”É difícil identificar onde começou o conceito de manguito rotador, já existe há pelo menos uma centena de anos.
O que causa lesões no manguito rotador?
A abrasão subacromial foi reconhecida como uma possível causa de lesões do manguito rotador e esta opinião tem sido apoiada por muitos dos principais peritos cirúrgicos.
Neer descreve três fases distintas da “síndrome do impacto”, a primeira das quais é observada em doentes com menos de 25 anos de idade com edema reversível e manchas hemorrágicas. Na segunda fase, o paciente tem entre 25 e 40 anos e apresenta fibrose e tendinite do manguito rotador, com dor recorrente com actividade. Na terceira fase, são vistos esporões ósseos e lágrimas tendinosas e o paciente tem mais de 40 anos de idade.
O manguito rotador é constituído por quatro músculos originários da omoplata e é geralmente aceite que os músculos do manguito rotador têm as três funções seguintes.
(1) Para rodar o úmero correspondente à omoplata.
(2) comprimir a cabeça umeral para o lábio articular
(3) para manter o equilíbrio muscular.
I. Incidência de lesões no punho do rotador
A incidência de lesões do manguito rotador varia entre 7% relatada por Yamannala et al. a 26,5% relatada por Wilson. A idade é importante na incidência de lesões, que é de apenas 6% nas pessoas com menos de 60 anos de idade e pode atingir 30% nas pessoas com mais de 60 anos.
A incidência de lágrimas parciais é duas vezes maior que a de lágrimas totais. 30% das lágrimas ocorrem com mais de 40 anos, 0,3% ocorrem no lado bursal, 3% no lado articular e 7% no lado através do tendão, sendo o lado bursal o mais sintomático. O estudo concluiu que “as lesões do manguito rotador ocorrem naturalmente com a idade e são na sua maioria assintomáticas”.
Isto foi confirmado por Sher et al. utilizando a ressonância magnética, que concluíram que.
(1) A ressonância magnética confirma a elevada incidência de rasgões do manguito rotador na população assintomática.
(2) a incidência de lágrimas aumentou significativamente com a idade, e
(3) estas lesões não estavam associadas a dor ou deficiência funcional.
II. apresentação clínica
Para resumir as manifestações clínicas dos vários tipos de lesões do manguito rotador, a maioria inclui
rigidez da articulação do ombro.
dificuldade em mover o ombro
fraqueza.
instabilidade articular
astringência da articulação.
Problemas clínicos associados com o manguito rotador
Há oito áreas principais de preocupação.
1. lesão assintomática do ombro – a própria articulação do ombro é assintomática, mas um rasgão completo do tendão do manguito rotador pode estar presente na imagem.
2. tensão capsular posterior – movimento limitado do ombro em todas as direcções, incluindo abdução e rotação interna. Ombro da volta anterior, extensão posterior, flexão anterior.
3, Desgaste subacromial (sem defeito óbvio do manguito rotador) – a rotação do úmero abaixo do acrômio pode ser palpada com torção óbvia do ombro, sem dor ou força fraca no exame isotónico da musculatura do manguito rotador.
4. lesão parcial do manguito rotador – dor ou fraqueza no exame da impedância de contracção isotónica dos músculos relacionados com o manguito rotador; frequentemente combinado com a tensão posterior da cápsula articular. As imagens sugerem um desbaste do tendão do manguito rotador, mas a lesão não passa por todo o comprimento do tendão.
5. ruptura total do manguito rotador – dor ou fraqueza no exame da impedância de contracção isotónica dos músculos associados ao manguito rotador; a ruptura completa de mais do que um tendão pode ser confirmada por ultra-sonografia, artroscopia, ressonância magnética e cirurgia incisional.
6. artropatia do manguito rotador – o exame da impedância de contracção isotónica dos músculos do manguito rotador revela fraqueza; o movimento intertrocantérico e intertrocantérico do manguito rotador desencadeia a pronação de torção.
7, Acromioplastia falhada – o paciente está insatisfeito com os resultados de uma acromioplastia artroscópica ou incisional anterior e procura uma maior exploração cirúrgica.
8, Failed rotator cuff repair – o paciente está insatisfeito com os resultados de uma reparação anterior artroscópica ou incisional do manguito rotador e procura uma maior exploração cirúrgica.
