) para a ressecção completa, uma diferença significativa.
Discussão.
Os meningiomas benignos representam aproximadamente 13% a 26% dos tumores intracranianos, enquanto que a incidência de meningiomas não benignos é menor, com meningiomas atípicos representando aproximadamente 5% a 7%, e meningiomas mesenquimais representando 1% a 2,8%. A incidência de meningiomas benignos varia significativamente por sexo, com uma prevalência nas mulheres de 2:3 ou 1:2 em pacientes adultos, mas para os meningiomas não benignos, estudos anteriores sugeriram que estes parecem ser mais comuns nos homens, e têm sido associados a um índice de proliferação mais elevado nos homens. No entanto, no presente grupo de casos, o rácio masculino/feminino foi de 7:11, o que está próximo do rácio de incidência de meningiomas benignos.
Dez dos casos (56%) neste grupo estavam localizados no lado convexo, o que é geralmente consistente com a literatura, mas havia ainda sete casos (39%) com diferentes graus de envolvimento da base do crânio, tornando em grande parte mais difícil a ressecção cirúrgica completa. As manifestações clínicas do meningioma são principalmente sintomas de hipertensão craniana devido à ocupação intracraniana, tais como dor de cabeça e perda de visão, além de défices neurológicos específicos tais como hemiparesia ligeira, epilepsia, afasia e lesão do nervo craniano devido ao impacto do tumor em estruturas neurais periféricas importantes. rockhill et al. reviram 14 casos de meningioma maligno e descobriram que 36% destes pacientes tinham dores de cabeça e 43% tinham hemiparesia ligeira. Neste grupo, foi observada hemiparesia ligeira em 39% dos casos e as dores de cabeça e tonturas aumentaram para 61%.
A TC e a RM continuam a ser os testes de imagem mais utilizados para o diagnóstico do meningioma, mas estes dois testes são difíceis de diferenciar entre meningiomas benignos e meningiomas não benignos. Relatórios anteriores sugeriram que edema, falta de calcificação, destruição óssea e alterações císticas são características de meningiomas não-benignos, mas apresentações semelhantes são vistas em muitos meningiomas benignos. Acredita-se agora que a imagem de meningiomas não-benignos tem as seguintes características: (i) nenhuma calcificação; (ii) cogumelos ou lobulados; (iii) realce não homogéneo; (iv) necrose central; e (v) margens de tumor indistintas. Como o meningioma não-benigno cresce rápida e facilmente invade o tecido cerebral e o crânio circundante, combinado com os casos deste grupo, acreditamos que quando a RM revela um meningioma lobulado com fronteiras indistintas, desaparecimento do espaço aracnoide, base meníngea larga, destruição óbvia do crânio circundante em vez de espessamento craniano, ou mesmo o aparecimento de focos extracranianos, sugere fortemente um meningioma de natureza pobre. Buhl et al. encontraram um pico de lactato característico na espectroscopia de RM pré-operatória em mais de 63% dos meningiomas atípicos, o que pode ajudar na diferenciação.
A cirurgia continua a ser o tratamento de eleição para meningiomas atípicos e meningiomas mesenquimais. Mesmo que ocorra recorrência, a reoperação deve ser considerada assim que o estado do paciente o permita. O objectivo final da cirurgia do meningioma é a ressecção completa do tumor juntamente com a remoção da dura-máter e do crânio afectados. Neste grupo, verificou-se que os tumores recorrentes tiveram origem nas meninges em torno do campo cirúrgico original, e por isso acreditamos que há uma maior ênfase na maximização da remoção das chamadas “meninges normais” em torno do tumor durante a cirurgia inicial. De acordo com os critérios de Simpson para a ressecção do meningioma, uma ressecção de nível I, ou seja, uma ressecção completa, envolve a remoção de 2-4 cm das meninges circundantes e do crânio afectado. Dziuk et al. reviram 28 ressecções totais e 20 parciais de meningiomas atípicos e mesenquimais e encontraram uma taxa de remissão de 5 anos de 39% após a ressecção completa em comparação com zero após a ressecção parcial. palma et al. também descobriram que o curso clínico dos pacientes com ressecções simpson e grau I foi significativamente melhor do que o dos pacientes com graus II e III. Embora o número de casos neste grupo seja pequeno, é também evidente que a taxa de recorrência de 2 anos é significativamente menor com ressecção completa do que com ressecção parcial.
