- Técnicas de radioterapia tradicionais têm certos inconvenientes, uma vez que apenas podem determinar de forma aproximada a extensão geral do tumor e requerem múltiplas exposições, que podem causar danos irreversíveis aos tecidos normais que envolvem o tumor (especialmente os sensíveis à radiação);
- As novas técnicas de radioterapia incluem cinco tipos principais: radioterapia conformal “à medida” (radioterapia conformal 3D, radioterapia conformal de intensidade modulada), radioterapia estereotáxica de alta dose “tipo cirurgia”, tomoterapia espiral “multi-prongada”, e radioterapia “multidimensional”. “A mais recente adição à gama de sistemas de radioterapia é o sistema de tomoterapia em espiral, a radioterapia intra-operatória para “limpar a confusão” e a radioterapia por feixe de partículas para “jacto direccionado”.
“Radioterapia” (radioterapia), uma das “tríades” do tratamento abrangente do cancro do pulmão, utiliza a radiação de alta energia para destruir o ADN, o material genético das células tumorais, de modo a perder a sua capacidade de regeneração.
No entanto, as técnicas convencionais de radioterapia utilizam um ‘localisador analógico’ (nota: um aparelho especial de raios X que identifica e marca o local de irradiação para o paciente) para determinar a extensão da irradiação, que é de certa forma imperfeita e só pode determinar de forma aproximada a extensão geral do tumor. Além disso, a radioterapia convencional pode causar danos irreversíveis nos tecidos normais que envolvem o tumor devido à grande área a ser irradiada e à necessidade de exposições múltiplas. Se o tumor estiver rodeado por tecidos sensíveis à radiação e órgãos vitais (por exemplo, coração, esófago, etc.), os riscos da radioterapia convencional são ainda maiores.
Nos últimos anos, a radioterapia para o cancro do pulmão desenvolveu-se dramaticamente e pode ser mais “estável, precisa e precisa”. Aqui está uma breve panorâmica destas novas armas de radioterapia “altamente sofisticadas”.
I. Radioterapia em conformidade: precisamente adaptada ao tumor
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A radioterapia conforme, como o nome indica, é uma forma de radioterapia que se adapta à forma do tumor e inclui principalmente a radioterapia conforme tridimensional (3D-CRT) e a radioterapia conforme modulada por intensidade (IMRT)[1]:
>forte> Radioterapia em conformidade tridimensional (3D-CRT), utiliza tomografias computorizadas para obter uma estrutura tridimensional do tumor, a partir da qual o médico delineia as áreas a focar (
> forte> Radioterapia conformada modulada por intensidade ( IMRT), que evoluiu de 3D-CRT, satisfaz ambas as condições seguintes:
(1) o campo de irradiação é consistente com a forma da lesão (área alvo) na direcção da irradiação;
(2) a dose é igual em todo o lado dentro da área alvo e na superfície, e a dose pode ser ajustada conforme necessário em cada ponto de radiação (pontos dentro do campo).
Em resumo, o 3D-CRT permite áreas-alvo de radioterapia mais precisas e menos danos ao tecido normal circundante. Além disso, o IMRT pode ajustar com precisão a dose de radiação para que a superfície do tumor receba a mesma intensidade de radiação e a radiação seja mais uniforme e razoavelmente distribuída, dando uma ligeira vantagem em termos de eficácia do tratamento e a capacidade de proteger os tecidos circundantes.
Que doentes com cancro do pulmão são adequados para radioterapia isolada? Embora a utilização de 3D-CRT esteja a diminuir gradualmente em geral, continua a ser utilizada com maior frequência em radioterapia paliativa (radioterapia destinada não a curar o tumor mas a controlar a dor e a aliviar os sintomas) como a radioterapia do cérebro inteiro, ou metástases ósseas. Em contraste, a IMRT é menos prejudicial para os tecidos normais que rodeiam o tumor e é cada vez mais utilizada no cancro do pulmão, especialmente quando existem muitos órgãos importantes à volta do tumor ou quando é necessária a irradiação de doses locais de áreas específicas, a IMRT é preferida.
O Hospital do Cancro da Academia Chinesa de Ciências Médicas analisou dados de 652 pacientes com cancro do pulmão chinês e mostrou que a IMRT tinha uma maior taxa de controlo de tumores locais e uma maior sobrevida dos pacientes em comparação com a 3D-CRT, prolongando a esperança de vida em média de quase 4 meses.