IV. Imagiologia
Radiografias
Para a avaliação das lesões do manguito rotador, as radiografias fornecem apenas uma assistência limitada. Em doentes mais jovens, as lesões do manguito rotador podem estar associadas a pequenos fragmentos ósseos que se rasgam da maior tuberosidade
Artrografia
Durante muitos anos, a artrografia de contraste tem sido o teste padrão para o diagnóstico de lesões do manguito rotador. O material de contraste é injectado na cavidade glenoumeral; pode penetrar no manguito rotador e para fora através do manguito rotador na bursa subacromial e na bursa subdeltóide.
O contraste intra-operatório (bursografia) é utilizado para avaliar a região subacromial e a superfície superior do manguito rotador; Fukuda comparou radiografias simples com filmes de bursografia em seis pacientes e os resultados intra-operatórios confirmaram a exactidão do bursografia em 67%. Embora este teste possa detectar lesões, a sua exactidão não pode ser determinada.
MRI
A ressonância magnética pode mostrar tendões e músculos. A ressonância magnética tem uma sensibilidade de 89% e uma especificidade de 100% para lágrimas não operadas do manguito rotador, e os casos perdidos são todos lágrimas parciais. A ressonância magnética é 91% exacta para lágrimas recorrentes que tenham sido reparadas cirurgicamente.
A ressonância magnética também pode mostrar tecido muscular. Atrofia e enchimento de gordura sugerem um mau prognóstico para a função do manguito rotador.
Ultra-som
Com ultra-sons, um examinador experiente pode determinar a espessura dos músculos em cada parte do manguito rotador em termos da sua integridade. Estudos relataram uma especificidade de 98% e uma sensibilidade de 91% de ultra-sons confirmados cirurgicamente. As falsas descobertas negativas são na sua maioria lágrimas de menos de 1cm.
As vantagens da ultra-sonografia são a segurança e a rapidez. Também permite comparações bilaterais fáceis (outros testes como a ressonância magnética, a artrografia e a artroscopia são difíceis de realizar por razões de custo, tempo e segurança). O ultra-som também pode fornecer imagens dinâmicas e em tempo real do ombro. E o custo do ultra-som é mais baixo.
V. Diagnóstico diferencial
Tradicionalmente, as lágrimas do manguito rotador devem ser diferenciadas da tendinite e bursite do manguito rotador; contudo, por vezes, os sintomas julgados como tendinite e bursite podem ser na realidade o resultado de uma lesão fibrosa aguda que não é clinicamente detectada.
Pacientes com ombro congelado presentes com movimento passivo limitado e radiografias normais simples. Alguns pacientes com lágrimas do manguito rotador apresentam uma limitação de movimento semelhante. Os pacientes com lágrimas laminares totais têm normalmente um intervalo de movimento passivo normal e apresentam uma força muscular reduzida e um intervalo de movimento activo limitado.
O estalo escapular, que produz dor e uma sensação de estrangulamento durante a supinação do ombro, seria semelhante ao estalo subacromial de um rasgão do manguito rotador. Este último pode ser eliciado durante a rotação na posição de flexão para a frente ou na posição de extensão posterior do ombro. Ombros saltando do canto médio superior da omoplata e com desconforto localizado são suscitados na fixação da articulação do ombro enquanto se move a omoplata.
A artrite glenoumeral também pode produzir dor, fraqueza, e sensações de bloqueio. A diferenciação das doenças do manguito rotador baseia-se na história, exame físico e raio-x.
Artrite acromioclavicular, de carácter semelhante à doença do manguito rotador. A dor no ombro é pior quando o membro superior é caminhado em direcção ao ombro oposto e a dor de pressão é confinada à articulação acromioclavicular. As injecções locais de lidocaína podem aliviar temporariamente a dor e as radiografias cefalométricas podem ajudar a confirmar o diagnóstico.
Neuropatia suprascapular e neuropatia cervical, semelhante à doença do manguito rotador. O nervo suprascapular é constituído por raízes nervosas C5 e C6 e inerva os dois importantes músculos DD supraspinatus e infraspinatus. As perturbações acima referidas podem, portanto, apresentar dores no ombro e diminuição da supinação e da força muscular de rapto.
