Análise morfobiomecânica da fusão atlanto-occipital A presença de deformidades ósseas na fusão atlanto-occipital é uma causa importante de alterações nas características biomecânicas da região da junção craniocervical, no entanto, não existem provas morfológicas geométricas detalhadas. Alguns autores utilizaram um modelo de fusão atlanto-occipital com ossos atlanto-occipitais fixos de cadáveres normais para estudar as alterações biomecânicas, mas este modelo ainda é demasiado diferente da realidade para reflectir quaisquer deformidades ósseas e articulares que não a perda da função articular atlanto-occipital. Neste grupo, foi utilizado um modelo in vivo para obter tomografias em espiral da junção craniocervical do paciente, e depois foram utilizadas técnicas de visualização 3D para medir os ângulos geométricos 3D das superfícies articulares. A linha de base para a medição foi um plano tomográfico reconstruído baseado num sistema de coordenadas tridimensionais com orientações axial, coronal e sagital mutuamente perpendiculares, com o plano axial paralelo ao plano FH, que foi identificado pela primeira vez por investigadores antropológicos e é considerado paralelo ao solo e utilizado como referência para observar o ângulo de inclinação da superfície articular subatlantoaxial para melhor reflectir as características mecânicas da articulação atlantoaxial portadora da cabeça do doente na posição vertical. A estrutura occipito-atlanto-pivotal é uma unidade funcional especial da coluna humana que desempenha a maior parte das funções motoras da cabeça, sendo a articulação atlanto-occipital principalmente responsável pela flexão e extensão da cabeça, e a articulação atlanto-axial principalmente responsável pela rotação da cabeça. Na forma anatómica normal da estrutura occipito-atlanto-axial, as vértebras atlanto-axiais são posicionadas entre os côndilos occipitais e as vértebras pivotantes, actuando como almofada para amortecer a carga sobre as articulações durante os complexos movimentos da cabeça e como cubo para as complexas funções motoras da junção craniocervical (vértebras cervicais superiores). Com a fusão atlanto-occipital, a perda da função amortecedora da coluna atlanto-axial resultará num aumento da tensão nas articulações e ligamentos da junção craniocervical. Assume-se, portanto, que a fadiga ocorre como resultado do aumento da carga sobre os ligamentos durante a fusão atlanto-occipital, acabando por levar a deslocamentos à medida que os ligamentos ficam esticados fora de alinhamento e incapazes de manter relações de alinhamento das articulações. Contudo, as nossas observações anatómicas confirmam que a fusão atlanto-occipital resulta frequentemente numa alteração angular da superfície articular da articulação atlanto-axial lateral, tal como a inclinação anterior e lateral, e que esta alteração da geometria provoca uma alteração das características estáticas e dinâmicas da coluna atlanto-axial, que pode ser uma causa mais directa de deformação ligamentar e deslocação da articulação. Os resultados mostram que a maioria dos pacientes com fusão atlanto-occipital mostra uma alteração na superfície articular subatlanto-atlanto-axial que é inclinada para a frente, com uma diferença correspondente no grau de inclinação anterior da superfície articular de cada lado, consistente com o grau e tipo de deslocação atlanto-axial. Esta alteração do ângulo das superfícies articulares resulta numa alteração do equilíbrio de forças na coluna cervical que suporta a cabeça. Como resultado, a força gravitacional da cabeça e a flexão e extensão da cabeça durante as actividades diárias fazem com que o crânio deslize para a frente e para baixo em relação à posição do pivô, e este deslocamento não é apenas anterior-posterior, mas também deslocado longitudinalmente, o que é conhecido como assentamento craniano. Em ambos os casos, houve uma fusão atlanto-occipital real, como demonstrado nas imagens sagital e coronal do CT neste artigo. Goel et al. relataram um caso semelhante, mas sem a fusão occipito-cervical, o que Goel pressupôs ser devido a uma malformação congénita que inclinava a articulação atlantoaxial, fazendo com que o atlas “escorregasse” sobre o pivô, resultando na subluxação atlantoaxial e na subluxação atlantoaxial. Isto resultou em luxação atlantoaxial e entalamento da base craniana. Temos visto doentes semelhantes com fusões atlanto-occipitais que experimentaram uma maior subsidência craniana ou subluxação anterior-posterior após dentatectomia e fixação interna com implantes e cabos occipitais-cervicais. Os resultados deste grupo apoiam a inferência de Goel. É questionável se as alterações morfológicas no osso e articulação, tais como alterações no ângulo de inclinação da superfície articular subatlantoaxial, são inteiramente devidas a anomalias congénitas de desenvolvimento. De acordo com a lei de Wolff, os ossos permanecem adaptados às forças mecânicas que actuam sobre eles durante o crescimento. Há provas de que as alterações das tensões nas superfícies articulares da espondilolistese podem levar a alterações na morfologia da articulação. É portanto razoável especular que a alteração da geometria da articulação da deformação da junção craniocervical pode ser devida, pelo menos em parte, a alterações na tensão-deformação na junção craniocervical após a fusão atlanto-occipital, levando a deformação durante o crescimento ósseo, agravando ainda mais as alterações de tensão por deformação das superfícies articulares e, por sua vez, a um ciclo vicioso. Com base numa revisão da literatura e na nossa revisão de casos, é difícil ver clinicamente os pacientes nos grupos infantis e infantis, sugerindo que factores que contribuem para a progressão, tais como deformidade e deslocação, podem piorar progressivamente com o crescimento e desenvolvimento, evidências que apoiam indirectamente a nossa hipótese. Embora ainda não saibamos a razão exacta da ausência de deformidade articular, pelo menos a probabilidade de subluxação atlantoaxial é significativamente reduzida na ausência de um ciclo vicioso de tensão-deformação. A fusão atlanto-occipital com deslocamento atlanto-axial que leva à compressão da medula oblonga ou junção medula oblonga é característica da patologia desta desordem, pelo que o seu tratamento envolve geralmente dois procedimentos, nomeadamente a descompressão ventral do dente ressecado e a fixação interna por fusão occipitocervical. Os resultados actuais sugerem que a fusão atlanto-occipital apresenta uma geometria anterior da superfície articular subatlanto-axial, levantando novas questões sobre a estabilidade biomecânica da abordagem de fixação apenas por cabo. No entanto, em pacientes com deformidades congénitas da junção craniocervical que incluem a fusão atlanto-occipital, a deformidade da coluna atlanto-axial leva a características anatómicas incertas e a variações mais complexas no curso da artéria vertebral, representando um maior desafio de segurança para a técnica do parafuso. Isto representa um desafio maior para a segurança da técnica do parafuso. No entanto, a técnica do parafuso tem sido utilizada com sucesso nas deformações da junção craniocervical congénita por vários autores e começámos a aplicação inicial da técnica do parafuso, com Goel et al. a efectuar o reposicionamento intra-operatório de um grupo de luxações atlanto-axiais fixas, expondo a articulação da massa lateral e depois inserindo um disco de titânio de malha personalizada seguido de fixação da barra de pregos C1-2, com resultados satisfatórios. Com base na geometria da superfície articular subatlanto-axial na fusão atlanto-occipital e na tendência de subsidência craniana nesses casos, é necessária uma fixação interna mais estável para alcançar um resultado biomecânico mais estável em pacientes com fusão atlanto-occipital. Em conclusão, é comum que os pacientes de fusão atlanto-occipital apresentem graus variáveis de inclinação anterior e assimetria nas articulações do bloco lateral portador de peso entre a coluna atlanto-axial, e é possível que as alterações biomecânicas nas articulações resultantes desta alteração da geometria sejam a causa directa do deslocamento atlanto-axial. A análise do ângulo de inclinação das superfícies articulares é importante para determinar a condição, a indicação para a cirurgia e a escolha do método de fixação interna.