Os meningiomas na base do crânio tendem a invadir ou encerrar estruturas importantes tais como os seios cavernosos, nervos cranianos e grandes vasos sanguíneos, e uma procura excessiva de ressecção completa danifica inevitavelmente estas estruturas durante a cirurgia. Jääskeläinen relataram uma taxa de recorrência de 5 anos de 38% e 78% para meningioma atípico e meningioma mesenquimal, respectivamente, após a ressecção completa, enquanto Perry et al. encontraram uma taxa de recorrência de 5 anos de 41% para meningioma atípico e 41% para meningioma mesenquimal após a ressecção completa. 41% para os meningiomas atípicos e 56% para os meningiomas mesenquimais. Por conseguinte, uma avaliação pré-operatória detalhada dos meningiomas não-benignos na base do crânio deve ser realizada para evitar complicações cirúrgicas que possam afectar seriamente a qualidade de vida do paciente. Para melhor avaliar o comportamento dos pacientes após a cirurgia, Morales et al. classificaram os meningiomas na base do crânio de acordo com o número de nervos e vasos sanguíneos encapsulados pelo tumor. Os 85 pacientes avaliados de acordo com esta classificação constataram que 98,5% dos pacientes de grau 1 conseguiram uma ressecção total e 96% tiveram um Karnofsky pós-operatório, pontuação comportamental (KPS) de pelo menos 70. 83% dos pacientes de grau 2 conseguiram uma ressecção total e apenas 70% tiveram uma KPS de 70, enquanto apenas 43% dos pacientes de grau 3 conseguiram uma ressecção total e tiveram uma pontuação KPS inferior.
Goldsmish relatou uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 58% e uma taxa de remissão de 5 anos de 48% em 23 casos de meningioma atípico e meningioma mesenquimatoso tratados com radioterapia fraccionada convencional após ressecção parcial, e os autores concluíram que a radioterapia em doses superiores a 53 Gy era mais eficaz e que a radioterapia pós-operatória precoce era mais eficaz. Dziuk descobriu também que a radioterapia pós-operatória convencional precoce resultou em 80% de remissão aos 5 anos, em comparação com 15% sem radioterapia. Para meningiomas atípicos recorrentes e meningiomas mesenquimais, a proporção em remissão aos 2 anos foi de 89% no grupo de radioterapia em comparação com 50% no grupo sem radioterapia. No entanto, não houve diferença entre os dois grupos aos cinco anos.
Hakim et al. trataram 26 meningiomas atípicos e 18 meningiomas mesenquimais com 15 Gy de radioterapia estereotáxica precoce e o período médio de remissão foi de 24,4 e 13,9 meses, com taxas de sobrevivência de 3 anos de 83,3% e 43,1%, respectivamente. Harris et al. descobriram também que a radioterapia estereotáxica pós-operatória precoce resultou em taxas de remissão de 5 anos de 83% para meningiomas atípicos e de 72% para meningiomas mesenquimatosos. No entanto, é de notar que todos estes autores enfatizam a radioterapia pós-operatória precoce e salientam que, uma vez que a radioterapia estereotáxica se dirige principalmente a lesões nodais, tais como tumores residuais no seio cavernoso, é difícil tratar células tumorais no tecido cerebral periférico e infiltrações duras, pelo que a radioterapia convencional no campo ainda é necessária. Até à data, não há provas claras que confirmem a eficácia de tratamentos farmacológicos tais como mifepristona, hidroxiureia, vincristina e adriamicina para meningiomas não-benignos.
O prognóstico para meningiomas atípicos e mesenquimais é frequentemente pobre, com Perry et al. a relatar um tempo médio de sobrevivência de 1,5 anos e uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 68% para meningiomas mesenquimais, enquanto os meningiomas atípicos são semelhantes aos meningiomas benignos, com um tempo médio de sobrevivência de 10-14 anos e uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 25%. Perry et al. concluíram que o início com menos de 40 anos de idade, os pacientes do sexo masculino e a localização do tumor na base do crânio sugeriam um mau prognóstico. A literatura subsequente sugeriu ainda que a ressecção parcial, células primitivas, 20 fases mitóticas/10 vistas de alta potência, e a anisotropia nuclear eram patologicamente sugestivos de mau prognóstico.
Casos de transformação maligna de meningiomas benignos foram relatados na literatura anterior; Jääskeläinen et al. analisaram 70 meningiomas benignos recorrentes e descobriram que 10 deles eram malignos, e Palma et al. também relataram que 6 de 23 meningiomas atípicos recorrentes (26%) progrediram para meningioma mesenquimatoso. No grupo actual, houve também dois casos de transformação maligna adicional de meningioma atípico para meningioma mesenquimatoso, sugerindo o potencial para uma maior deterioração biológica do meningioma.