Se for demonstrada fraqueza, um exame neurológico deve incluir os dermatomas C5 a T1. Os reflexos dos tendões bíceps e tríceps correspondem a C5-C6 e C7-C8 respectivamente, e o exame posterior deve incluir todas as direcções de movimento articular: abdução do ombro C5; adução do ombro C5C5 e C8; rotação externa do ombro C5; rotação interna C6C7 e C8; flexão do cotovelo C5C6; extensão do cotovelo C7C8; extensão do pulso e flexão C6C7; extensão do dedo e flexão C7C8; rapto e adução de dedos C7C8.
As condições associadas a serem diferenciadas incluem (1) espondilose cervical (segmento C5C6); (2) neuropatia do plexo braquial (nervo supra-escapular); (3) lesão por deformação (por exemplo, mecanismo de paralisia da esfera); (4) aprisionamento do nervo supra-escapular (fossa supra-escapular); (5) traumatismo resultando na ruptura do nervo; (6) compressão do ramo inferior do nervo supra-escapular; (7) lesão de origem médica.
VI. Tratamento
O tratamento do manguito rotador pode ser discutido em termos das oito áreas anteriormente mencionadas: lesão assintomática do manguito rotador, tensão capsular posterior, desgaste subacromial, acromioplastia falhada, lesão parcial do manguito rotador, lesão total do manguito rotador, reparação falhada do manguito rotador, e artropatia da ruptura do manguito rotador.
l. Lesão assintomática do manguito rotador
Nesta condição, o paciente não é conscientemente afectado, mas as imagens mostram um rompimento completo do manguito rotador. As lacerações totais têm alguma incidência na população em geral e podem ser assintomáticas mas podem levar a uma exacerbação do problema subjacente e o tratamento recomendado é a exposição cirúrgica e a reparação completa. No entanto, é bastante difícil conseguir que pacientes assintomáticos se submetam a cirurgia para evitar problemas futuros desconhecidos e deve ser explicado ao paciente para que ele compreenda o valor do tratamento cirúrgico.
l. Tensão posterior da cápsula articular
Neste caso, os sinais e sintomas apresentam-se como um “ombro ligeiramente congelado”, semelhante ao que costumava ser conhecido como “síndrome do impacto”. Esta é uma condição comum causada por ferimentos ligeiros do manguito rotador e é normalmente tratada de forma não cirúrgica. O método mais eficaz é o de o paciente realizar por si próprio exercícios suaves de extensão. O alongamento é realizado durante um minuto de cada vez até o paciente sentir uma sensação de puxão na parte de trás do ombro, mas não sente dor. O paciente exercita-se durante meia hora por dia. O progresso é geralmente rápido no primeiro mês, mas a resolução completa dos sintomas demora até 3 meses. Nos raros casos que não resolvem, recomenda-se a libertação artroscópica da cápsula.
l. Desgaste subacromial (sem defeito óbvio na manga do rotador)
Neste caso, a rotação do úmero abaixo do acrômio pode ser palpada com uma pronunciada torção do ombro, e não há dor ou fraqueza no exame isotónico da musculatura do manguito rotador. Um movimento do examinador pressionando o tendão em direcção ao arco do ombro rostral é frequentemente utilizado para o diagnóstico. A artroscopia confirma uma taxa positiva de 75% e 92% para o teste de palpação de Neer e o teste de impacto de Hawkins, respectivamente.
(i) Tratamento não cirúrgico do desgaste subacromial
Os pacientes que se queixam da pronação de torção subacromial podem normalmente ser aliviados por exercícios de extensão suave e exercícios plyométricos. Uma variedade de métodos de treino funcional para o manguito rotador são utilizados para pacientes em geral e atletas (incluindo atirar atletas). A acromioplastia do ombro deve ser realizada após o desaparecimento dos sintomas de rigidez do ombro e limitações funcionais durante pelo menos 9 meses.
A baixa taxa de sucesso dos atletas que foram submetidos a acromioplastia no regresso à competição demonstra a importância de um tratamento conservador para esta população profissional. Os mesmos princípios de tratamento aplicam-se aos trabalhadores cujos ombros se encontram frequentemente numa posição que agrava o desgaste subacromial.
As injecções subacromial de corticosteróides têm sido utilizadas para o alívio sintomático. Berry et al. compararam acupunctura, fisioterapia, injecções de esteróides e medicamentos anti-inflamatórios e não encontraram diferença entre estes tratamentos.