II. Radioterapia ablativa estereoscópica de alta dose: uma “faca leve” afiada comparável à cirurgia
Radioterapia estereotáxica de alta dose (SBRT), que utiliza tecnologia estereotáxica, com a ajuda de dispositivos de fixação e cálculos informáticos, pode localizar espacialmente os tumores ao milímetro mais próximo. Depois, uma única irradiação de alta dose é utilizada para focar com precisão a lesão (área alvo) e matar o tumor, conseguindo potencialmente um efeito de tratamento semelhante ao da cirurgia, que pode ser entendida figurativamente como uma “faca de luz” afiada.
A investigação realizada por especialistas do MD Anderson Cancer Center demonstrou que a SBRT de alta dose pode proporcionar um controlo local do cancro do pulmão em fase inicial a taxas comparáveis às da cirurgia. Por esta razão, este regime de radioterapia de dose única e alta-fracção é também conhecido como radioterapia ablativa estereotáxica (SABR).
As vantagens da SABR de alta dose são:
(1) uma focalização mais precisa, menos danos ao tecido normal devido à radiação, e consequentemente menos efeitos secundários;
(2) doses de irradiação mais elevadas, que produzem um efeito mortal mais potente sobre os tumores, mesmo comparável à cirurgia;
(3) menos sessões de irradiação, resultando em menor tempo total de radioterapia e menos inconvenientes e dor para os pacientes.
Com a SABR sendo tão eficaz e evitando a dor da cirurgia, é adequada para todos os doentes com cancro do pulmão? Nem por isso. A opinião profissional actual é que a SABR só deve ser considerada nas seguintes circunstâncias:
(1) As condições mais apropriadas para SABR: cancro do pulmão em fase inicial que é isolado, sem metástases, e com menos de 5 cm de diâmetro (menos de 3 cm é melhor). Os pacientes que preenchem estes critérios e que são inoperáveis, ou que não querem ser operados, são recomendados para a SABR;
(2) Situações onde o SABR pode ser considerado: cancro do pulmão com certas lesões metastáticas, tais como metástases cerebrais, com menos de 3 metástases e menos de 3 cm de diâmetro, podem ser consideradas para o SABR das metástases para proporcionar alívio da dor, matar as células cancerosas e controlar o desenvolvimento das lesões.
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III. Sistema de tomoterapia espiral: lesões múltiplas, uma solução
O sistema de tomoterapia espiral (TOMO), vulgarmente conhecido como “faca Tomo”, é uma brilhante combinação de tecnologias que podem irradiar múltiplas lesões ao mesmo tempo, melhorando grandemente a eficiência do tratamento.
1. radioterapia durante a varredura:
TOMO radioterapia combina a digitalização em espiral do TAC com uma precisão de imagem de ±0,1 mm, permitindo a digitalização e radioterapia ao mesmo tempo, e a irradiação tomográfica de 360° focalizada dos tumores.
2. modulação de intensidade inteligente e conformabilidade:
TOMO radioterapia também apresenta o acelerador linear convencional IMRT, radioterapia guiada por imagem (IGRT), e radioterapia guiada por dose (DGRT).
É muito vantajoso para os cancros pulmonares que precisam de ser irradiados numa área muito longa, ou onde as lesões são amplamente distribuídas. Especificamente, para tumores com um longo alcance de irradiação, como o cérebro inteiro ou irradiação de toda a medula espinal, é possível irradiar da cabeça aos pés sem costuras, enquanto que com uma ampla distribuição das lesões, como lesões múltiplas em todo o corpo, é possível irradiar todas as lesões encontradas ao mesmo tempo, e assegurar que doses diferentes são dadas a áreas diferentes, com melhores resultados de tratamento e tempos mais curtos.
Em resumo, a TOMO como modalidade de radioterapia de intensidade modulada pode ser utilizada para uma vasta gama de tipos de cancro do pulmão e é ainda mais importante para lesões múltiplas, mas os médicos devem estar cientes de que o tratamento simultâneo de lesões múltiplas requer a monitorização da gama de irradiação de baixa dose no pulmão e da condição física do paciente.