As injecções de esteróides no manguito rotador e no tendão do bíceps e em torno dele podem levar à atrofia dos tendões ou prejudicar a capacidade do tendão ferido de se reparar a si próprio.
Wotson analisou os resultados cirúrgicos de 89 pacientes com grandes rasgões do manguito rotador e verificou que todos os pacientes que não foram injectados com esteróides tinham tendões residuais muito fortes. Dos 62 pacientes que receberam entre uma e quatro injecções, 13 tinham tendões residuais fracos que eram difíceis de suturar. Dos 20 pacientes que receberam mais de 4 injecções, 17 tinham tecido tendinoso muito fraco e maus resultados cirúrgicos.
Assim, o diagnóstico de “tendinite” ou “bursite” e a utilização de injecções repetidas de esteróides resulta frequentemente na inevitável degeneração do tendão do manguito rotador e num resultado negativo do tratamento.
Os pacientes com desgaste subacromial podem muitas vezes ser tratados de forma não cirúrgica para alcançar movimento normal, força, coordenação e conforto.
Sarah Jackins concebeu um programa de tratamento abrangente, semelhante ao utilizado para o cotovelo de tenista e tendinite de Aquiles, que inclui (1) evitar lesões repetitivas, (2) restauração da flexibilidade normal, (3) restauração da força normal, (4) exercício aeróbico, e (5) melhoria do trabalho e das actividades desportivas. (5) melhorar a forma como trabalha e se exercita. Uma boa rotina de exercício deve ser simples e fácil de seguir, e o paciente pode realizá-la independentemente. (ii) Gestão subacromial suave
Rugosidade e irregularidades na superfície subacromial estão quase exclusivamente no lado humeral e não no lado rostral do ombro. O objectivo do procedimento é, portanto, restabelecer uma superfície lisa no úmero proximal, mantendo simultaneamente a integridade do arco rostro-capitelar e do deltóide.
Na experiência de Rockwood et al. bons resultados na reconstrução de uma superfície subacromial lisa dependem de (1) pacientes com mais de 40 anos de idade com boa amplitude de movimento articular, (2) sem tensão capsular posterior, (3) pronação de torção subacromial persistente, (Fig. 12-21) (4) sem sinais tendinosos presentes ou outras alterações patológicas na articulação do ombro, e (5) sintomas não relacionados com O dano profissional não estava relacionado. Os factores possíveis para um mau resultado cirúrgico são (1) idade do paciente inferior a 40 anos; (2) rigidez articular; (3) ausência de pronação subacromial da torção; (4) sinal tendinoso positivo ou outra patologia do ombro; (5) sintomas relacionados com as características ocupacionais do paciente; (6) instabilidade glenumeral concomitante; e (7) fraqueza do manguito rotador neuropático.
(iii) Gestão da acromioplastia falhada
Neste caso, o paciente não está satisfeito com os resultados da acromioplastia e necessita de tratamento cirúrgico adicional. Isto ocorre em todos os tipos de capsuloplastia, com uma incidência de 3% a 11%. Os pacientes ficam com fraqueza, dor e movimentos articulares limitados. É difícil regressar a um elevado nível de movimento e realizar tarefas anteriores.
As razões para não alcançar resultados satisfatórios incluem: (1) sintomas que não derivam de alterações patológicas no manguito rotador; (2) incapacidade de alcançar suavização subacromial; (3) falha de ressurfacing deltóide; (4) ressecção excessiva do acrômio; (5) complicações pós-operatórias como a formação de cicatrizes densas; (6) reabilitação pós-operatória inadequada; e (7) instabilidade glenoumeral. Muitos destes problemas resultam em que o paciente tenha mais sintomas do que antes da cirurgia.
Abordagem cirúrgica.
Os pacientes que foram submetidos a capsuloplastia com resultados pós-operatórios fracos devem ser avaliados em detalhe quanto à presença de rigidez articular, fraqueza, instabilidade, ou rugosidade da superfície articular.
O tratamento não cirúrgico de Jackins é preferível, mesmo que o paciente já tenha experimentado ‘fisioterapia’. Como a cirurgia já falhou uma vez, vale a pena ser conservador e observar o paciente durante um período de tempo mais longo.
Os pacientes com um sinal de tendões positivo devem ser considerados para a imagiologia do manguito rotador. A reabilitação vocacional é fundamental, mas se um tratamento não funcionar, é pouco provável que o próximo seja eficaz.
A indicação de reoperação é uma boa amplitude de movimento da articulação, com rugosidade e rigidez subacromial residual devido à cicatrização pós-operatória da interface da articulação glenumeral do movimento (Fig. 12-3). Em contraste com a acromioplastia inicial, a reoperação é indicada para rigidez intratável das articulações, uma vez que esta condição resulta principalmente de cicatrizes densas que se formaram entre o manguito rotador e o acrômio e é difícil de tratar de forma não operacional. O procedimento de revisão é essencialmente o mesmo que o já mencionado procedimento de alisamento subacromial.
(iv) Gestão de lesões parciais do manguito rotador
Neste caso, uma lesão parcial do manguito rotador é caracterizada por fraqueza ou dor no exame da impedância isotónica dos músculos do manguito rotador lesionados. Isto é normalmente acompanhado por uma tensão posterior da cápsula da articulação. As imagens mostram um desbaste ou defeito parcial do tendão em vez de uma ruptura total do tendão.
O tratamento artroscópico desta doença continua a ser difícil de definir, incluindo (1) as indicações para a cirurgia, (2) que parte da lesão causa a ocorrência dos sintomas, (3) porque é que a cirurgia não é eficaz em 15 a 50% dos pacientes, e (4) que parte da cirurgia (acromioplastia ou remoção do tendão rompido) é útil para o alívio sintomático. Uma das opiniões é que a eficácia deste tipo de tratamento pode dever-se ao facto de alterar a posição dos pontos de paragem do manguito rotador, distribuindo assim a carga que transportam de forma uniforme e evitando tensão excessiva no tendão local.
1. tratamento não cirúrgico
Os tratamentos não cirúrgicos são basicamente semelhantes aos tratamentos acima mencionados para o desgaste subacromial. Este grupo de terapias enfatiza a contra-extensão em todas as direcções de tensão para libertar aderências, incluindo rotação interna, retracção interna, supinação e por vezes rotação externa. Semelhante à reabilitação do cotovelo de tenista, os exercícios suaves de plyometria são realizados após a gama de movimento passivo e indolor da articulação ter normalizado. A ênfase durante a reabilitação é na doçura e conforto. O objectivo do tratamento é tornar a cicatriz gelatinosa formada pela lesão reparada tão macia como um tendão normal; caso contrário, o tecido cicatricial conduzirá a uma concentração de stress no tendão e a lesão voltará a repetir-se e a espalhar-se.
2.Surgical método
Antes da cirurgia, é importante determinar se a causa é rigidez ou contractura muscular resultando em dificuldade de movimento. Um juízo errado pode levar a um desvio na direcção do tratamento; por um lado, cortar as fibras intactas pode levar a um aumento da fraqueza, embora esta seja uma prática de rotina na cirurgia artroscópica e seja favorecida por alguns cirurgiões. Por outro lado, a excisão do defeito e a sua reparação podem exacerbar os sintomas de rigidez. Além disso, este tratamento da tensão no manguito rotador danificado pode resultar em que a área de lesão e reparação seja predominantemente carregada, pelo que é importante assegurar que a carga tendinosa seja distribuída uniformemente pelo tendão ao remover e reparar um manguito rotador parcialmente danificado, o que é conseguido equalizando a tensão através dos tendões e libertando a cápsula da articulação tensa.
(v) Gestão de lesões totais do manguito rotador
O sinal característico de uma ruptura total do manguito rotador é um teste de impedância isotónica positiva dos músculos do manguito rotador. Idade superior a 65 anos, dor à noite e fraqueza na supinação são mais sugestivos de um rompimento do manguito rotador. Existem três testes específicos para ajudar a diagnosticar um rompimento do manguito rotador: diminuição da força do supraspinato, diminuição da força de rotação externa, e sinais de impacto. Se o doente for positivo nos três testes, ou em dois deles e tiver mais de 60 anos de idade, a hipótese de um rompimento do manguito rotador é de 98%. A sensibilidade da palpação para uma lágrima total é de 95,7%, enquanto que a especificidade é de 96,8%. A sensibilidade e especificidade correspondentes da ressonância magnética foram de 90,9% e 89,5% respectivamente.