IV. Radioterapia intra-operatória: consolidação dos efeitos e “limpeza dos danos restantes”
A radioterapia intra-operatória (IORT), como o nome sugere, é uma irradiação única de alta dose do crescimento do tumor original (cama tumoral), tecidos que podem ter sido invadidos pelo tumor, ou tecido tumoral que não pôde ser removido por cirurgia, a fim de “limpar a sujidade” após a remoção cirúrgica do tumor maligno.
As vantagens são:
(1) Em geral irradiação externa, a radiação deve passar através dos tecidos normais do corpo antes de poder alcançar a lesão. O médico pode ver a lesão “em linha recta”, localizá-la e reduzir o âmbito da irradiação.
(2) Fora da área de tratamento, a dose de radiação diminui rapidamente, maximizando assim a protecção do tecido normal circundante.
(3) Um ‘balcão único’ para cirurgia e radioterapia, poupando tempo entre a conclusão da cirurgia e a radioterapia, bem como tempo para replanear e administrar a radioterapia.
IORT está actualmente a ser utilizado no cancro da mama, mas ainda está na sua infância no cancro do pulmão. Existem relatórios na literatura profissional sobre a sua utilização principalmente no cancro do acinar do pulmão, com melhor segurança e eficácia operacional, mas é necessária mais investigação.
V. Radioterapia por feixe de partículas: explosões direccionadas com o mínimo de lesão
Para compreender a “potência” de diferentes tipos de radiação, é necessário compreender um conceito – transferência linear de energia (LET) – que se refere à eficiência da transferência de energia ao longo do caminho da radiação ionizante. Para a mesma dose absorvida, quanto maior for a LET, mais concentrada será a energia produzida e mais fortes serão os efeitos biológicos.
As partículas actualmente utilizadas em radioterapia para oncologia são: neutrões, prótons, partículas alfa, e iões pesados carregados tais como iões de carbono e de néon [“iões pesados” em círculos profissionais refere-se a núcleos atómicos com um número de massa superior a 4 (hélio)].
Protões e partículas alfa são partículas carregadas com uma LET baixa; os neutrões não são partículas carregadas mas têm uma biologia LET alta; e os iões pesados carregados como o carbono e os iões de néon têm uma biologia LET alta, e os iões de carbono são agora comummente utilizados na prática clínica.
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O que há de tão “fantástico” nos “iões pesados carregados”? Sabemos que os raios X, feixes de electrões e raios gama mais comummente utilizados em radioterapia têm uma desvantagem: deterioram-se à medida que entram no corpo. Antes de atingirem o tumor, matam tecido normal ao longo do caminho. Se a lesão for mais profunda, a energia atinge o tumor e os tecidos normais são expostos a doses mais elevadas ao longo do percurso. À medida que o feixe de ‘iões pesados’ passa pelo corpo, liberta gradualmente energia, com o efeito a aumentar em vez de diminuir, antes de atingir uma certa profundidade onde a energia é libertada e rapidamente atinge picos e depois diminui (abaixo). O pico Bragg é uma grande vantagem dos raios LET elevados. O feixe de protões é único na medida em que não é um raio LET elevado, mas tem um “Bragg peak” distinto.
Ao ajustar a profundidade ao efeito único do pico Bragg de protões e iões pesados, os cientistas clínicos conseguiram libertar a dose mais elevada (pico Bragg) exactamente na lesão tumoral com pouca irradiação adicional para o tecido normal que envolve o tumor, semelhante a uma “explosão direccionada”, que raramente dói desde que esteja bem posicionada. Isto é semelhante à “explosão direccionada” e, desde que bem posicionada, raramente fere os inocentes.
Neste momento, os centros médicos com instalações de radioterapia com prótons e iões pesados ainda se encontram principalmente na América do Norte e na Europa. Devido à natureza volumosa, cara e demorada dos aceleradores, a sua utilização clínica é ainda imatura e apenas algumas instituições os estão a utilizar actualmente.
Como se pode ver acima, a quimioterapia para o cancro do pulmão pode não parecer um avanço dramático, mas existem de facto muitas “novas armas” que tornam a nossa luta contra os tumores mais precisa e eficiente.
Co-autores: Dr Chen Zhiyong, Hospital Popular Provincial de Guangdong, Guangdong Lung Cancer Institute Dr Zhang Jiatao