Um ou mais defeitos tendinosos podem ser confirmados por ultra-som, artrografia, ressonância magnética, artroscopia e cirurgia incisional. O diagnóstico da doença não é difícil, mas há uma série de factores que influenciam a escolha de um tratamento adequado. Alguns defeitos do manguito rotador não podem ser reparados, como descreve Mclaughlin, e são como “remendar uma esfregona podre”. Outras lágrimas do manguito rotador podem não ter sintomas clínicos, sugerindo que a presença de um defeito do manguito rotador não requer necessariamente tratamento.
1. tratamento não cirúrgico
O tratamento não cirúrgico inclui normalmente fisioterapia, anti-inflamatórios não esteróides, repouso, evitar actividades que agravam a lesão, e injecções hormonais.
As características fisiológicas de uma lesão do manguito rotador reparado não serão efectivamente restauradas. Um atraso de 12 semanas na reparação de uma ruptura do tendão do supraespinhoso não reverte a atrofia muscular no modelo do coelho. O tendão rompido reparado tinha mais depósitos de gordura do que a ruptura do tendão não reparado.
A eficácia clínica do tratamento não cirúrgico variou de 33% a 90%. A utilização de injecções de hormonas locais como método primário de tratamento não cirúrgico parece ser questionada por comparação com injecções de hialuronato de sódio e com anestesia local. A terapia hormonal é de certa forma eficaz no alívio da dor a curto prazo, mas não ajuda a promover a recuperação funcional da articulação.
2. tratamento cirúrgico
O objectivo da cirurgia do manguito rotador é de melhorar a função e o conforto do ombro. As indicações para cirurgia são.
(1) Rasgões agudos significativos do manguito rotador
(2) Lesão crónica do manguito rotador com sintomas clínicos significativos, onde o tratamento conservador sistemático falhou durante mais de 3 meses.
Nas lesões agudas do manguito rotador na articulação normal do ombro, a quantidade e qualidade dos tendões reparáveis são garantidas, pelo que a cirurgia deve ser realizada prontamente para evitar tecidos defeituosos, retraídos ou atrofiados.
Para lesões crónicas com mais de 6 meses, não há necessidade de apressar a reparação cirúrgica. O tratamento não cirúrgico pode ser tentado primeiro, incluindo a distracção rotineira do ombro e o treino de força. O tratamento não cirúrgico é indicado em pacientes com fraqueza crónica ou em pacientes que não são adequados para tratamento cirúrgico. Uma vez feito um diagnóstico, a reabilitação deve ser a primeira opção e o paciente deve ser avisado de que um tratamento atempado e eficaz pode levar à ruptura recorrente do tendão se sujeito a cargas elevadas.
(f) Gestão de rasgões do manguito rotador e artrose
A gestão das lágrimas do manguito rotador é “femoralizar” o úmero proximal e “acetabularizar” as tomadas do ligamento glenoida-restrocarpiano. O método mais eficaz e seguro de reconstruir esta “junta esférica e de encaixe” adequada é a substituição da cabeça umeral por uma prótese artificial. Os objectivos do procedimento são os seguintes.
1) Para assegurar um arco rostral suave do ombro. Para evitar a acromioplastia e a remoção do ligamento rostral do ombro, o que poderia desestabilizar a cabeça humeral sobrejacente.
2) remover o manguito rotador inútil e fragmentos de bursal.
3) Reconstruir a superfície articular danificada da cabeça umeral e formar uma nova articulação com o arco do ombro rostral. Envidar todos os esforços para preservar o músculo deltóide.
4) Manter uma tensão moderada na cápsula articular para permitir a rotação interna do membro superior raptado a 60°. Não é necessário reparar o manguito rotador e toma-se o cuidado de não utilizar uma prótese de cabeça umeral com duplo tampão ou sobredimensionada.
O movimento passivo da articulação é iniciado imediatamente após a cirurgia e o paciente é autorizado a movimentar activamente a articulação dentro de um intervalo confortável.
A prótese especializada da cabeça umeral do Depuy para a artropatia do manguito rotador (CuffTearArthropathyCTA) fornece uma superfície articular da cabeça umeral que se estende até à tuberosidade maior, permitindo a formação de uma nova articulação com a superfície articular glenoidal e subacromial. Este procedimento permite o movimento suave da articulação do ombro sem a necessidade de uma prótese glenoidal e evita causar rigidez articular.